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Quelques troubles courants

Chapitre 2 Définition des troubles Diagnostic des troubles Prévalence des troubles Impact des troubles Quelques troubles courants, Retard mental Comorbidité Suicide Déterminants des troubles mentaux et du comportement

Les troubles mentaux et du comportement forment un ensemble hétérogène. Certains sont légers, d'autres graves ; tels ne durent que quelques semaines, tels autres toute la vie ; certains ne se détectent que par un examen approfondi, alors que d'autres sont patents, même pour un observateur non averti. Le présent rapport met l'accent sur quelques troubles courants qui font peser un lourd fardeau sur la collectivité et sont généralement considérés comme très préoccupants, à savoir : les troubles dépressifs, les troubles liés à l'utilisation de substances, la schizophrénie, l'épilepsie, la maladie d'Alzheimer, le retard mental et les troubles de l'enfance et de l'adolescence. Le fait que l'épilepsie figure parmi eux mérite quelques explications. L'épilepsie est un trouble neurologique, classé avec les autres maladies du système nerveux dans le chapitre VI de la CIM-10. Toutefois, elle était regardée autrefois comme un trouble mental et l'est encore dans de nombreuses sociétés. A l'instar des personnes atteintes de troubles mentaux, les épileptiques font l'objet d'une stigmatisation et sont sévèrement handicapés s'ils ne sont pas soignés. Par ailleurs, l'épilepsie est souvent prise en charge par les professionnels de la santé mentale, en raison de sa fréquence et de la relative rareté des services neurologiques spécialisés, surtout dans les pays en développement. De plus, dans nombre de pays, la loi interdit aux personnes atteintes de troubles mentaux ou d'épilepsie d'exercer certaines fonctions officielles.

Pour quelques troubles choisis à titre d'exemples, on a indiqué brièvement dans la section ci-après les données épidémiologiques de base, la charge de morbidité, l'évolution et l'issue, ainsi que toute caractéristique notable, avant de traiter des interventions (chapitre 3) et des politiques et programmes de santé mentale (chapitre 4).

Troubles dépressifs

La dépression se manifeste par une tristesse de l'humeur, une perte d'intérêt pour toute activité et une baisse de l'énergie. Les autres symptômes sont une diminution de l'estime de soi et de la confiance en soi, une culpabilité injustifiée, des idées de mort et de suicide, des difficultés à se concentrer, des troubles du sommeil et une perte d'appétit. La dépression peut aussi s'accompagner de symptômes somatiques. Les états dépressifs sont courants, surtout après une épreuve douloureuse, mais on ne diagnostique un trouble dépressif que si les symptômes atteignent un certain seuil et durent au moins deux semaines. La dépression a différents degrés de gravité, qui vont de léger à grave (Figure 1.3). Elle est le plus souvent épisodique, mais peut être aussi récurrente ou chronique. Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. D'après les estimations de la CMM en 2000, la prévalence ponctuelle des épisodes dépressifs unipolaires est de 1,9 % chez les hommes contre 3,2 % chez les femmes, et quelque 5,8 % des hommes et 9,5 % des femmes auront un épisode dépressif sur une période de 12 mois. Les chiffres diffèrent selon les populations et sont parfois plus élevés chez certaines.

L'analyse de la CMM en 2000 montre aussi que les troubles dépressifs unipolaires sont un énorme fardeau pour la société et se placent au cinquième rang des causes de morbidité, avec 4,4 % des AVCI et le plus fort pourcentage d'AVI, soit 11,9 %. Dans la tranche d'âge 15-44 ans, c'est la deuxième cause de morbidité, avec 8,3 % des AVCI. Déjà considérable aujourd'hui, comme le montrent sans ambiguïté ces estimations, la charge de morbidité imputable à la dépression devrait s'accroître encore à l'avenir. En 2020, si la transition démographique et épidémiologique observée actuellement se poursuit, elle représentera 5,7 % de la charge totale de morbidité et deviendra la deuxième cause d'AVCI dans le monde, après les maladies cardio-vasculaires ischémiques, chez les deux sexes. Dans les pays développés, elle viendra en tête des causes de morbidité.

