Capítulo 7: Sistemas de salud
La crisis mundial de personal sanitario
El problema más delicado que afrontan los sistemas de atención sanitaria es la escasez de personal para hacerlos funcionar. Aunque especialmente grave en los países en desarrollo, sobre todo en el África subsahariana, esta crisis afecta a todos los países. Limita gravemente la respuesta a la emergencia de tratamiento para el SIDA y el desarrollo de sistemas de salud orientados por la atención primaria, tanto más cuanto que el SIDA reduce la fuerza de trabajo disponible. La firme resolución de Botswana de proporcionar tratamiento antirretroviral gratuito a todos los ciudadanos que reúnan las condiciones se ve frustrada no por falta de fondos, sino por la grave escasez de personal de salud (12).
Por desgracia, tanto los gobiernos nacionales como los organismos internacionales siguen considerando que las cuestiones referentes al personal son relativamente poco importantes. Urge reforzar rápida y sustancialmente la fuerza de trabajo para sacar provecho de los fondos y los productos farmacéuticos de que ya disponemos.
La crisis de personal sanitario debe afrontarse en un entorno económico y político muy distinto del de hace 25 años. Los modelos tradicionales donde el Estado es el que directamente recluta, forma, contrata y despliega a los profesionales sanitarios ya no refleja la realidad de la mayoría de los países en desarrollo. La mayoría de los países han atravesado una fase de descentralización y reformas de la administración pública y del sector sanitario. Se ha producido una gran ampliación de las funciones de atención sanitaria de las organizaciones no gubernamentales y los proveedores privados. Además, todos los países forman ya parte del mercado mundial de profesionales de la salud, y los efectos del desequilibrio entre oferta y demanda no pueden sino acentuarse conforme aumente el comercio de servicios de salud (13). En consecuencia, es necesario desarrollar y evaluar nuevos modelos para reforzar al personal sanitario (14).
Dimensiones, composición y distribución del personal sanitario
El número de trabajadores sanitarios de un país es un indicador clave de su capacidad para extender masivamente las intervenciones. Donde más gravedad reviste esta crisis es en el África subsahariana, región donde la escasez de personal es reconocida como una seria dificultad para lograr los objetivos nacionales de salud y los ODM (15). En el Chad y en la República Unida de Tanzanía, por ejemplo, el personal actual es a todas luces insuficiente para extender el alcance de las intervenciones prioritarias (16). Los países que afrontan esas graves escaseces de personal necesitan ampliar urgentemente el número de trabajadores sanitarios capaces de asumir tareas clave, en particular el suministro de servicios a nivel comunitario en las zonas subatendidas.
El número de trabajadores sanitarios de un país no es el único determinante del acceso a la atención primaria. La figura 7.1 muestra que el número de nacimientos atendidos por parteras cualificadas está sólo parcialmente relacionado con el número de profesionales sanitarios del país.1 Guinea, Indonesia y el Paraguay disponen de cifras parecidas de personal de salud, pero presentan amplias diferencias en cuanto a cobertura. Ello se debe a varios factores, incluidos el perfil de aptitudes de los trabajadores sanitarios, su distribución geográfica y funcional y su productividad. Estos datos demuestran no obstante la necesidad de aumentar la eficacia del personal existente.
Figura 7.1
La discriminación por razón de sexo en las profesiones sanitarias tiene numerosas y serias implicaciones para la eficacia a largo plazo del sistema de atención de salud, y especialmente para el suministro de servicios a las poblaciones pobres y desfavorecidas. Un problema en concreto es la subrepresentación de las mujeres entre quienes gestionan y dirigen los servicios, pese a que la mayoría de los trabajadores sanitarios son mujeres. Por ejemplo, en Sudáfrica, los hombres representan sólo el 29% del personal en el conjunto de la Administración, pero ocupan el 65% de todos los puestos de gestión superiores (17). Sin una adecuada representación en los puestos de gestión y dirección, las necesidades de las mujeres como empleadas en el sistema de salud seguirán relegadas a un segundo plano. En términos más generales, las políticas y la planificación relacionadas con la fuerza de trabajo deben tener en cuenta aspectos relacionados con el género y el ciclo de vida, no sólo en aras de la equidad, sino también para posibilitar un desarrollo eficiente y eficaz de un sistema de atención sanitaria que responda a las necesidades particulares de las mujeres y satisfaga dichas necesidades.
