Rapport sur la santé dans le monde

Résumé

Pourquoi le personnel est important

Cette première décennie du XXIe siècle voit d’immenses progrès dans le bien-être humain coexister avec un extrême dénuement. En ce qui concerne la situation sanitaire dans le monde, nous pouvons constater les effets bénéfiques des nouveaux médicaments et des nouvelles technologies. Pourtant il n’y a jamais eu autant de régressions. Dans certains des pays les plus pauvres, l’espérance de vie s’est effondrée, tombant à moins de la moitié de celle des pays les plus riches – par suite des ravages que fait le VIH/SIDA dans certaines zones de l’Afrique subsaharienne et dans plus d’une douzaine d’Etats en déshérence. Ces revers s’accompagnent, dans les pays riches comme dans les pays pauvres, d’une montée des inquiétudes devant la menace d’infections nouvelles telles que le SRAS et la grippe aviaire et de pathologies comportementales « occultes » telles que les troubles mentaux et la violence domestique.

La communauté mondiale possède suffisamment de ressources pour faire face à la plupart de ces problèmes sanitaires ; mais le fait est qu’aujourd’hui de nombreux systèmes nationaux de santé sont affaiblis, peu réactifs, inéquitables – voire dangereux. Ce dont on a besoin maintenant, c’est de volonté politique pour mettre en oeuvre des plans nationaux accompagnés d’une coopération internationale pour adapter les ressources, exploiter les connaissances et mettre en place de solides systèmes de santé pour traiter et prévenir les maladies et promouvoir la santé des populations. Si l’on veut faire sauter les blocages qui s’opposent à la réalisation des objectifs nationaux et mondiaux en matière de santé, il est essentiel de constituer un corps d’agents de santé compétents, motivés et bénéficiant des soutiens nécessaires. Les soins de santé constituent une activité de services exigeant un personnel nombreux. Les prestateurs de soins personnifient les valeurs fondamentales du système – ils s’occupent des malades et les soignent, assurent la prévention des maladies et réduisent les risques –, ils sont l’intermédiaire humain qui relie la connaissance à l’action sanitaire.

Oeuvrant au coeur du système, le personnel est l’élément moteur de tout progrès en matière de santé. Il est largement prouvé que le nombre et la valeur du personnel influent de manière positive sur la couverture vaccinale, l’extension des soins de santé primaires ainsi que sur la survie juvéno‑infantile et maternelle (voir Figure 1). On a montré qu’il y avait une corrélation entre l’issue favorable des affections cardio‑vasculaires et la compétence des médecins, ainsi que leur densité. Inversement, la malnutrition juvéno‑infantile s’est aggravée à la suite des compressions de personnel opérées au cours de la réforme du secteur sanitaire. Ce sont les agents de santé qui sont le plus à même d’apporter des améliorations novatrices dans la qualité des soins, car ils sont les mieux placés pour voir où sont les possibilités d’innovation. Dans un système de santé, les membres du personnel jouent en quelque sorte le rôle de veilleurs et de navigateurs et, selon qu’ils s’en acquittent bien ou mal, les ressources – médicaments, vaccins et fournitures diverses – sont utilisées efficacement ou gaspillées.

La situation du personnel de santé dans le monde

Chacun de nous apporte d’une manière ou d’une autre sa pierre à l’édifice sanitaire – la mère qui s’occupe de son enfant, le fils qui accompagne ses parents à l’hôpital, ou encore le guérisseur qui s’appuie sur un savoir ancestral pour donner des soins ou apporter une consolation. Le présent rapport voit dans le personnel de santé « l’ensemble des personnes exerçant des activités dont l’objet essentiel est d’améliorer la santé ». On retrouve bien la définition que l’OMS donne d’un système de santé comme étant l’ensemble des personnes et activités dont le but essentiel est d’améliorer la santé – y compris les différents aidants de la famille, le couple patient-soignant, le personnel à temps partiel (en particulier les femmes), les bénévoles et les agents communautaires.

En s’appuyant sur de nouvelles analyses des recensements nationaux, des enquêtes de main-d’oeuvre et diverses sources statistiques, l’OMS estime qu’il y a dans le monde 59,2 millions d’agents de santé salariés à temps plein (voir Tableau 1). Ce personnel comprend les agents qui travaillent dans des organismes sanitaires dont le rôle essentiel est d’améliorer la santé (par exemple des programmes sanitaires gérés par les pouvoirs publics ou des organisations non gouvernementales), ainsi que d’autres agents employés par des organismes situés hors du secteur de la santé (par exemple les infirmières qui travaillent dans une entreprise industrielle ou un dispensaire scolaire). Les prestateurs de services constituent environ les deux tiers du personnel sanitaire mondial, le tiers restant étant composé du personnel administratif et d’appui.