La dépression peut survenir à tout moment de l'existence, mais son incidence est maximum dans les classes d'âge moyennes. Toutefois, on prend de plus en plus conscience du problème chez les adolescents et les jeunes adultes (Lewinsohn et al., 1993). Il s'agit d'un trouble essentiellement caractérisé par la survenue répétée d'épisodes dépressifs qui durent quelques mois, voire quelques années, et entre lesquels le sujet est normal. Dans quelque 20 % des cas, cependant, la dépression suit une évolution chronique sans rémission (Thornicroft & Sartorius, 1993), surtout en l'absence de traitement adéquat. Le taux de récidive est de 35 % environ pendant les deux années qui suivent le premier épisode, et de 60 % environ sur 12 ans. Il est plus élevé chez les plus de 45 ans. L'issue la plus tragique est le suicide. Près de 15 à 20 % des dépressifs mettent fin à leurs jours (Goodwin & Jamison, 1990). Le suicide demeure une issue fréquente et pourtant évitable de la dépression.

Le trouble affectif bipolaire est une maladie dépressive s'accompagnant d'épisodes maniaques caractérisés par une élévation de l'humeur, une augmentation de l'activité, une surestimation de soi et une diminution de la concentration. D'après les estimations de la CMM en 2000, sa prévalence ponctuelle se situe aux alentours de 0,4 %.

Pour résumer, la dépression est un trouble mental courant, responsable d'une lourde charge de morbidité, et qui devrait progresser au cours des 20 prochaines années.

Troubles liés à l'utilisation de substances

Parmi les troubles mentaux et du comportement résultant de l'utilisation de substances psychoactives figurent les troubles liés à l'utilisation d'alcool, d'opiacés tels que l'opium ou l'héroïne, de dérivés du cannabis comme la marijuana, de sédatifs ou d'hypnotiques, de cocaïne, d'autres stimulants, d'hallucinogènes, de tabac et de solvants volatils. Le tableau clinique comprend l'intoxication, l'utilisation nocive pour la santé, la dépendance et les troubles psychotiques. On pose le diagnostic d'utilisation nocive lorsque la consommation est préjudiciable à la santé physique ou mentale. Le syndrome de dépendance se caractérise par un désir puissant d'utiliser la substance, une difficulté à en contrôler l'utilisation, un syndrome de sevrage physiologique, une tolérance aux effets de la substance, l'abandon d'autres sources de plaisir et d'intérêt, et la poursuite de la consommation malgré ses effets nocifs sur soi-même et sur autrui.

Les substances consommées (et les troubles qui y sont liés) varient d'une région à l'autre, mais, dans l'ensemble du monde, les produits les plus utilisés et qui ont les plus graves conséquences en santé publique sont le tabac et l'alcool.

L'usage du tabac est extrêmement répandu, le plus souvent sous la forme de cigarettes. La Banque mondiale estime que, dans les pays à haut revenu, les soins liés au tabagisme représentent 6 à 15,1 % des dépenses annuelles de santé (Banque mondiale, 1999).

Aujourd'hui, près d'un adulte sur trois fume, soit 1,2 milliard de personnes. D'ici 2025, le nombre de fumeurs devrait dépasser 1,6 milliard. On estime qu'en 1990, le nombre annuel de décès dus au tabac était supérieur à 3 millions, chiffre qui est passé à 4 millions en 1998. Selon les prévisions, le nombre de décès imputables au tabac sera de 8,4 millions en 2020 et atteindra 10 millions par an vers 2030. Toutefois, la progression ne sera pas uniformément répartie. On s'attend en effet à ce que les décès augmentent de 50 % dans les pays développés, passant de 1,6 à 2,4 millions, tandis qu'en Asie, ils seront quasiment multipliés par quatre, passant de 1,1 million en 1990 à un total estimatif de 4,2 millions en 2020 (Murray & Lopez, 1997).

Outre les facteurs sociaux et comportementaux à l'origine du tabagisme, on observe chez la majorité des fumeurs réguliers une dépendance manifeste à la nicotine qui les empêche de renoncer au tabac. L'Encadré 2.3 décrit le lien entre les troubles mentaux et le tabagisme.

