Ревматическая болезнь сердца

Основные факты

• Ревматическая болезнь сердца — самое распространенное приобретенное сердечное заболевание среди лиц младше 25 лет.
• Согласно оценкам, ревматическая болезнь сердца имеется у 55 миллионов человек в мире и ежегодно уносит жизни 360 000 человек, чаще всего в странах с низким и средним уровнем дохода.
• Заболевание развивается в результате поражения клапанов сердца вследствие одного или нескольких эпизодов ревматической лихорадки — аутоиммунной воспалительной реакции на инфекцию глотки, вызванную стрептококками группы А (стрептококковый фарингит, стрептококковую ангину).
• Заболевание обычно возникает в детстве и может привести к смерти или пожизненной инвалидности.
• Ревматическую болезнь сердца можно предупреждать путем профилактики стрептококковых инфекций за счет искоренения бедности и улучшения уровня жизни и жилищных условий населения, а также путем оперативного назначения антибиотиков при возникновении стрептококковых инфекций.

Общая информация

Ревматическая болезнь сердца — серьезная, но предотвратимая угроза здоровью населения. Заболевание провоцируется фарингитом и/или инфекциями кожи, вызванными бактерией Streptococcus pyogenes (стрептококк группы А), которые, как и другие инфекции верхних дыхательных путей, могут легко передаваться от человека к человеку. Стрептококковые инфекции чаще всего возникают в детстве.

У некоторых людей стрептококковая инфекция может вызвать реакцию иммунной системы на ткани организма, в том числе воспалительное поражение и рубцевание ткани сердечных клапанов. Такая патология называется ревматической лихорадкой. Ревматическая болезнь сердца является результатом воспаления и образования рубцов на клапанах сердца вследствие ревматической лихорадки.

Факторы риска

Ревматическая лихорадка поражает в основном детей и подростков в странах с низким и средним уровнем дохода и маргинализированных группах населения, включая коренные народы, особенно в районах со значительной долей малоимущего населения и ограниченной доступностью медицинской помощи. Наибольший риск развития заболевания угрожает лицам, живущим в переполненных помещениях и жилье низкого качества.

В районах, в которых ревматическая лихорадка и ревматическая болезнь сердца имеют эндемический характер, последняя занимает первое место среди сердечно-сосудистых осложнений у беременных и является причиной высоких показателей заболеваемости и смертности матерей, перинатальных осложнений и летальных исходов. Беременным, страдающим ревматической болезнью сердца, угрожает риск неблагоприятных исходов заболевания, включая сердечные аритмии и сердечную недостаточность вследствие избыточной нагрузки на сердечные клапаны, создаваемой повышенным объемом крови. Многие женщины не подозревают о наличии у себя ревматической болезни сердца до наступления беременности.

Заболевание ликвидировано во многих регионах мира, но по-прежнему распространено в странах Африки к югу от Сахары, на Ближнем Востоке, в Центральной и Южной Азии, в южной части Тихоокеанского региона, а также среди иммигрантов и пожилых людей в странах с высоким уровнем дохода, особенно среди представителей коренных народов.

Признаки и симптомы

Симптомы ревматической лихорадки включают:

• повышение температуры тела;
• боль в суставах, особенно коленных, голеностопных, локтевых и запястных;
• мигрирующую боль, переходящую от одного сустава к другому;
• слабость;
• резкие беспорядочные мышечные сокращения (хорею);
• появление под кожей в районе суставов безболезненных узелков и/или появление розовых кольцевидных высыпаний со светлым центром (оба симптома встречаются редко);
• шумы сердца.

Симптомы поражения сердечных клапанов при ревматической болезни сердца могут включать:

• боль или дискомфорт в груди;
• одышку;
• отеки живота, рук и ног;
• слабость;
• учащенное или неритмичное сердцебиение.

Лечение

Ревматическая болезнь сердца неизлечима, и повреждения клапанов сердца имеют необратимый характер. Пациентам с тяжелой формой ревматической болезни сердца нередко требуется операция по замене или коррекции одного или нескольких сердечных клапанов. В зависимости от тяжести заболевания пациенту может быть также показано медикаментозное лечение для купирования симптомов сердечной недостаточности или нарушений сердечного ритма. Могут также потребоваться лекарственные препараты для разжижения крови, снижающие риск образования тромбов. В случае тяжелой формы заболевания больному может потребоваться операция для восстановления или замены сердечных клапанов. В странах с низким уровнем дохода хирургическое лечение зачастую не предоставляется либо обходится слишком дорого и в этом случае создает значительную финансовую нагрузку на семейный бюджет больных, если его стоимость не покрывается за счет государства.

Профилактика

Ревматическая болезнь сердца развивается в результате ревматической лихорадки, поэтому важным направлением профилактики является предупреждение ревматической лихорадки. Это достигается правильным подбором антибиотиков при стрептококковом фарингите.