Les agents de santé n’agissent pas simplement en tant qu’individus, mais font partie intégrante d’équipes sanitaires actives dont chaque membre possède diverses compétences et assume différentes fonctions. On peut constater dans chaque pays la diversité considérable de ces équipes sur le plan des compétences. Le rapport des infirmières aux médecins va de près de 8:1 dans la Région africaine à 1,5:1 dans celle du Pacifique occidental. Si l’on examine le cas des pays, il y a environ quatre infirmières par médecin au Canada et aux Etats-Unis d’Amérique alors qu’au Chili, au Pérou, en El Salvador et au Mexique, on compte moins d’une infirmière par médecin. La palette des compétences de base présente des déséquilibres caractéristiques, comme le montre par exemple la pénurie aiguë de spécialistes en santé publique et d’administrateurs sanitaires dans de nombreux pays. D’une façon générale, plus de 70 % des médecins sont des hommes, et plus de 70 % des infirmières, des femmes – encore un déséquilibre marqué entre les sexes. Près de deux tiers des agents de santé travaillent dans le secteur public contre un tiers dans le secteur privé.

Les forces agissantes : passées et futures

Partout dans le monde, les agents de santé connaissent stress et insécurité face à l’ensemble complexe de forces auxquelles ils sont confrontés – certaines anciennes, d’autres nouvelles (voir Figure 2). Les transitions démographiques et épidémiologiques font évoluer les menaces qui pèsent sur la santé des populations et auxquelles le personnel sanitaire doit faire face. Les politiques financières, les avancées technologiques et les attentes des consommateurs peuvent infléchir considérablement les sollicitations qui s’exercent sur le personnel des systèmes de santé. De leur côté, les agents sont à la recherche des ouvertures et de la sécurité d’emploi que peut leur offrir un marché du travail dynamique, s’inscrivant dans la logique d’une économie politique mondialisée.

La propagation de l’épidémie de VIH/SIDA pèse d’un poids considérable en termes de charge de travail, de risques et de menaces pour la santé. Dans bien des pays, les réformes opérées dans le secteur de la santé au titre de l’ajustement structurel ont fait plafonner l’emploi dans le secteur public et limité les investissements dans la formation du personnel sanitaire, ce qui a eu pour effet de tarir l’offre en jeunes diplômés. L’expansion du marché du travail a provoqué une concentration accrue des professions de santé en milieu urbain et accéléré les migrations internationales des pays les plus pauvres vers les pays les plus riches. La situation de crise qui en résulte au niveau du personnel dans un grand nombre des pays les plus pauvres se caractérise par de graves sous‑effectifs, une gamme de compétences inappropriée et des lacunes dans la couverture des prestations.

L’OMS a déterminé le seuil de densité des agents de santé en dessous duquel il est très improbable que l’on puisse atteindre une couverture importante pour les interventions essentielles, notamment celles qui sont nécessaires à la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement dans le domaine de la santé (OMD) (voir Figure 3). D’après ces estimations, il y a actuellement 57 pays qui connaissent une pénurie aiguë de main-d’oeuvre correspondant à un déficit au niveau mondial de 2,4 millions de médecins, infirmières et sages‑femmes. C’est en Afrique subsaharienne que la pénurie relative est la plus marquée, mais le déficit numérique est très important en Asie du Sud‑Est en raison de l’importance de la population. Paradoxalement, un pays peut souvent présenter un déficit alors que de nombreux agents de santé sont sans emploi. L’existence paradoxale de tels déficits en présence de talents insuffisamment utilisés s’explique par la pauvreté, les imperfections du marché du travail dans le secteur privé, le manque de fonds publics, les pesanteurs administratives et les ingérences politiques.

Les problèmes actuels sont aggravés par les déséquilibres qui existent dans la gamme des compétences et la répartition du personnel. Dans bien des pays, on dénombre des professionnels peu nombreux mais coûteux dont les compétences ne sont guères adaptées aux besoins sanitaires locaux. Dans le domaine de la santé publique et aussi pour l’élaboration et la gestion des politiques sanitaires, on manque souvent cruellement de personnel qualifié. Pour beaucoup d’agents, le milieu de travail est décourageant – salaires de misère, soutien insuffisant de la part de l’encadrement, défaut de reconnaissance sociale et faibles perspectives de carrière. Presque tous les pays souffrent d’une mauvaise répartition du personnel caractérisée par une concentration dans les villes et un déficit dans les campagnes, mais c’est sans doute lorsqu’on les replace dans une perspective régionale que ces déséquilibres sont les plus inquiétants. Dans la Région des Amériques, où la charge de morbidité est égale à 10 % de la charge mondiale totale, le personnel sanitaire représente 37 % du total mondial avec des dépenses qui dépassent 50 % des fonds alloués à la santé dans le monde, alors que la Région africaine où la charge de morbidité atteint 24 % de la charge globale ne possède que 3 % du personnel sanitaire mondial avec des dépenses de santé qui représentent moins de 1 % du total mondial. L’exode des professionnels de santé qualifiés alors qu’une grande partie des besoins sanitaires reste insatisfaite met l’Afrique à l’épicentre de la crise mondiale qui frappe le personnel sanitaire.

