Tuberculose

Questions et réponses sur les vaccins antituberculeux

Mars 2013

Où en est le développement de vaccins contre la tuberculose?

Le seul vaccin existant contre la tuberculose, préparé à partir du bacille de Calmette-Guérin (BCG) et mis au point en 1921, est d’une efficacité variable. L’OMS recommande d’inoculer le BCG aux nourrissons qui ne sont pas porteurs du VIH car il protège contre les formes extra-pulmonaires graves de la tuberculose pédiatrique (1). Toutefois, il ne protège pas de façon fiable contre la tuberculose pulmonaire, qui représente la plus grande part de la charge de la maladie dans le monde.

Un vaccin sûr, efficace et d’un prix abordable serait un progrès considérable dans la lutte contre la maladie. Plusieurs vaccins candidats sont actuellement parvenus à différents stades de développement préclinique ou clinique (2). Celui dont le développement est le plus avancé, un vaccin utilisant un poxvirus comme vecteur (vaccine Ankara modifiée, MVA) et exprimant l’antigène 85A de Mycobacterium tuberculosisa immunodominant, mis au point par le consortium Oxford-Emergent, a été évalué récemment dans le cadre d’un essai de validation de principe de phase IIb chez le nourrisson en Afrique du Sud.

Quels étaient la structure et les principaux objectifs de l’étude faite sur les nourrissons en Afrique du Sud?

La population étudiée prise en compte dans l’analyse se composait de 2794 enfants de 4 à 6 mois VIH-négatifs et vaccinés avec le BCG, les deux bras de l’étude ayant presque la même taille. 1399 nourrissons ont reçu une dose de MVA85A et les 1395 nourrissons du bras témoin ont reçu un placebo (Candin, test cutané utilisant un antigène dérivé de C. albicans). Ils ont été suivis jusqu’à l’âge de 37 mois.

L’étude avait pour objectif premier d’évaluer l’innocuité du MVA85A chez ces nourrissons. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’efficacité du vaccin contre a) la tuberculose maladie, et b) l’infection tuberculeuse. Cette distinction est importante car l’infection n’entraîne la maladie que chez une petite minorité de sujets immunocompétents. Les autres objectifs comprenaient notamment l’évaluation de l’immunogénicité. Les résultats concernant l’innocuité, l’efficacité et l’immunogénicité ont été exposés dans un article publié récemment (3).

Quelles conclusions peut-on tirer des résultats de l’essai de phase IIb de validation de principe?

Il s’agit du premier essai clinique visant à évaluer l’efficacité d’un nouveau vaccin antituberculeux candidat contre la tuberculose clinique ou l’infection tuberculeuse, et ses résultats sont donc d’un intérêt considérable pour les chercheurs et les responsables de la santé publique.

Dans cet essai, le MVA85A s’avère sûr et bien toléré, ce qui confirme les résultats des essais cliniques de phase I et de phase IIa de ce vaccin. Les sponsors de l’étude ont estimé qu’aucune des manifestations postvaccinales graves ni aucun des décès observés dans le bras étudié n’étaient liés au vaccin et une seule manifestation grave ayant nécessité une brève hospitalisation a été constatée dans le groupe placebo.

L’analyse de l’efficacité se fonde sur le nombre de cas de tuberculose chez les sujets vaccinés par comparaison avec les témoins. Dans le bras vacciné, 32 cas se sont produits, et dans le bras placebo, 39. L’efficacité du vaccin calculée sur cette base est de 17,3% (IC 95%: de -31,9% à 48,2%) pour la définition du cas de primo-infection tuberculeuse, chiffre qui n’est pas statistiquement significatif. Il n’y a en outre aucune preuve de protection contre l’infection par M. tuberculosis: si l’on utilise le QuantiFERON-TB Gold test comme outil de tri, 349 des 2792 nourrissons ont contracté l’infection, respectivement 178 dans le bras vacciné et 171 dans le bras placebo, soit une efficacité calculée du vaccin de -3,8% (IC 95%: de -28,1% à 15,9%).

Quelles sont les conséquences pour les futures études sur ce vaccin et d’autres vaccins antituberculeux candidats?

  • Premièrement, il ne faut pas oublier que ce vaccin a été administré plusieurs mois après l’inoculation du BCG à tous les nourrissons. Il est donc possible que le BCG ait conféré une protection plancher que le MVA85A n’a que très peu, voire pas du tout, augmentée.
  • Deuxièmement, l’Afrique du Sud, et en particulier la province du Cap Occidental, enregistre des taux exceptionnellement élevés de tuberculose dans toutes les classes d’âge, y compris chez les jeunes enfants, situation à laquelle il est difficile de répondre par un vaccin quelconque. On ne peut donc pas supposer que les résultats auraient été les mêmes dans d’autres populations.
  • Troisièmement, il est possible que les adultes soient une meilleure population cible pour ce vaccin car son immunogénicité pourrait être plus grande dans cette classe d’âge que chez les nourrissons. De plus, les adultes sont la principale source de transmission car ils sont plus susceptibles de présenter la forme contagieuse de la maladie et ce sont eux qui supportent l’essentiel de la charge de la tuberculose maladie dans le monde. Ce vaccin est d’ailleurs en cours d’évaluation chez les adultes VIH-positifs en Afrique du Sud et au Sénégal, selon un schéma à deux doses.
  • Enfin, plusieurs autres vaccins antituberculeux candidats, qui se distinguent du MVA85A à la fois par leur composition antigénique et par la façon dont les antigènes sont délivrés, font l’objet d’essais cliniques. Pour toutes ces raisons, il ne faut pas considérer que cet essai apporte une réponse définitive à la question de savoir si un nouveau vaccin antituberculeux peut conférer une meilleure protection que le BCG seul, et il est donc urgent d’entreprendre d’autres études sur ce vaccin et sur d’autres vaccins.

Quel est le rôle de l’OMS dans la recherche sur les vaccins antituberculeux?

L’OMS a pour rôle de conseiller et de guider la communauté mondiale des chercheurs dans la mise au point de vaccins antituberculeux, ce qui suppose de chercher un consensus scientifique, de donner des conseils sur l’évaluation des vaccins et d’examiner les éléments d’appréciation d’après lesquels formuler des recommandations sur l’introduction et l’utilisation des vaccins.

L’OMS conseille également les instances nationales de réglementation sur les approches et les méthodes d’évaluation, d’homologation et de surveillance des vaccins. En outre, le mécanisme de présélection de l’OMS apporte la garantie que les vaccins fournis aux pays par les institutions des Nations Unies sont conformes aux normes internationales de qualité, de sécurité et d’efficacité et adaptés à la population visée.


Références

1.http://www.who.int/entity/wer/2004/en/wer7904.pdf and 2007 update: http://www.who.int/entity/immunization/wer8221bcg_May07_position_paper.pdf
2.Tuberculosis Vaccines: A Strategic Blueprint for the Next Decade. Eds MJ Brennan and J Thole. IJTLD ( 2012), Vol 92, Suppl 1, S1-S35 .
3.Tameris et al. Lancet, 4 February 2013 ; doi:10.1016/S0140-6736(13)60177-4