При выявлении в анамнезе пациента перенесенной ревматической лихорадки важно предупредить возникновение новых стрептококковых инфекций, которые могут спровоцировать эпизод ревматической лихорадки и привести к дополнительному повреждению клапанов сердца. Для этого пациентам назначается долгосрочное лечение антибиотиками. Наиболее эффективным антибиотиком для предупреждения реинфекции является бензатина пенициллин G, вводимый внутримышечно с интервалом 3–4 недели на протяжении многих лет.

В эндемичных по ревматической болезни сердца странах основные стратегии профилактики, снижения заболеваемости и ликвидации данной патологии заключаются в:

• повышении уровня жизни населения;
• повышении доступности скрининга и надлежащей помощи для лиц с подозреваемой или подтвержденной стрептококковой инфекцией, ревматической лихорадкой и ревматической болезнью сердца, а также доступности медикаментозной терапии при осложнениях ревматической болезни сердца;
• обеспечении стабильных поставок антибиотиков гарантированного качества для первичной и вторичной профилактики заболевания; и
• планировании, разработке и реализации с учетом имеющихся возможностей и в рамках общей стратегии национальной системы здравоохранения программ по профилактике и лечению ревматической болезни сердца при условии ведения надлежащего мониторинга и эпиднадзора за заболеванием.

Трудности

Развитие ревматической болезни сердца можно предупреждать за счет эффективного лечения случаев стрептококкового фарингита, однако многие больные не обеспечиваются лечением на ранних стадиях патологического процесса. В некоторых случаях семьи не имеют достаточно времени или денежных средств для обращения в медицинское учреждение или не обращаются за помощью ввиду непонимания потенциальных рисков, обусловленных отсутствием терапии при стрептококковом фарингите. Кроме того, медицинские работники не всегда обладают знаниями, необходимыми для правильной диагностики и лечения стрептококкового фарингита. Неоказание помощи может в дальнейшем привести к развитию ревматической лихорадки.

На сегодняшний день значительная доля случаев ревматической болезни сердца не диагностируется вообще либо диагностируется на поздних стадиях, сопровождающихся тяжелым поражением сердечных тканей. Ревматическая болезнь сердца остается ведущей причиной сердечно-сосудистых осложнений у беременных. Во многих эндемичных по данному заболеванию странах жизненно необходимая хирургия клапанов сердца выполняется крайне редко или не выполняется вообще. Чтобы купировать развитие тяжелой ревматической болезни сердца, требуется долгосрочное лечение, которое может быть обеспечено только при наличии хорошо функционирующей системы здравоохранения. Кроме того, поскольку такая терапия носит длительный характер, пациенту может быть трудно или дорого регулярно посещать медицинское учреждение, а некоторые из таких пациентов отказываются от инъекций, так как они вызывают дискомфорт или чреваты побочными реакциями.

Для организации лечения стрептококкового фарингита и профилактики реинфекций требуются стабильные поставки бензатина пенициллина G. Вместе с тем на мировом рынке нередко возникает дефицит данного антибиотика. Высокая себестоимость и низкие закупочные цены вынудили некоторых производителей прекратить выпуск препарата несмотря на его растущую востребованность. Отсутствие запасов антибиотика в медицинских организациях приводит к перебоям в долгосрочном лечении пациентов.

Инвестиции в организацию стабильных поставок качественного бензатина пенициллина G позволят предупредить эпизоды нехватки препарата на мировом рынке и будут способствовать глобальным усилиям по повышению доступности качественных, безопасных, эффективных и недорогостоящих основных лекарственных средств и обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения.

Деятельность ВОЗ

В 2018 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию WHA71.14, в которой она поручила ВОЗ активизировать глобальные усилия по борьбе с ревматической болезнью сердца и ревматической лихорадкой. В 2024 г. во исполнение данной резолюции Организация опубликовала Руководящие принципы профилактики и диагностики ревматической лихорадки и ревматической болезни сердца (на английском языке). Помимо этого, региональные бюро ВОЗ во взаимодействии с государствами-членами разработали планы по реализации мероприятий в области профилактики ревматической болезни сердца и оказания помощи больным в рамках Комплекса основных мер ВОЗ по борьбе с неинфекционными заболеваниями (PEN) (на английском языке), а также стратегии PEN-PLUS (на английском языке), разработанной для Африканского региона ВОЗ.

Обеспечение стабильных поставок качественного бензатина пенициллина входит также в число ключевых приоритетов Тринадцатой общей программы работы ВОЗ, а именно стратегического приоритета по обеспечению всеобщего охвата услугами здравоохранения и доступа к лекарственным средствам, вакцинам и другой медицинской продукции. Кроме того, задачи по удовлетворению мирового спроса на качественный, безопасный и эффективный бензатина пенициллин и обеспечению его бесперебойной поставки в медицинские учреждения решаются в рамках Дорожной карты ВОЗ по обеспечению доступа к лекарственным средствам, вакцинам и другим изделиям медицинского назначения (на английском языке) и деятельности Технической рабочей группы ВОЗ по обеспечению бензатина пенициллином.