Cette crise risque encore de s’aggraver au cours des prochaines années. La demande de prestateurs de services va s’accroître sensiblement dans tous les pays – riches ou pauvres. Les pays riches vont être confrontés à un avenir associant faible fécondité et présence d’importantes populations de personnes âgées, ce qui va réorienter les besoins vers la prise en charge des maladies chroniques et dégénératives avec une forte demande de soins. Les avancées technologiques et l’accroissement des revenus nécessiteront des personnels plus spécialisés malgré une augmentation de la demande en soins de base du fait que les familles seront moins à même ou moins désireuses de s’occuper de leurs parents âgés. Sans un effort massif de formation du personnel dans les pays riches, le déficit croissant en personnel va exercer une attraction encore plus forte sur les agents de santé issus des régions pauvres.

Dans les pays pauvres, de vastes cohortes de jeunes (1 milliard d’adolescents) vont venir s’ajouter à une population de plus en plus vieillissante, les deux groupes étant en voie d’urbanisation rapide. Nombre de ces pays n’en ont pas encore fini avec leurs programmes de lutte contre les maladies infectieuses que déjà les affections chroniques sont en émergence rapide, le tableau étant encore aggravé par l’ampleur de l’épidémie de VIH/SIDA. Comme il existe des vaccins et des médicaments capables de contrer ces menaces, les impératifs moraux et pratiques d’une réponse efficace sont considérables. Il y a de plus en plus de décalage entre ce qu’il est possible de faire et ce qui est effectivement fait sur le terrain. Parvenir à renverser la tendance dépendra, dans une large mesure, du développement des ressources humaines nécessaires au bon fonctionnement des systèmes de santé.

La manière dont le personnel de santé doit être mobilisé pour faire face à un certain nombre de problèmes sanitaires illustre bien les défis, passés ou futurs, qui restent à relever.

  • Les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) consistent, entre autres, à combattre les grandes maladies liées à la pauvreté qui ravagent les populations défavorisées, en faisant porter l’effort sur les soins de santé maternels et juvéno‑infantiles ainsi que sur la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme. Les pays qui connaissent les plus grandes difficultés à atteindre les OMD, et qui, pour nombre d’entre eux, sont situés en Afrique subsaharienne, souffrent d’une pénurie absolue de personnel sanitaire. Les principaux problèmes qui se posent sont liés à l’alignement des programmes de lutte contre les maladies prioritaires sur la fourniture de soins de santé primaires, au déploiement équitable des agents de santé en vue d’assurer un accès universel au traitement contre le VIH/SIDA, au passage à la vitesse supérieure en ce qui concerne la délégation de certaines tâches aux agents communautaires et à l’élaboration de stratégies de santé publique pour la prévention des maladies.
  • Les maladies chroniques, c’est-à-dire les affections cardio-vasculaires et métaboliques, les cancers, les traumatismes, les troubles neurologiques et psychologiques, constituent une importante charge de morbidité, tant pour les populations riches que pour les populations pauvres. Sous l’influence des nouveaux modèles en matière de soins, la tendance est de passer des soins aigus tertiaires en milieu hospitalier à un système de soins centré sur le malade, privilégiant les soins à domicile dans le cadre d’une équipe soignante, ce qui nécessite des compétences nouvelles, une collaboration interdisciplinaire et la continuité des soins – comme le montrent les approches novatrices développées en Europe et en Amérique du Nord. Par ailleurs, la réduction des risques dépend des mesures qui sont prises pour protéger l’environnement et faire évoluer certains éléments du mode de vie tels que l’alimentation, le tabagisme et l’exercice physique par une modification des comportements.
  • Les crises sanitaires provoquées par les épidémies, les catastrophes naturelles et les conflits armés éclatent de manière soudaine et souvent imprévisible, mais se répètent inéluctablement. Faire face à ces problèmes nécessite une planification coordonnée reposant sur une information sûre, la mobilisation rapide des agents sanitaires, un système de commandement et de conduite des opérations et une collaboration intersectorielle avec les organisations non gouvernementales, les forces armées, les unités de maintien de la paix et les médias. Un personnel doté de moyens spécialisés est nécessaire pour assurer la surveillance des épidémies et la reconstruction des sociétés déchirées par les conflits ethniques. En fin de compte, la qualité de la réponse dépend de l’état de préparation du personnel en fonction des moyens disponibles localement et du soutien que la communauté internationale peut apporter en temps voulu.

Ces exemples montrent la richesse et la diversité considérables du personnel nécessaire pour faire face aux problèmes sanitaires. Les tâches et les fonctions dont il doit s’acquitter sont incroyablement exigeantes et chacune d’entre elles doit s’intégrer dans un système national de santé cohérent. Tous ces problèmes appellent des efforts qui vont au-delà du secteur de la santé. Pour être efficaces, il faut donc que les stratégies mises en place appellent tous les acteurs et les organismes concernés à travailler de concert.

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"Nous devons collaborer pour que chacun, dans tous les villages, partout dans le monde, puisse compter sur un agent de santé motivé, qualifié et bien soutenu." LEE Jong-wook Forum de haut niveau, Paris, novembre 2005