Formación del personal
Para superar los urgentes retos planteados sentando al mismo tiempo unas bases más sólidas para los sistemas sanitarios, es necesario que los planificadores de la salud reflexionen sobre la composición del personal sanitario desde el punto de vista del nivel de formación y de las distintas especialidades. En los países desarrollados, los ensayos realizados con nuevas categorías de personal sanitario son una respuesta a las preocupaciones referentes a la contención de costos y la calidad de la atención. En los países en desarrollo esos ensayos constituyen una respuesta directa a una oferta limitada.
A fin de alcanzar los objetivos asociados a los sistemas de atención sanitaria orientados por la atención primaria, se necesitan nuevas alternativas de educación y formación en el servicio del personal sanitario, que aseguren que la fuerza de trabajo se ajuste más estrechamente a las necesidades de los países. La formación de estudiantes de países en desarrollo en instituciones de gran prestigio de los países desarrollados sólo es útil cuando no existe una alternativa local o regional. Aunque a nivel mundial hay aproximadamente dos veces más escuelas de enfermería que escuelas de medicina, en la Región de África hay 38 escuelas de enfermería y 64 de medicina. Ello indica que se está formando a demasiados trabajadores sanitarios muy costosos en lugares donde probablemente hay más necesidad de nuevos tipos de dispensadores de atención con una formación más centrada en la atención primaria. Es necesario fortalecer también al personal de salud pública, aplicando a la formación nacional o regional un nuevo enfoque que haga hincapié en el manejo de los problemas de salud a nivel de distrito (18).
La fuerza de trabajo que constituyen los médicos se ve complementada a menudo mediante la formación de enfermeras de atención directa, «médicos ayudantes» y profesionales de nivel medio. Estas categorías están integradas por profesionales sanitarios que pueden asumir muchas de las responsabilidades antes reservadas a quienes tenían el título de médico (véase el recuadro 7.4). Por ejemplo, muchos estudios llevados a cabo en países desarrollados muestran que las enfermeras de atención directa pueden reducir el costo de la asistencia sin perjuicio alguno, cuando no mejorando de hecho los resultados sanitarios (21,22). En las Islas del Pacífico, muchos practicantes de nivel medio, con títulos como medex (extensionistas médicos), ayudantes sanitarios u oficiales de salud, contribuyen en gran medida a atender las necesidades curativas y preventivas, sobre todo en las zonas remotas o rurales (23) En otros países, agentes de salud comunitarios son adiestrados para realizar actividades muy concretas y de alta prioridad, lo que permite atender a poblaciones que se hallan fuera del alcance de los servicios oficiales de atención sanitaria.
Recuadro 7.4 Capacitación de funcionarios médicos adjuntos: los técnicos de Mozambique
En 1984 se inició un programa de tres años destinado a formar funcionarios médicos adjuntos (técnicos de cirurgia) para que practicaran intervenciones quirúrgicas bastante complejas en zonas remotas donde no se disponía de consultores (19). En el marco del programa se capacita a trabajadores de salud de nivel intermedio para que adquieran las aptitudes necesarias en tres esferas prioritarias amplias, a saber: complicaciones asociadas al embarazo, complicaciones asociadas a traumatismos y afecciones inflamatorias de emergencia. Después de dos años de clases magistrales y sesiones de trabajos prácticos en el Hospital Central de Maputo, se hace una pasantía de un año en un hospital provincial bajo la supervisión directa de un cirujano.
