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Chapitre 2: Impact des troubles mentaux et du comportement :
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Déterminants des troubles mentaux et du comportement
Une série de facteurs déterminent la prévalence, la survenue et l'évolution des troubles mentaux et du comportement. Il s'agit de facteurs socio-économiques, de facteurs démographiques tels que le sexe et l'âge, d'événements graves comme les conflits et les catastrophes, de la présence de maladies physiques graves et du milieu familial, qui sont brièvement décrits ici pour illustrer la manière dont ils influent sur la santé mentale.
Pauvreté
La misère et les maux qui y sont associés : chômage, manque d'instruction, privations et absence de domicile fixe ne sont pas seulement largement répandus dans les pays pauvres ; ils touchent aussi une importante minorité de pays riches. Les résultats d'enquêtes transnationales au Brésil, au Chili, en Inde et au Zimbabwe montrent que les troubles mentaux courants sont près de deux fois plus fréquents chez les pauvres que chez les riches (Patel et al., 1999). Aux Etats-Unis d'Amérique, le risque de trouble du comportement et le risque de comorbidité étaient respectivement deux fois et trois fois plus grands chez les enfants des familles les plus pauvres (Costello et al., 1996). D'après une analyse de 15 études, le rapport médian de la prévalence globale des troubles mentaux entre les classes socio-économiques inférieure et supérieure était de 2,1 pour 1 sur un an et, de 1,4 pour 1 sur toute la durée de la vie (Kohn et al., 1998). Des études menées en Amérique du Nord, en Amérique latine et en Europe donnent des résultats similaires (OMS, Consortium international d'épidémiologie psychiatrique, 2000). La Figure 2.6 montre que la dépression est plus répandue chez les pauvres que chez les riches, même dans les pays riches.
Figure 2.6 Prévalence de la dépression dans les groupes à faible revenu par rapport aux groupes
Il semble également que le milieu socio-économique influe sur l'évolution des troubles (Kessler et al., 1994 ; Saraceno & Barbui, 1997), ce qui pourrait être dû à certaines variables relatives aux services, notamment les obstacles à l'accès aux soins. Les pays pauvres n'ayant que peu de ressources à consacrer aux soins de santé mentale, ceux-ci sont souvent inaccessibles aux classes défavorisées. Même dans les pays riches, la pauvreté et les facteurs qui lui sont associés tels que l'absence de couverture sociale, un faible niveau d'instruction, le chômage et l'appartenance à une minorité raciale, ethnique ou linguistique sont autant d'obstacles qui barrent l'accès aux soins. Les lacunes de la couverture sont importantes pour le traitement de la plupart des troubles mentaux, mais, chez les pauvres, elles sont particulièrement criantes. En outre, ceux-ci ne signalent souvent leurs problèmes de santé mentale que lorsqu'ils consultent pour des affections physiques (Encadré 2.4).
Encadré 2.4 Point de vue des pauvres sur les maladies du corps et de l'esprit
Les pauvres interrogés sur leur santé1 signalent toutes sortes de traumatismes et de maladies : fractures des membres, brûlures, intoxication par des substances chimiques et par la pollution, diabète, pneumonie, bronchite, tuberculose, VIH/SIDA, asthme, diarrhée, typhoïde, paludisme, parasitoses transmises par de l'eau contaminée, infections de la peau et autres affections débilitantes. Ils mentionnent souvent des problèmes mentaux parallèlement aux troubles physiques et font fréquemment état de difficultés associées à l'abus d'alcool et de drogues. Les groupes de discussion citent souvent le stress, l'anxiété, la dépression, une piètre estime de soi et le suicide au nombre des conséquences de la pauvreté et d'un mauvais état de santé. L'un des thèmes qui revient souvent est le stress qu'engendre l'incapacité de subvenir aux besoins de sa famille. Les personnes interrogées associent de nombreuses pathologies au stress, à l'anxiété et à un sentiment de malaise, mais insistent généralement sur trois d'entre elles : le VIH/SIDA, l'alcoolisme et les toxicomanies.
Le VIH/SIDA a un impact consi-dérable : en Zambie, un groupe de jeunes voyait un lien de cause à effet entre la pauvreté, la prostitution, le SIDA et, au bout du compte, la mort. En Argentine, au Ghana, en Jamaïque, en Thaïlande, au Viet Nam et dans plusieurs autres pays, le VIH/SIDA et les maladies qui y sont associées sont également cités lors des discussions de groupe parmi les problèmes qui ont des effets préjudiciables sur les moyens d'existence et fragilisent l'ensemble de la famille.
