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Chapitre 3 Une discipline en pleine mutation Principes généraux en matière de soins Composantes des soins Exemples d'efficacité

Composantes des soins

La prise en charge des troubles mentaux et du comportement ­ plus encore peut-être que celle des autres pathologies ­ nécessite un équilibre entre trois composantes fondamentales : le traitement médicamenteux (ou la pharmacothérapie), la psychothérapie et la réadaptation psychosociale.

Une prise en charge rationnelle des troubles mentaux et du comportement suppose un habile dosage de chacune de ces composantes. Leurs proportions varient en fonction non seulement du diagnostic principal, mais aussi de la présence éventuelle d'une comorbidité physique ou mentale, de l'âge du patient et du stade de la maladie. En d'autres termes, le traitement doit être adapté aux besoins individuels, lesquels changent à mesure que la maladie évolue et que les conditions de vie du patient se transforment (voir la Figure 3.1).

Figure 3.1 Besoins des personnes atteintes de troubles mentaux

Il y a équilibre lorsque les interventions sont conformes aux principes directeurs ci-après :

• chaque intervention a une indication particulière suivant le diagnostic, c'est-à-dire qu'elle doit être utilisée dans des conditions cliniques déterminées;
• chaque intervention doit être correctement dosée, c'est-à-dire proportionnelle à la gravité de l'affection;
• chaque intervention doit avoir une durée déterminée, c'est-à-dire être poursuivie aussi longtemps que la nature et la gravité de l'affection l'exigent, et ensuite, être interrompue dès que possible;
• chaque intervention doit être périodiquement contrôlée en vue de déterminer l'observance du traitement, les résultats escomptés et les effets indésirables, et le destinataire de l'intervention doit toujours jouer un rôle actif dans ce suivi.

Pour une prise en charge efficace des troubles mentaux et du comportement, il faut accorder une attention particulière à l'observance du traitement. Les troubles mentaux sont chez certains des affections chroniques et leur traitement dure souvent pendant toute la vie de l'adulte. L'observance d'un traitement au long cours est plus difficile à obtenir que celle d'un traitement de courte durée. Le problème est rendu encore plus complexe par l'existence avérée d'une relation entre des troubles mentaux et du comportement et une mauvaise observance des traitements prescrits.

Des recherches considérables ont été faites au sujet des facteurs qui pourraient améliorer l'observance. Parmi ceux-ci figurent :

• une relation de confiance entre médecin et patient;
• le temps et l'énergie consacrés à enseigner au patient les objectifs de la thérapie et les conséquences d'une bonne ou d'une mauvaise observance;
• un plan de traitement négocié;
• la mobilisation des membres de la famille et d'amis pour appuyer le plan thérapeutique et son observance;
• la simplification du traitement;
• l'atténuation des conséquences indésirables du traitement.

Au fil des ans, un consensus s'est établi chez les cliniciens au sujet de l'efficacité de certaines interventions pour la prise en charge des troubles mentaux; ces interventions sont décrites ci-après. En ce qui concerne leur rapport coût/efficacité, les informations dont on dispose sont malheureusement limitées. Les principales raisons en sont : premièrement, le caractère chronique de la plupart des troubles mentaux qui nécessite un suivi à très long terme pour que l'information soit significative; deuxièmement, les différences présentées par les critères cliniques et méthodologiques sur lesquels reposent les rares études concernant le rapport coût/efficacité de ces interventions; et troisièmement, le fait que la plupart des études disponibles comparent des méthodes techniquement avancées pour la prise en charge de chaque trouble, méthodes qui sont rarement applicables dans les pays en développement. Par conséquent, les interventions décrites ci-après ont été choisies pour leur efficacité, en dépit du fait que de nombreuses personnes n'y ont pas accès, plutôt que pour leur rentabilité. On y a toutefois joint des informations à jour sur leur rentabilité, lorsque celles-ci étaient disponibles.

Pharmacothérapie

La découverte, dans la deuxième moitié du XXe siècle, de médicaments utiles pour le traitement des troubles mentaux et leur perfectionnement a été largement considérée comme une révolution dans l'histoire de la psychiatrie.

Il existe fondamentalement trois classes de médicaments psychotropes dirigés contre des symptômes spécifiques : les neuroleptiques pour les symptômes psychotiques; les antidépresseurs pour le traitement de la dépression; les antiépileptiques contre l'épilepsie et les anxiolytiques ou tranquillisants contre l'anxiété. Différents types de médicament sont utilisés pour le traitement des problèmes liés aux drogues et à l'alcool. Il convient de noter que tous ces médicaments traitent des symptômes de maladies et non les maladies elles-mêmes, pas plus que leurs causes ; dès lors, ils visent non à guérir, mais plutôt à atténuer ou maîtriser les symptômes ou à prévenir les récidives.