Entre 1984 y 1999 se capacitó a 46 funcionarios médicos adjuntos, y la evaluación de su influencia en la calidad de la atención es prometedora. Por ejemplo, una comparación de 1000 cesáreas consecutivas realizadas por técnicos de cirurgia con el mismo número de cesáreas realizadas por obstetras o ginecólogos mostró que no había diferencias entre los resultados de unos y otros en ese tipo de partos y en las intervenciones quirúrgicas asociadas (20). Muchos países han comenzado ya o están considerando la posibilidad de iniciar programas semejantes, alentados por la costoeficacia que se les atribuye. Deben seguir evaluándose las repercusiones potenciales de este tipo de trabajadores de salud tanto en la calidad como en la eficiencia de la atención.
En el pasado ha sido difícil sostener las estrategias de atención primaria basadas en agentes de salud comunitarios o en otro tipo de dispensadores de atención de salud (24), pero hay datos que sugieren que esas estrategias pueden ser eficaces si se asegura una capacitación adecuada (25,26). Para lograr formar con éxito nuevos tipos de trabajadores sanitarios, es necesario valorar la peculiaridad de su contribución, en lugar de tratarlos como dispensadores de atención de segunda clase. Eso significa ofrecerles perspectivas de promoción profesional, posibilidades de rotación a y desde las zonas rurales y subatendidas, unas buenas condiciones de trabajo, oportunidades de trabajar en equipo con otros profesionales, y un sueldo suficiente. Cabe considerar que esos nuevos trabajadores representan no sólo una respuesta pragmática a la actual situación de escasez, sino también una cohorte cuyas aptitudes se podrán actualizar continuamente mediante formación en el servicio, de manera que a largo plazo se podría incorporar a categorías profesionales de más alta cualificación. Cada vez es mayor la evidencia de que los miembros de la comunidad pueden realizar muy diversas tareas de atención de salud, incluido el tratamiento de enfermedades más complejas (10,25,28).
Emigración del personal sanitario
Los planificadores de políticas de todos los países están preocupados por la «fuga de cerebros» registrada entre el personal sanitario, tanto en los países como entre ellos, pero las investigaciones al respecto son aún incipientes (29). Los movimientos de profesionales de la salud reproducen fielmente las pautas de emigración de los profesionales en general. Aunque los médicos y enfermeras constituyen sólo una pequeña proporción de los emigrantes profesionales, su pérdida debilita a los sistemas de salud.
Los desplazamientos internos de trabajadores hacia las zonas urbanas es un fenómeno corriente en todos los países. Dentro de una misma región se dan también movimientos de los países más pobres a los más ricos, por ejemplo de Zambia a Sudáfrica, o de la República Unida de Tanzanía a Botswana. La «fuga de cerebros» más polémica es la emigración internacional de profesionales de los países pobres a los países ricos (30). Si bien lo que más acapara la atención es la fuga de médicos, lo que puede colapsar fácilmente el sistema de salud es la fuga de enfermeras y de otros profesionales sanitarios. En los países desarrollados hay una alta demanda de enfermeras, como consecuencia sobre todo del envejecimiento de la población. Se han dado algunos pasos para promover prácticas éticas de contratación internacional, pero aún no se han evaluado sus resultados (31)
La movilidad de los trabajadores está creando nuevos desequilibrios coincidiendo con el principio de la llegada de nuevos recursos financieros a algunos países en desarrollo. Esto obliga a planificar mejor el personal en los países desarrollados, prestar atención al tema de la remuneración y otras formas de recompensa en los países en desarrollo, y mejorar la gestión del personal en todos los países.
Pagar más y pagar de distinta forma
El incremento de los sueldos puede dar lugar a un aumento del número de profesionales sanitarios y de su productividad, y operar así como una medida eficaz en los países donde dichos trabajadores cobran menos que otras profesiones comparables. En cambio, en los países donde los sueldos pagados en el sector de la salud son mayores que los pagados en otras profesiones comparables, ese tipo de iniciativas tendrán menos éxito. Los sueldos constituyen el componente más importante del gasto sanitario, de ahí la necesidad de evaluar detenidamente cualquier aumento para determinar su impacto tanto en la disponibilidad y productividad de los trabajadores sanitarios como en el conjunto de los presupuestos. La intervención de los sindicatos del sector público en la negociación de aumentos salariales con los gobiernos añade complejidad a este asunto.