Encadré 2.3 Tabagisme et troubles mentaux

Le lien entre le tabagisme et les troubles mentaux est complexe. Les résultats de la recherche montrent que les professionnels de la santé mentale devraient accorder bien plus d'attention à l'usage du tabac chez leurs patients pendant et après le traitement afin de prévenir les problèmes qui y sont associés. Les personnes atteintes de troubles mentaux fument près de deux fois plus que les autres ; les schizophrènes et les alcoolo-dépendants sont très souvent de gros fumeurs, la proportion pouvant atteindre 86 %.1-3 Une étude récemment menée aux Etats-Unis d'Amérique a révélé que 41 % des personnes souffrant de troubles mentaux fumaient, contre 22,5 % de la population générale ; 44 % des cigarettes fumées dans ce pays le seraient par des malades mentaux.4

L'alcool est lui aussi d'usage courant dans la plupart des régions du monde. La prévalence ponctuelle des troubles liés à l'alcool (utilisation nocive pour la santé et dépendance) chez l'adulte serait voisine de 1,7 % selon l'analyse de la CMM en 2000. Le taux est de 2,8 % chez les hommes et de 0,5 % chez les femmes. La prévalence varie énormément selon les régions : très faible dans certains pays du Moyen-Orient, elle dépasse 5 % en Amérique du Nord et dans certaines parties d'Europe orientale.

Etant donné que la consommation d'alcool augmente rapidement dans certains pays en développement (Jernigan et al., 2000 ; Riley & Marshall, 1999 ; OMS, 1999), la situation risque de s'aggraver encore (OMS, 2000b). Chez les populations indigènes du monde entier, l'abus d'alcool et les problèmes qui y sont associés sont plus fréquents et constituent un grave sujet de préoccupation.

L'alcoolisme est une cause importante de morbidité. D'après l'étude sur la charge mondiale de morbidité (Murray & Lopez, 1996a), il serait à l'origine de 1,5 % de tous les décès et de 3,5 % du total des AVCI. Cette charge globale comprend les troubles physiques (comme la cirrhose) et les traumatismes (par exemple, les accidents de la circulation) imputables à l'alcool.

L'alcool coûte cher à la société. Le coût annuel de l'alcoolisme aux Etats-Unis d'Amérique a été estimé à US $148 milliards, dont US $19 milliards pour les dépenses de santé (Harwood et al., 1998). Au Canada, le coût économique de l'alcoolisme s'élève approximativement à US $18,4 milliards, soit 2,7 % du produit intérieur brut. Les statistiques d'autres pays situent le coût des problèmes liés à l'alcool à environ 1 % du produit intérieur brut (Collins & Lapsely, 1996 ; Rice et al., 1991). D'après une récente étude, les frais hospitaliers liés à l'alcoolisme atteignaient en 1998 US $51 millions au Nouveau-Mexique (Etats-Unis d'Amérique), alors que les taxes sur l'alcool ne dépassaient pas US $35 millions (New Mexico Department of Health, 2001), ce qui montre clairement que la collectivité dépense plus pour le traitement des problèmes liés à l'alcool que ce produit ne lui rapporte.

Outre le tabac et l'alcool, bien d'autres substances, généralement regroupées dans la catégorie générale des drogues, peuvent être nocives pour la santé. Cette catégorie englobe les drogues illicites telles que l'héroïne, la cocaïne et le cannabis. La prévalence sur une période de la toxicomanie et de la pharmacodépendance se situe entre 0,4 % et 4 %, mais le type de produit consommé varie énormément d'une région à l'autre. D'après l'analyse de la CMM en 2000, la prévalence ponctuelle des troubles liés à l'utilisation d'héroïne et de cocaïne serait de 0,25 %. L'injection de drogue présente un risque d'infection considérable, notamment par les virus des hépatites B et C et par le VIH. On estime à 5 millions environ le nombre de personnes dans le monde qui s'injectent des drogues illicites. La prévalence de l'infection à VIH chez cette catégorie de toxicomanes atteint 20 à 80 % dans de nombreuses villes. La fréquence croissante de la transmission du VIH par l'injection de drogues suscite une vive inquiétude partout dans le monde, et surtout dans les pays d'Europe centrale et orientale (ONUSIDA, 2000).