La drogue et l'alcoolisme sont considérés comme des causes de violence, d'insécurité et de vol, et l'argent dépensé pour s'acheter de l'alcool ou d'autres drogues, l'ivresse masculine et la violence domestique comme des syndromes de la pauvreté. Dans toutes les régions, de nombreux groupes de discussion signalent des cas de femmes battues par leur mari rentré ivre à la maison et plusieurs groupes constatent que la consommation de bière favorise la proximité sexuelle et les maladies. L'alcoolisme est particulièrement répandu chez les hommes. Les pauvres des zones urbaines et rurales d'Afrique le mentionnent plus souvent que les drogues.
L'abus de drogue est souvent évoqué dans les zones urbaines, notamment en Amérique latine, en Thaïlande et au Viet Nam, ainsi que dans certaines régions de la Bulgarie, de la Fédération de Russie, du Kirghizistan et de l'Ouzbékistan. Les drogués sont malheureux et leurs familles aussi.
1 Narayan D et al. (2000). Voices of the poor, crying out for change. New York (Etats-Unis d'Amérique), Oxford University Press [pour le compte de la Banque mondiale].
La relation entre les troubles mentaux et du comportement, y compris ceux qui sont liés à l'alcoolisme, et le développement économique de la collectivité et du pays n'a pas été étudiée de manière systématique. Il semble, cependant, que le cercle vicieux de la pauvreté et des troubles mentaux observé au niveau de la famille (voir la Figure 1.4) se retrouve à l'échelle de la collectivité et du pays.
Sexe
Les études sur la prévalence, l'étiologie et l'évolution des troubles mentaux et du comportement s'intéressent de plus en plus aux différences entre les sexes. On avait remarqué au cours des siècles passés que les femmes étaient plus nombreuses dans les asiles et autres structures de soins, mais on ignorait si elles étaient effectivement plus sujettes aux troubles mentaux ou plus souvent conduites dans ces établissements.
Des études effectuées récemment en communauté selon des méthodes sûres ont mis en évidence des différences intéressantes. Si la prévalence de l'ensemble des troubles mentaux et du comportement ne semble pas changer selon le sexe, l'anxiété et les troubles dépressifs sont toutefois plus courants chez les femmes, tandis que les troubles liés à l'utilisation de substances et les personnalités asociales sont plus fréquents chez les hommes (Gold, 1998). Presque toutes les études indiquent que la prévalence des troubles dépressifs et anxieux est plus élevée chez les femmes, dans une proportion généralement comprise entre 1,5 et 2 pour 1. Ce constat vaut pour les pays développés comme pour un certain nombre de pays en développement (Patel et al., 1999 ; Pearson, 1995). Il est intéressant de noter que la différence des taux de dépression entre les sexes dépend beaucoup de l'âge : l'écart est maximum chez les adultes, nul pendant l'enfance et peu marqué chez les personnes âgées.
Maints arguments ont été avancés pour expliquer la prévalence accrue des troubles dépressifs et anxieux chez la femme. Des facteurs génétiques et biologiques entrent certainement en jeu, ce que tend à prouver notamment l'étroite relation dans le temps entre une forte prévalence et les stades de l'existence des femmes en âge de procréer où surviennent des changements hormonaux. La labilité de l'humeur associée aux changements hormonaux au cours du cycle menstruel et après l'accouchement est un phénomène bien connu. Une dépression dans les mois qui suivent l'accouchement peut en effet marquer le début d'un trouble dépressif récurrent. Les facteurs psychologiques et sociaux ne sont pas étrangers non plus à la différence de prévalence des troubles dépressifs et anxieux selon le sexe. Il se peut aussi que les facteurs de stress objectifs et subjectifs soient plus nombreux pour les femmes. Le rôle traditionnellement dévolu aux femmes dans les sociétés les expose davantage au stress et ne leur permet guère de changer leurs conditions d'existence.
Une autre raison qui explique l'inégalité des sexes face aux troubles mentaux courants est la violence domestique et sexuelle à l'encontre des femmes. La violence domestique existe partout dans le monde et les premières victimes en sont les femmes (OMS, 2000b). Une analyse d'études sur la question (OMS, 1997a) situe entre 16 et 50 % la prévalence sur toute la vie des actes de violence domestique. Les agressions sexuelles sont elles aussi courantes ; on estime qu'une femme sur cinq est victime d'un viol ou d'une tentative de viol au cours de sa vie. Ces actes de violence ont des conséquences psychologiques, dont les plus fréquentes sont les troubles dépressifs et anxieux. Selon une étude faite récemment au Nicaragua, les cas de violence conjugale sont six fois plus nombreux chez les femmes en situation de détresse psychique (Ellsberg et al., 1999). Celle-ci est dix fois plus fréquente chez les femmes ayant subi de graves sévices au cours de l'année précédente que chez celles qui n'ont jamais été maltraitées.