Además de los aumentos de sueldo, también es posible mejorar la productividad ofreciendo prestaciones no económicas como la vivienda, la electricidad y el teléfono, la formación en el servicio con supervisión profesional y las oportunidades de rotación y promoción. En el Senegal rural, el hecho de dotar a las enfermeras de motocicletas permitió no sólo aumentar la cobertura de inmunización sino también mejorar su acceso a la ayuda técnica y reducir su aislamiento (32)
Los incentivos, financieros y no financieros, pueden también reducir los desequilibrios geográficos en la distribución de los trabajadores sanitarios. Por ejemplo, en Indonesia, una gratificación de hasta el 100% del sueldo normal consiguió atraer a licenciados en medicina de Yakarta hacia las islas de la periferia (33). Se ha propuesto asimismo contratar y formar a personas de las zonas remotas, comprometidas en alguna medida con su región de origen.
Por último, las organizaciones no gubernamentales interesadas en la salud y los proveedores privados tienen una importante y cada vez mayor presencia en la mayoría de los países. Los gobiernos pueden estudiar la posibilidad de formar alianzas en las que el sector público proporcione ayuda financiera y las organizaciones no gubernamentales gestionen y suministren los servicios directos. Con frecuencia es posible conseguir trabajadores sanitarios privados en los lugares que resultan de difícil acceso para el sector público. En esas circunstancias, el establecimiento de programas formales, ya sea para contratar a proveedores privados o para reembolsar los servicios que faciliten, puede ser la respuesta más pragmática. A mediados de los años noventa el Gobierno de Guatemala se vio obligado a ampliar los servicios de atención sanitaria prestados a poblaciones subatendidas como parte de los acuerdos de paz negociados en esa ocasión, contratando así a más de 100 organizaciones no gubernamentales para que prestaran servicios básicos de atención de salud a unos tres millones de ciudadanos del país, predominantemente poblaciones indígenas y rurales, que hasta entonces no habían tenido acceso a esos servicios (34). Recientemente Camboya ha ensayado con éxito la posibilidad de contratar a organizaciones no gubernamentales y proveedores privados para suministrar servicios básicos a grupos subatendidos (35).
Mejorar la calidad: trabajadores y sistemas
Todos los sistemas de salud necesitan crear un entorno que favorezca un aprendizaje de equipo eficaz para mejorar la calidad. Aunque la calidad de la asistencia depende en parte de las características individuales de los trabajadores sanitarios, los niveles de desempeño están determinados en mucha mayor medida por la organización del sistema de atención sanitaria en el que trabajan. Muchas organizaciones de atención sanitaria están sustituyendo la práctica de responsabilizar de cualquier deficiencia a trabajadores sanitarios concretos por una cultura de aprendizaje en equipo y mejora compartida de la calidad.
Reconocer que la calidad de la atención sanitaria está determinada ante todo por el sistema constituye el primer paso para introducir mejoras en los procesos y los resultados de la asistencia. Para mejorar la calidad a nivel del sistema es necesario disponer de una definición clara de atención óptima y de un marco para cambiar el sistema. Entre los componentes esenciales de una atención óptima cabe citar los instrumentos de apoyo a las decisiones para los trabajadores sanitarios, con directrices de tratamiento formuladas por escrito y algoritmos diagnósticos y terapéuticos, y los suministros, equipo médico, medios de laboratorio y medicamentos necesarios. Se requieren también sistemas de información médica (computarizados o impresos), directrices para las visitas planificadas y el seguimiento activo, y apoyo sistemático a los pacientes para el automanejo de sus afecciones y la derivación hacia los recursos comunitarios. La evidencia disponible lleva a pensar que los sistemas de salud que cuentan con una atención primaria robusta e integrada se asocian a mejores resultados, probablemente porque posibilitan una atención más amplia, longitudinal y coordinada (36)
Se necesita también un método que permita a los trabajadores sanitarios efectuar mejoras (37). Los equipos de atención sanitaria deben ser capaces de concebir y ensayar cambios en su entorno local, para poder así introducir mejoras de forma sistemática en los procesos de atención sanitaria. Uno de esos métodos es el modelo para el mejoramiento (38), mediante el que los equipos de atención sanitaria pueden ensayar y evaluar rápidamente las mejoras potenciales de su trabajo. La colaboración en forma de grupos de equipos facilita la comunicación y propaga las innovaciones a otros grupos más amplios (39,40)
Responder a la crisis de personal
Tomar medidas para resolver la crisis de personal no resulta fácil y obliga a prestar atención a todas las facetas de las necesidades del personal, desde la formación hasta su estado de ánimo, y desde los determinantes locales a los globales. La OMS ha desempeñado un importante papel de sensibilización en el fomento y mantenimiento de una toma de conciencia sobre la amplitud de esta crisis.