En raison de l'efficacité de la plupart de ces médicaments, déjà manifeste avant la généralisation des essais cliniques contrôlés, la plupart des études économiques faites récemment mettent l'accent non pas sur le rapport coût/efficacité d'une pharmacothérapie active comparée à un placebo ou à une complète absence de soins, mais sur le rapport coût/efficacité relatif des nouvelles classes de médicaments par rapport à leurs prédécesseurs ; ceci vaut en particulier pour les nouveaux antidépresseurs et antipsychotiques comparés respectivement aux antidépresseurs tricycliques et aux neuroleptiques classiques.

La synthèse des observations disponibles montre que les nouveaux médicaments psychotropes ont moins d'effets secondaires indésirables mais ne sont guère plus efficaces et coûtent généralement plus cher. Toutefois, ils compensent ce surcoût considérable en évitant davantage de recourir à d'autres soins et traitements. Les médicaments de la nouvelle classe d'antidépresseurs, par exemple, pourraient donc constituer une option plus attrayante et plus abordable dans les pays à bas revenu lorsque leur brevet vient à expiration, ou lorsqu'ils sont déjà disponibles à un coût similaire à celui des médicaments de la génération précédente.

La Liste OMS de médicaments essentiels comprend le minimum de médicaments nécessaires à une prise en charge satisfaisante des troubles mentaux et neurologiques importants en santé publique. Toutefois, d'autres approches doivent être adoptées afin que les patients des pays pauvres ou en développement ne soient pas privés des avantages des nouveaux acquis de la pharmacologie pour des raisons purement économiques. Il faut s'employer à mettre à la disposition de tous les meilleurs médicaments pour une indication donnée. La liste de médicaments essentiels doit par conséquent être utilisée avec souplesse.

Psychothérapie

La psychothérapie concerne les interventions planifiées et structurées qui visent à modifier le comportement, l'humeur et les modes de réaction à différents stimuli par des moyens psychologiques verbaux et non verbaux. La psychothérapie n'englobe pas l'utilisation de substances biochimiques ou de moyens biologiques.

Plusieurs techniques et démarches ­ fondées sur des théories différentes ­ se sont révélées efficaces pour le traitement de certains troubles mentaux et du comportement. On peut citer à cet égard la thérapie comportementale, la thérapie cognitive, l'entretien en face à face, les techniques de relaxation et la thérapie de soutien (techniques de conseil) (OMS, 1993b).

La thérapie comportementale est l'application de principes psychologiques scientifiquement établis pour résoudre des problèmes cliniques (Cottraux, 1993). Elle est basée sur les principes de l'apprentissage.

Les interventions cognitivo-comportementales visent à faire adopter de nouveaux modes de pensée et d'action tandis que la psychothérapie en face à face découle d'un modèle conceptuel différent centré sur quatre problèmes courants : les confusions de rôles, les changements de rôles, les deuils non résolus et les déficits de culturation.

La relaxation vise à ramener l'état d'excitation et, partant, l'anxiété à des niveaux acceptables par une série de techniques de relaxation musculaire tirées de disciplines qui vont du yoga et de la méditation transcendantale au training autogène et à la relaxation profonde. Elle peut être un complément important d'autres formes de traitement ; aisément acceptée par les patients, elle se prête à un auto-apprentissage (OMS, 1988).

La thérapie de soutien, probablement la forme la plus simple de psychothérapie, est basée sur la relation médecin-patient. Parmi les autres composantes importantes de cette technique figurent les encouragements, les explications, l'abréaction, le conseil, les suggestions et l'enseignement. Certains voient dans ce mode de traitement le fondement même de bons soins cliniques et proposent d'en faire un élément essentiel des programmes de formation pour tous les personnels de santé chargés de tâches cliniques.

Divers types de psychothérapie ­ notamment les thérapies cognitivo-comportementales et l'entretien en face-à-face ­ sont efficaces pour le traitement des phobies, de la dépendance à l'égard des drogues et de l'alcool et de symptômes psychotiques comme les délires et hallucinations. Ils apprennent aux patients déprimés à mieux faire face et réduisent la détresse engendrée par les symptômes.

On a fait récemment des observations encourageantes au sujet du rapport coût/efficacité de psychothérapies utilisées en association avec la pharmacothérapie ou en solution de remplacement pour soigner des psychoses et toute une série de troubles de l'humeur et de réactions au stress. Les recherches font constamment apparaître que les interventions psychologiques améliorent la satisfaction et l'observance du traitement, ce qui contribue dans une large mesure à réduire les taux de récidive, d'hospitalisation et de chômage. Le surcoût des traitements psychologiques est compensé par le fait qu'il est alors moins nécessaire de recourir à d'autres services de santé (Schulberg et al., 1998 ; Rosenbaum & Hylan, 1999).

Réadaptation psychosociale

La réadaptation psychosociale est un processus permettant aux personnes présentant une déficience, une incapacité ou un handicap dus à un trouble mental d'atteindre un degré optimal d'autonomie au sein de la communauté. Elle consiste à la fois à améliorer les compétences individuelles et à modifier l'environnement (OMS, 1995). La réadaptation psychosociale n'est pas une simple technique mais un processus complet.