D'après le calcul de la CMM en 2000, les drogues illicites seraient responsables de 0,4 % de la charge totale de morbidité. Aux Etats-Unis d'Amérique, le coût économique de l'abus de drogues et de la pharmacodépendance a été estimé à US $98 milliards (Harwood et al., 1998). Toutefois, la charge de morbidité et le coût estimé ne tiennent pas compte des répercussions sociales de la toxicomanie. La consommation de tabac et d'alcool, qui favorise le passage à d'autres substances psychoactives, commence en effet chez les jeunes. Ainsi, le tabac et l'alcool contribuent indirectement à une bonne partie de la charge de morbidité liée à l'utilisation d'autres produits et aux maladies qui en résultent.

On se demande souvent si les troubles liés à l'utilisation de substances sont de véritables pathologies ou des comportements déviants de personnes qui s'adonnent délibérément à une activité qui leur est préjudiciable. Le fait d'essayer une substance psychoactive relève généralement d'un choix personnel, alors que la dépendance engendrée par un usage répété ne résulte pas d'une décision consciente et éclairée ni d'une faiblesse morale, mais d'un ensemble complexe de facteurs génétiques, physiologiques et environnementaux. Il est très difficile de déterminer le moment exact où une personne devient dépendante d'une substance (qu'elle soit licite ou illicite), et il semble bien que la dépendance ne soit pas un état bien défini, mais qu'elle s'installe progressivement, d'abord discrète pour devenir ensuite grave et lourde de conséquences physiques, mentales et socio-économiques.

De plus en plus de données mettent en évidence des modifications neurochimiques au niveau cérébral qui accompagnent, et surtout expliquent, nombre de caractéristiques essentielles de la pharmacodépendance. Même les données cliniques incitent à considérer la pharmacodépendance à la fois comme une pathologie chronique et comme un problème social (Leshner, 1997 ; McLellan et al., 2000). Les origines communes de la dépendance à diverses substances et la forte prévalence de la dépendance multiple portent à croire également que la pharmacodépendance est un trouble mental complexe qui pourrait être dû à un dysfonctionnement cérébral.

Schizophrénie

La schizophrénie est un trouble grave qui se déclare généralement à la fin de l'adolescence ou au début de l'âge adulte. Elle se caractérise par des distorsions fondamentales de la pensée et de la perception ainsi que par des affects inappropriés. Ce désordre entraîne une altération des fonctions les plus essentielles qui permettent à chacun d'être conscient de son identité, de son unicité et de son autonomie. Le comportement peut être gravement perturbé pendant certaines phases et avoir des conséquences sociales néfastes. Le sujet schizophrène croit fermement à des idées fausses et sans aucun fondement (délire).

L'évolution de la schizophrénie est variable. Dans un tiers des cas environ, la rémission symptomatique et sociale est complète. La schizophrénie peut cependant devenir chronique ou récurrente, avec symptômes résiduels et rémission sociale incomplète. Les sujets atteints de schizophrénie chronique représentaient autrefois un vaste contingent des malades soignés dans les établissements psychiatriques, et c'est toujours le cas lorsque ces institutions existent encore. Grâce aux progrès des pharmacothérapies et des thérapies psychosociales, près de la moitié des personnes chez qui se déclare une schizophrénie peuvent espérer une guérison complète et durable. Chez environ un cinquième des autres seulement, les activités quotidiennes restent profondément perturbées.

La fréquence du trouble est quasi identique pour les deux sexes, mais on note chez la femme un âge de survenue souvent plus tardif ainsi qu'une évolution et un pronostic plus favorables.

L'étude sur la CMM en 2000 rapporte une prévalence ponctuelle de 0,4 %. La schizo-phrénie est très incapacitante. D'après une étude réalisée récemment dans 14 pays sur les incapacités associées aux affections physiques et mentales, la psychose évolutive a été placée au troisième rang des maladies invalidantes par la population générale, avant la paraplégie et la cécité (Üstün et al., 1999).