Une étude multipays menée par l'OMS et des études mondiales (WorldSAFE) conduites par le Réseau international d'épidémiologistes cliniciens (INCLEN, 2001) sur des échantillons de population dans différents contextes évaluent la prévalence de la violence exercée par un partenaire intime et ses conséquences sur la santé des femmes. Ces études emploient la même méthode, qui consiste à demander aux femmes si elles ont déjà envisagé ou tenté de se suicider. Les premiers résultats font apparaître une nette relation entre cette forme de violence et les intentions suicidaires (voir le Tableau 2.3). Le même lien a été mis en évidence avec la violence sexuelle seule ou associée à des sévices physiques.
Tableau 2.3 Relation entre la violence domestique et les intentions suicidaires
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Pourcentage de femmes ayant déjà pensé à se suicider (p<0,001)
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A déjà subi des violences physiques de la part d'un partenaire intime
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Brésil1
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Chili2
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Egypte2
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Inde2
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Indonésie3
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Philippines2
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Pérou1
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Thaïlande1
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(n=940)
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(n=422)
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(n=631)
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(n=6327)
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(n=765)
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(n=1001)
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(n=1088)
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(n=2073)
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Non
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21
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11
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7
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15
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1
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8
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17
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18
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Oui
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48
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36
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61
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64
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11
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28
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40
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41
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1 Etude multipays de l'OMS sur la santé des femmes et la violence domestique (résultats préliminaires, 2001). Genève, Organisation mondiale de la Santé (document non publié).
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2 Réseau international d'épidémiologistes cliniciens (INCLEN) (2001). World Studies of Abuse in Family Environments (WorldSAFE). Manille (Philippines), International Network of Clinical Epidemiologists. Sondage portant sur les violences physiques graves.
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3 Hakimi M et al. (2001). Silence for the sake of harmony: domestic violence and women's health in Central Java. Yogyakarta (Indonésie), Program for Appropriate Technology in Health.
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Contrairement à ce que l'on observe pour les troubles dépressifs et anxieux, aucune différence nette n'apparaît dans l'incidence ou la prévalence des troubles mentaux graves tels que la schizophrénie et le trouble affectif bipolaire (Kessler et al., 1994). Il semble, toutefois, que la schizophrénie survienne à un âge plus précoce et soit plus invalidante chez les hommes (Sartorius et al., 1986). Presque toutes les études montrent que les troubles liés à l'utilisation de substances et les personnalités asociales sont bien plus répandus chez les hommes que chez les femmes.
A l'inverse, la comorbidité est plus courante chez les femmes que chez les hommes. On observe dans la plupart des cas la coexistence de troubles dépressifs, anxieux et somatoformes, ces derniers se caractérisant par la présence de symptômes physiques que n'explique aucune maladie physique. Il semble que les femmes aient davantage de symptômes physiques et psychologiques que les hommes.
Il apparaît aussi que les psychotropes, qui regroupent les anxiolytiques, les antidépresseurs, les sédatifs, les somnifères et les neuroleptiques, sont plus souvent prescrits à des femmes (voir la Figure 1.5), ce qui s'explique en partie par une plus forte prévalence des troubles mentaux courants et par le fait que les femmes sont plus nombreuses à se faire soigner. L'attitude des médecins joue certainement aussi un rôle important : devant un cas psychosocial complexe qui appelle une psychothérapie, ils peuvent choisir la solution de facilité qui consiste à prescrire des médicaments.
Partout dans le monde, les troubles liés à l'utilisation de substances et les personnalités asociales sont plus courants chez les hommes. Toutefois, dans de nombreuses régions, les premiers de ces deux types de trouble sont en forte augmentation chez les femmes.
Ce sont essentiellement les femmes qui s'occupent des malades mentaux dans les familles. Leur rôle prend d'autant plus d'importance que les troubles chroniques sont de plus en plus souvent soignés au sein de la collectivité.
En résumé, les troubles mentaux sont clairement déterminés par des facteurs liés au sexe qu'il faudra mieux étudier pour évaluer la charge de morbidité.