Algunas de las medidas se pueden tomar de forma inmediata, mientras que otras exigen más tiempo y planificación (véase el recuadro 7.5). En las circunstancias más apremiantes, por ejemplo en lo que respecta a la extensión masiva del tratamiento para el VIH/SIDA, los países pueden movilizar recursos comunitarios, voluntarios y curanderos tradicionales para colaborar en la expansión del acceso a la atención primaria (véase el recuadro 3.2 del capítulo 3). La productividad de los trabajadores sanitarios puede aumentarse mejorando las actividades de supervisión, apoyo y mantenimiento del ánimo. A corto plazo, los gobiernos pueden iniciar programas que movilicen recursos no gubernamentales y del sector privado subcontratando la prestación de servicios, actualizando las aptitudes del personal y asegurando que éste disponga de los medicamentos y los suministros médicos que necesite para hacer su trabajo.
Recuadro 7.5 Constitución de una fuerza de trabajo capacitada para el mañana
El proceso de establecer una fuerza de trabajo motivada con las aptitudes pertinentes puede comenzar de inmediato con los presupuestos y el personal existentes. Estas actividades también requieren inversiones continuas de tiempo y liderazgo y la participación de los trabajadores de salud y las comunidades en la planificación y la administración del propio futuro.
Entre las medidas inmediatas que se deben adoptar figuran las siguientes: movilización de las comunidades y los trabajadores de la comunidad; promoción de la participación de los curanderos tradicionales y reclutamiento de voluntarios; aumento de la productividad de los trabajadores de salud actuales mediante una mejor supervisión y un mayor apoyo; evaluación de la calidad de la práctica y consulta de las reacciones a esta última.
La reorientación del personal de gestión para que desempeñe nuevas funciones requiere tiempo y planificación. El proceso comprende lo siguiente:
- preparación y aplicación de programas de capacitación en el trabajo para mejorar aptitudes;
- contratación de servicios del sector privado y de organizaciones no gubernamentales;
- introducción de nuevas posibilidades de contratos flexibles de trabajo a tiempo parcial; mejora de las condiciones de trabajo y de la distribución de medicamentos y otros suministros médicos esenciales;
- fortalecimiento de la colaboración entre los trabajadores de salud, curanderos tradicionales, voluntarios y miembros de la comunidad.
La preparación para introducir cambios en las instituciones, las políticas y la legislación requiere estudios y análisis que deben comenzar de inmediato. Sin embargo, el diseño, la aprobación y la realización de los cambios llevan tiempo y tendrán repercusiones a mediano plazo. Algunas medidas de esta índole son las siguientes:
- establecimiento de conjuntos de incentivos económicos y no económicos para mejorar la captación y la retención de personal;
- elaboración de un plan para mejorar la capacidad de formación y las prácticas de gestión;
- coordinación de las contribuciones de donantes para el desarrollo de la fuerza de trabajo; elaboración y aplicación de directrices sobre seguridad, protocolos clínicos y políticas contra la discriminación para mejorar las condiciones de trabajo;
- establecimiento de un amplio círculo de asociaciones con la sociedad civil.