Selon l'étude sur la charge mondiale de morbidité, la schizophrénie est responsable de 1,1 % du nombre total d'AVCI et de 2,8 % des AVI. Son coût économique pour la société est lui aussi important. Aux Etats-Unis d'Amérique, le coût direct de la schizophrénie a été estimé pour 1991 à US $19 milliards et la perte de productivité à US $46 milliards.

Même quand les symptômes les plus évidents ont disparu, il reste parfois des symptômes résiduels : manque d'intérêt et d'initiative dans les activités quotidiennes et au travail, altération des performances sociales et incapacité de s'adonner à des activités de loisir. Ces symptômes, qui risquent d'entraîner une incapacité permanente et une détérioration de la qualité de vie, peuvent représenter un fardeau considérable pour les familles (Pai & Kapur, 1982). Il a été montré à maintes reprises que la schizophrénie suit un cours moins défavorable dans les pays en développement (Kulhara & Wig, 1978 ; Thara & Eaton, 1996). Dans l'une des études internationales multisites, par exemple, 63 % des malades étaient en rémission complète au bout de deux ans dans les pays en développement, contre 37 % dans les pays développés (Jablensky et al., 1992). On a tenté d'expliquer cette différence par le fait que les liens familiaux sont plus solides et les malades moins sollicités, mais les raisons exactes restent floues.

Un nombre important de schizophrènes tentent de se suicider à un stade ou à un autre de leur maladie. D'après une récente étude, 30 % des personnes chez qui l'on avait diagnostiqué une schizophrénie avaient fait au moins une tentative de suicide au cours de leur vie (Radomsky et al., 1999). Environ 10 % des schizophrènes se donnent la mort (Caldwell & Gottesman, 1990). A l'échelle mondiale, la schizophrénie réduit de 10 ans en moyenne la durée de vie des personnes atteintes.

Epilepsie

L'épilepsie est l'affection cérébrale la plus répandue dans la population générale. Elle se caractérise par des crises récurrentes dues à des décharges électriques excessives dans une partie ou dans la totalité du cerveau. La plupart des épileptiques ne présentent pas d'anomalie cérébrale évidente ou démontrable, hormis les décharges paroxystiques. Toutefois, chez un certain nombre de sujets, la maladie s'accompagne d'une lésion cérébrale qui peut être à l'origine d'autres dysfonctionnements physiques comme la spasticité ou l'arriération mentale.

Ses causes sont diverses : prédisposition génétique, lésions cérébrales dues à des complications à la naissance, infections ou parasitoses, traumatismes crâniens, intoxication et tumeurs. Dans les pays en développement, la cysticercose, la schistosomiase, la toxoplasmose, le paludisme et l'encéphalite tuberculeuse ou virale figurent parmi les maladies infectieuses fréquemment responsables de l'épilepsie (Senanayake & Román, 1993). Les crises épileptiques sont de fréquence très variable et peuvent tout aussi bien survenir plusieurs fois par jour qu'une seule fois en plusieurs mois. L'épilepsie se manifeste différemment selon les zones du cerveau touchées. Il se produit généralement une perte de conscience soudaine pouvant s'accompagner de convulsions. Une chute pendant la crise peut provoquer des traumatismes.

D'après les estimations de la CMM en 2000, 37 millions environ de personnes dans le monde souffrent d'épilepsie primaire. Si l'on tient compte des cas dus à d'autres maladies ou à des traumatismes, le nombre total de personnes atteintes passe à près de 50 millions. On estime que plus de 80 % des épileptiques vivent dans les pays en développement.

L'épilepsie représente un fardeau important pour la collectivité, surtout dans les pays en développement où, la plupart du temps, elle n'est pas soignée. D'après les estimations de la CMM en 2000, elle est à l'origine de 0,5 % de la charge totale de morbidité. Outre une incapacité physique et mentale, elle entraîne souvent de graves conséquences psychosociales pour le malade et sa famille. La stigmatisation que suscite cette maladie empêche les épileptiques de prendre part à des activités normales comme l'éducation, le mariage, le travail et le sport.

L'épilepsie se déclare en général pendant l'enfance et peut devenir chronique. Le taux de guérison spontanée est assez élevé et nombre de cas initialement diagnostiqués n'ont plus de crises au bout de trois ans.