Age
L'âge est un important déterminant des troubles mentaux. Ceux qui se déclenchent pendant l'enfance et l'adolescence ont été brièvement décrits plus haut. Les personnes âgées sont, elles aussi, particulièrement vulnérables. Outre la maladie d'Alzheimer, dont il a déjà été question, plusieurs troubles mentaux ou du comportement s'observent chez elles. En règle générale, la prévalence de certains troubles tend à augmenter avec l'âge. C'est le cas notamment de la dépression. Le trouble dépressif est courant chez les personnes âgées. On a constaté que 8 à 20 % des personnes âgées vivant au sein de la communauté et 37 % de celles qui sont soignées dans les services de santé primaires souffrent de dépression. Il ressort d'une récente étude en communauté sur un échantillon de personnes de plus de 65 ans que 11,2 % d'entre elles étaient dépressives (Newman et al., 1998). Une autre étude faite il y a peu a relevé une prévalence ponctuelle des troubles dépressifs de 4,4 % chez les femmes et de 2,7 % chez les hommes, mais les chiffres correspondants pour la prévalence sur toute la vie sont de 20,4 % et 9,6 %. La dépression est plus fréquente chez les personnes âgées physiquement diminuées (Katona & Livingston, 2000) et aggrave encore leur invalidité. Il convient cependant de noter que les troubles dépressifs sont moins souvent décelés chez les personnes du troisième âge que chez les adultes plus jeunes parce qu'ils sont souvent considérés à tort comme inhérents au vieillissement.
Conflits et catastrophes
Les conflits, notamment les guerres et les troubles civils, et les catastrophes touchent de nombreuses populations et engendrent des problèmes de santé mentale. On estime à 50 millions environ le nombre de personnes réfugiées ou déplacées dans le monde. Des millions d'autres sont victimes de catastrophes naturelles telles que tremblements de terre, inondations, typhons, ouragans et autres cataclysmes de grande ampleur (IFRC, 2000). Ces événements ont des effets dévastateurs sur la santé mentale des victimes, dont la plupart vivent dans des pays en développement qui manquent cruellement de moyens pour faire face à de tels problèmes. Entre un tiers et la moitié des victimes souffrent de détresse psychique. Le diagnostic le plus fréquent est l'état de stress post-traumatique, qui s'accompagne souvent de troubles dépressifs ou anxieux. La plupart des personnes signalent en outre des symptômes psychologiques qui ne constituent pas des troubles. L'état de stress posttraumatique s'observe après un événement exceptionnellement menaçant ou catastrophique et se caractérise par des souvenirs envahissants, l'évitement de situations en rapport avec la cause du traumatisme, des troubles du sommeil, l'irritabilité et la colère, le manque de concentration et l'hypervigilance. D'après l'étude de la CMM en 2000, sa prévalence ponctuelle dans la population générale est de 0,37 %. Le diagnostic spécifique d'état de stress post-traumatique a été contesté parce que variable selon les cultures et trop souvent invoqué. D'aucuns parlent de catégorie diagnostique inventée pour des raisons sociopolitiques (Summerfield, 2001). Même si certains estiment que ce diagnostic est inapproprié, on s'accorde généralement à reconnaître que la fréquence globale des troubles mentaux est élevée chez les sujets exposés à de graves traumatismes.
Les études faites chez les victimes de catastrophes naturelles ont également révélé un fort taux de troubles mentaux. D'après une étude menée récemment en Chine, les symptômes psychologiques sont fréquents et la qualité de vie médiocre chez les rescapés de tremblements de terre. L'étude a également montré que le soutien psychologique aux sinistrés a des effets bénéfiques sur leur bien-être (Wang et al., 2000).
Maladies physiques graves
Une maladie physique grave rejaillit sur la santé mentale du malade et sur celle de sa famille tout entière. C'est le cas de la plupart des maladies très invalidantes ou mortelles, par exemple le cancer chez l'homme et la femme, et notamment de l'infection à VIH/SIDA, dont les effets sont décrits ici à titre d'exemple.
Le VIH se propage très rapidement dans de nombreuses parties du monde. A la fin de l'an 2000, 36,1 millions de personnes au total étaient séropositives ou malades du SIDA et 21,8 millions avaient déjà succombé à la maladie (ONUSIDA, 2000). Sur les 5,3 millions de cas nouveaux en l'an 2000, un sur dix concernait des enfants et, près de la moitié, des femmes. Dans 16 pays de l'Afrique subsaharienne, plus de 10 % de la population en âge de procréer est contaminée. L'épidémie d'infection à VIH/SIDA ralentit la croissance économique et réduit l'espérance de vie de près de 50 % dans les pays les plus durement touchés. Beaucoup de pays considèrent désormais le VIH/SIDA comme un fléau national. Faute de remède ou de vaccin, la prévention reste l'arme principale, tandis que l'aide et les soins aux séropositifs sont ensuite le mode d'intervention qui s'impose.