Los problemas urgentes requieren una acción urgente. Sin embargo, los gobiernos no deben perder de vista las necesidades a largo plazo del sistema de salud. Mientras abordan las actividades más urgentes, pueden sentar las bases de políticas eficaces sobre la fuerza de trabajo mediante lo siguiente:
- análisis del mercado de trabajo, de los salarios relativos y de las tendencias de los suministros para diseñar políticas apropiadas de reclutamiento, retención y remuneración;
- planes de desarrollo a largo plazo para conseguir combinaciones apropiadas de aptitudes y una distribución geográfica satisfactoria de los profesionales de la asistencia sanitaria;
- expansión de las oportunidades de capacitación de personal de gestión y mejoramiento de las prácticas de gestión;
- desarrollo de estrategias para fortalecer la relación entre los proveedores públicos y privados y la financiación.
A medio plazo, los gobiernos pueden introducir cambios que requieran más planificación, reorientación del personal administrativo y cambios en la presupuestación tales como políticas de retribución, incentivos no económicos y una ampliación de la capacidad de formación. Se pueden adoptar nuevas directrices y políticas, y se puede intensificar la colaboración con las comunidades y los gobiernos locales. Es posible extraer importantes lecciones de la experiencia de los países, tanto de las muy exitosas como de las menos afortunadas (14). Los planificadores de políticas pueden sugerir que cualquier nuevo proyecto o política incluya una evaluación formal del impacto en los recursos humanos durante su preparación; y también se puede invitar a organismos internacionales y a donantes a sumarse a ese proceso (41).
Por último, los gobiernos no deben perder de vista las condiciones necesarias para motivar y sostener una buena prestación de servicios de salud. Para ello es necesario considerar seriamente la naturaleza dinámica del mercado de trabajo, y reconocer los límites y expectativas a largo plazo de los trabajadores sanitarios. Ello significa también delimitar más claramente las funciones esperadas de los proveedores públicos y privados en un futuro sistema de cobertura universal. La OMS está colaborando activamente con los países para formular soluciones a corto y largo plazo. En el recuadro 7.6 se da un ejemplo de la Región de las Américas.
Recuadro 7.6 El Observatorio de Recursos Humanos en las reformas del sector de la salud
El Observatorio es una iniciativa de cooperación promovida por la Organización Panamericana de la Salud/Oficina Regional de la OMS para las Américas. Sus objetivos son producir y compartir conocimientos entre los países de la Región en apoyo de las decisiones de política en materia de recursos humanos, y mejorar el desarrollo de la fuerza de trabajo en el sector de los servicios de salud.
La iniciativa propicia la creación de grupos interinstitucionales nacionales (por ejemplo, entre ministerios de salud, universidades y asociaciones de profesionales) encargados de recopilar información sobre la reserva de recursos humanos para la salud y analizar los desequilibrios y las tendencias, priorizar las cuestiones por abordar en el marco de un programa, y asesorar sobre la formulación de políticas a largo y a mediano plazo. Diecinueve países participan en la iniciativa, con diferentes intereses y prioridades según las circunstancias nacionales. Los esfuerzos de formación de redes están encaminadas a posibilitar que las experiencias de los países sean aplicables en otros contextos mediante la construcción de bases de datos y la difusión de las enseñanzas extraídas. Las principales lecciones aprendidas hasta la fecha son las siguientes:
- El Observatorio contribuye a mejorar la función de rectoría de los ministerios de salud en la esfera de los recursos humanos.
- Los grupos interinstitucionales del Observatorio pueden ayudar a mantener el programa de recursos humanos durante los periodos de transición entre una administración y otra.
- Es necesario integrar a los principales interesados directos, a saber: las universidades, los ministerios de salud y las asociaciones de profesionales, aunque haya conflictos sustanciales entre ellos.
- Es preciso acumular evidencia a partir de fuentes estadísticas más fidedignas y estables (por ejemplo la Organización Internacional del Trabajo y encuestas domiciliarias).
- Deben encontrarse nuevos enfoques a fin de que la información sirva para orientar las políticas (por ejemplo para mejorar la distribución geográfica y corregir desequilibrios entre los sistemas público y privado).
Se puede encontrar información general sobre la red, sus reuniones y enlaces útiles en: http://observatorio_rh.tripod.com/.