Maladie d'Alzheimer

La maladie d'Alzheimer est une maladie cérébrale dégénérative primitive. La démence de la maladie d'Alzheimer est classée parmi les troubles mentaux et du comportement dans la CIM-10. Elle se caractérise par un déclin progressif des fonctions cognitives telles que la mémoire, l'idéation, la compréhension, le calcul, le langage, la capacité d'apprendre et le jugement. On pose le diagnostic de démence lorsque ces perturbations sont telles qu'elles constituent une entrave aux activités de la vie quotidienne. La maladie d'Alzheimer débute de façon insidieuse et provoque une lente détérioration. Il faut faire une distinction nette entre cette maladie et le déclin normal des fonctions cognitives lié au vieillissement. Celui-ci est bien moins prononcé, beaucoup plus progressif et moins invalidant. La maladie d'Alzheimer survient généralement après l'âge de 65 ans, mais il n'est pas rare qu'elle débute plus tôt. L'incidence augmentant rapidement avec l'âge (elle double en gros tous les 5 ans), le nombre total de personnes atteintes croît à mesure que l'espérance de vie augmente dans la population.

On a fait de nombreuses études d'incidence et de prévalence de la maladie d'Alzheimer. Les échantillons étudiés se composent généralement de personnes de plus de 65 ans, encore que certaines études aient porté sur des populations plus jeunes, notamment dans les pays où l'espérance de vie est plus courte (en Inde, par exemple). Les chiffres de prévalence sont très variables (entre 1 % et 5 %), en partie à cause de la différence d'âge des échantillons et des différents critères diagnostiques utilisés. Selon l'étude de la CMM en 2000, la prévalence ponctuelle de la maladie d'Alzheimer et autres démences est de 0,6 % au total. Au-delà de 60 ans, elle est de 5 % chez les hommes et de 6 % chez les femmes. Rien ne permet de penser que l'incidence diffère selon les sexes, mais, comme les femmes vivent plus longtemps, elles sont évidemment plus nombreuses à souffrir de cette maladie.

La cause exacte de la maladie d'Alzheimer demeure inconnue. Plusieurs hypothèses ont été avancées : perturbation du métabolisme et de la régulation du précurseur de la protéine amyloïde, des protéines de la plaque, des protéines tau, du zinc et de l'aluminium (Drouet et al., 2000 ; Cuajungco & Lees, 1997).

D'après les estimations de la CMM en 2000, les démences sont à l'origine de 0,84 % des AVCI et de 2,0 % des AVI. Compte tenu du vieillissement de la population, surtout dans les pays industrialisés, ces chiffres devraient augmenter rapidement au cours des 20 prochaines années.

Le coût de la maladie d'Alzheimer pour la société est déjà considérable (Rice et al., 1993) et continuera de croître (Brookmeyer & Gray, 2000). Aux Etats-Unis d'Amérique, le coût direct et le coût total seraient respectivement de US $536 millions et US $1,75 milliard pour l'année 2000.

Retard mental

Le retard mental est un arrêt du développement mental ou un développement mental incomplet, caractérisé par une insuffisance des facultés et du niveau global d'intelligence, notamment des fonctions cognitives, du langage, de la motricité et des performances sociales. Egalement appelé arriération mentale ou déficience intellectuelle, il peut être associé à un autre trouble mental ou physique, ou survenir isolément. Des capacités intellectuelles réduites sont le trait dominant de ce trouble, mais on ne pose le diagnostic que si elles s'accompagnent d'une moindre capacité d'adaptation aux exigences quotidiennes de l'environnement social. On distingue plusieurs degrés de retard mental : léger (QI de 50 à 69), moyen (QI de 35 à 49), grave (QI de 20 à 34) et profond (QI inférieur à 20).