L'épidémie a d'importantes répercussions sur la santé mentale. Certaines personnes souffrent de troubles et problèmes psychologiques du fait de leur séropositivité. La stigmatisation et la discrimination dont font l'objet les séropositifs et les malades du SIDA contribuent aussi beaucoup au stress psychique, qui peut aller de troubles anxieux ou dépressifs à des troubles de l'adaptation (Maj et al., 1994a). Par ailleurs, on peut noter une altération des fonctions cognitives si l'on en recherche les signes (Maj et al., 1994b ; Starace et al., 1998). Les membres de la famille sont eux-mêmes victimes des préjugés et vont devoir faire face au décès prématuré de l'un des leurs. Bien que n'ayant pas été étudiées en détail, les conséquences psychologiques pour les familles brisées et pour les enfants orphelins du fait du SIDA sont probablement considérables.
Pour cerner l'impact sur la santé mentale d'une situation aussi complexe où la maladie physique a des conséquences psychosociales pour l'individu, sa famille et la collectivité, il faut entreprendre une évaluation exhaustive. Des recherches s'imposent sur la question.
Contexte social et familial
Les troubles mentaux dépendent beaucoup du contexte social. Une série de facteurs sociaux influent sur la survenue, l'évolution et l'issue de ces troubles.
La vie de chacun est jalonnée d'événements plus ou moins importants, heureux (telle une promotion au travail) ou malheureux (un deuil ou un échec professionnel, par exemple). On a remarqué qu'une série d'événements précède immédiatement la survenue des troubles mentaux (Brown et al., 1972 ; Leff et al., 1987). Si, avant l'apparition ou la réapparition de troubles dépressifs, il s'agit souvent d'événements fâcheux, les autres troubles font suite à une succession inhabituelle d'événements qui peuvent être favorables ou défavorables. Les études semblent indiquer que tous les faits marquants de la vie sont des facteurs de stress et prédisposent aux troubles mentaux lorsqu'ils se suivent de près. Ce phénomène n'est pas limité aux troubles mentaux ; il a été aussi mis en évidence pour certaines maladies physiques comme l'infarctus du myocarde.
Il va de soi que les événements de vie ne sont qu'un facteur déterminant parmi d'autres (prédisposition génétique, personnalité, aptitude à faire face, etc.).
Le principal intérêt de s'enquérir des événements de vie est d'identifier les personnes rendues vulnérables par une rapide succession d'événements majeurs (par exemple, perte d'emploi, perte du conjoint et déménagement). A l'origine, cette corrélation a été constatée pour la dépression et la schizophrénie, mais on l'a, par la suite, mise en évidence entre des événements de vie et divers autres troubles mentaux et du comportement pouvant conduire notamment au suicide.
Le contexte social et affectif de la famille intervient également dans les troubles mentaux. Il y a longtemps qu'on cherche à établir un lien entre les troubles mentaux graves comme la schizophrénie ou la dépression et le contexte familial (Kuipers & Bebbington, 1990). D'importantes découvertes ont été faites il y a peu, et une nette corrélation a pu être établie entre le contexte social et affectif de la famille et les récidives chez les schizophrènes, mais pas nécessairement avec la survenue du trouble. On avait observé, au départ, que les sujets schizophrènes qui retournaient vivre chez leurs parents après avoir été hospitalisés faisaient davantage de rechutes. Pour comprendre ce phénomène, on a étudié notamment la capacité de la famille à exprimer les émotions suscitées par la schizophrénie d'un de ses membres : critiques, hostilité, débordement émotionnel et soutien chaleureux.
De nombreuses études, réalisées dans toutes les régions du monde, ont montré que la nomination des affects peut être un élément de pronostic de la schizophrénie, y compris des récidives (Butzlaff & Hooley, 1998). Il semblerait également qu'une modification du climat émotionnel dans la famille, ajoutée à la prise de neuroleptiques, favorise la prévention des rechutes. Outre le fait qu'ils permettent de mieux soigner certains malades dans leur milieu familial, ces résultats font ressortir l'importance des facteurs sociaux dans l'évolution et le traitement des troubles mentaux graves tels que la schizophrénie.
Chapitre 2: Impact des troubles mentaux et du comportement :
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