Les stratégies de réadaptation psychosociale varient selon les besoins des consommateurs, le cadre de la réadaptation (hôpital ou communauté) et les conditions culturelles et socio-économiques du pays. Le logement, la réadaptation professionnelle et l'emploi ainsi que les réseaux de soutien social sont autant d'aspects d'une stratégie de réadaptation psychosociale qui a pour principaux objectifs d'augmenter la capacité d'action des consommateurs en luttant contre les discriminations et les préjugés, d'améliorer les compétences sociales individuelles et de créer un système de soutien social durable. La réadaptation psychosociale doit être considérée comme l'une des composantes de soins de santé mentale complets à base communautaire. A Shanghaï (Chine) par exemple, les modèles de réadaptation psychosociale font appel aux soins primaires, au soutien familial, à des services psychiatriques d'appoint, à des superviseurs communautaires et à la réinsertion en entreprise.

La réadaptation psychosociale donne à de nombreux individus la possibilité d'acquérir ou de recouvrer les compétences pratiques nécessaires à la vie en communauté et à la sociabilisation et leur apprend à faire face à leurs incapacités. Elle aide les patients à développer leurs compétences sociales et à se livrer à des occupations et des activités de loisirs valorisantes leur donnant le sentiment de participer à la vie communautaire. Elle enseigne en outre des notions de base concernant, par exemple, le régime alimentaire, l'hygiène individuelle, la préparation des aliments, les achats, les comptes d'un ménage, la tenue d'un intérieur et l'usage des transports publics.

Réinsertion professionnelle et emploi

Des coopératives de travail ont été organisées par des malades psychiatriques, des agents de santé et des travailleurs sociaux et, parfois, par des personnes frappées d'incapacités autres que psychiatriques dans des pays tels que l'Allemagne, l'Argentine, le Brésil, la Chine, la Côte d'Ivoire, l'Espagne, l'Italie et les Pays-Bas. Ces activités professionnelles visent non pas à créer un environnement artificiellement protégé, mais à donner à des malades psychiatriques une formation leur permettant de se livrer à des activités économiquement productives. L'Encadré 3.6 en donne quelques exemples.

Encadré 3.6 Création d'emplois dans la communauté

En mettant en valeur les ressources inexploitées de la communauté, on crée un nouveau modèle qui a de profondes répercussions en santé publique. Ce modèle appelé « entreprise sociale » est désormais très élaboré dans certains pays méditerranéens (de Leonardis et al., 1994). La coopération entre secteurs public et privé au sein d'une entreprise sociale est une formule prometteuse du point de vue de la santé publique. Elle compense la pénurie de ressources et remplace la réadaptation psychosociale classique en faisant participer plus activement les personnes atteintes de troubles à un processus de travail en commun bénéfique pour leur santé et générateur de ressources.

Logement

Le logement, qui constitue un droit fondamental, est bien souvent le principal obstacle à la désinstitutionnalisation et à la réforme psychiatrique. Chacun doit vivre dans un logement décent, de sorte que la nécessité de lits psychiatriques pour les malades mentaux ne saurait être contestée.

Certains troubles mentaux obligent à utiliser des lits dans deux cas : premièrement, au cours de la phase aiguë et, deuxièmement, pendant la convalescence ou, pour certains malades, au cours d'une évolution chronique et irréversible. L'expérience de nombreux pays d'Amérique, d'Asie et d'Europe montre que, dans le premier cas, un lit situé dans un hôpital général est le moyen le plus approprié, tandis que, dans le second, des formes d'hébergement communautaire ont remplacé avantageusement l'ancien asile. Dans certaines circonstances, il sera toujours nécessaire de prévoir de brefs séjours dans un hôpital général, et une catégorie de malades, peu nombreuse, devra être hébergée dans d'autres établissements. Ces solutions sont des composantes de soins intégrés parfaitement compatibles et tout à fait conformes à la stratégie des soins de santé primaires.

En dehors des initiatives mentionnées plus haut, des expériences intéressantes dans le domaine de la réadaptation psychosociale ont lieu en Afrique du Sud, au Botswana, au Brésil, en Chine, en Espagne, en Grèce, en Inde, en Malaisie, au Mali, au Mexique, au Pakistan, en République islamique d'Iran, au Sénégal, à Sri Lanka et en Tunisie (Mohit, 1999 ; Mubbashar, 1999 ; OMS, 1997b). Dans ces pays, on s'oriente principalement vers des activités professionnelles et vers un appui social communautaire. Très souvent, la réadaptation psychosociale ne se préoccupe pas du logement pour la bonne raison qu'il n'y en a pas de disponible. Les malades les plus atteints auraient besoin d'une forme d'hébergement qui remplace l'institutionnalisation; les stratégies de logement actuelles étant souvent trop coûteuses pour de nombreux pays en développement, il faudra trouver des solutions novatrices.

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