Les chiffres de prévalence varient beaucoup en fonction des critères et méthodes utilisés ainsi que de la tranche d'âge des échantillons. On estime que la prévalence globale du retard mental se situe entre 1 % et 3 %, ce taux étant de 0,3 % pour les formes moyenne, grave et profonde. Il est plus répandu dans les pays en développement parce que les traumatismes et l'anoxie néonatals y sont plus fréquents, de même que les atteintes cérébrales d'origine infectieuse pendant la petite enfance. L'une des causes courantes de retard mental est la carence en iode, qui provoque le crétinisme (Sankar et al., 1998). La carence en iode est la première cause évitable de lésion cérébrale et d'arriération mentale (Delange, 2000).

Le retard mental représente un lourd handicap pour l'individu et sa famille. En cas de retard mental grave, le sujet ne peut sans assistance s'acquitter de ses activités quotidiennes et prendre soin de sa personne. Il n'existe aucune statistique de la charge de morbidité imputable à l'ensemble des retards mentaux, mais tout porte à croire qu'elle est importante. Dans la plupart des cas, le handicap est permanent.

Troubles de l'enfance et de l'adolescence

Contrairement à une idée répandue, les troubles mentaux et du comportement sont courants pendant l'enfance et l'adolescence. Malheureusement, c'est un aspect négligé de la santé mentale. Dans un rapport récent (DHHS, 2001), le Directeur des Services de Santé des Etats-Unis d'Amérique parle à ce propos de crise de santé publique. D'après ce rapport, un jeune Américain sur dix souffre d'une maladie mentale suffisamment grave pour constituer une forme quelconque de handicap et, pourtant, moins d'un malade sur cinq est correctement soigné. Dans une grande partie du monde en développement, la situation est sans doute bien pire encore.

La CIM-10 distingue deux grandes catégories de troubles spécifiques à l'enfance et à l'adolescence : d'une part, ceux du développement psychologique et, d'autre part, les troubles du comportement et troubles émotionnels. Les premiers se caractérisent par des difficultés ou un retard dans l'acquisition de certaines fonctions telles que la parole et le langage (dyslexie) ou par des troubles envahissants du développement (l'autisme, par exemple). Ils évoluent de manière régulière, sans rémission ni rechutes, encore que la plupart tendent à s'atténuer avec l'âge. Le grand groupe des dyslexies réunit les troubles de la lecture et de l'orthographe. On ignore encore leur prévalence, mais elle pourrait se situer aux alentours de 4 % chez les enfants d'âge scolaire (Spagna et al., 2000). La deuxième catégorie, troubles du comportement et troubles émotionnels, regroupe les troubles hyperkinétiques (dans la CIM-10), les troubles déficitaires de l'attention avec ou sans hyperactivité (dans le DSM-IV, APA, 1994), les troubles des conduites et les troubles émotionnels de l'enfance. En outre, nombre de troubles plus fréquents chez l'adulte débutent parfois pendant l'enfance. La dépression, de plus en plus souvent observée chez l'enfant, en est un exemple.

On a fait plusieurs études sur la prévalence globale des troubles mentaux et du comportement chez l'enfant dans les pays développés et dans les pays en développement. Le Tableau 2.2 en résume certains résultats. Le taux de prévalence varie beaucoup selon les études, mais il semblerait que 10 à 20 % des enfants présentent un ou plusieurs troubles mentaux ou du comportement. Ces estimations élevées de la morbidité chez l'enfant et l'adolescent sont sujettes à caution. L'enfance et l'adolescence étant des phases de développement, il est difficile de tracer clairement la frontière entre les phénomènes anormaux et ceux qui font partie du développement normal. Dans beaucoup d'études, les cas ont été recensés à l'aide de questionnaires sur les caractéristiques comportementales remplis par les parents et les enseignants. Or les renseignements ainsi recueillis, quoique utiles pour repérer les enfants qui ont besoin d'une attention particulière, peuvent ne pas correspondre à un diagnostic précis.

Tableau 2.2 Prévalence des troubles de l'enfance et de l'adolescence d'après certaines études

Les troubles mentaux et du comportement qui apparaissent pendant l'enfance et l'adolescence ont, pour la société, un coût humain et financier très élevé. La charge totale de morbidité liée à ces troubles n'a pas été estimée, ce qui serait d'ailleurs extrêmement difficile étant donné que bon nombre d'entre eux sont parfois les signes avant-coureurs de troubles bien plus invalidants à un âge plus avancé.

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