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雅司病

实况报道
2017年3月


重要事实

  • 雅司病是一种由梅毒螺旋体亚种雅司引起,能导致毁容和衰弱的慢性传染病。
  • 它是上世纪50年代由世卫组织和联合国儿基会定为消灭目标的首批疾病之一。2012年,世卫组织重振了消灭雅司病的全球努力。
  • 该病殃及皮肤、骨和软骨。目前认为,人类是唯一储主并在人与人之间传播。
  • 单次口服阿奇霉素这一并不昂贵的抗生素就可使雅司病得到治愈。
  • 目前已知存在雅司病流行的13个国家中,只有8个国家定期向世卫组织报告数据。
  • 73个以往存在雅司病流行的国家需要确认目前疾病状况。

雅司病是由通常被称为流行性密螺旋体病的一组慢性细菌性感染中的一个。这些疾病由密螺旋体属的螺旋菌引起,其中也包括地方性梅毒(旋菌症)和品他病。雅司病在这三类感染中最为常见。

致病微生物,即梅毒螺旋体亚种雅司,在基因上与密螺旋体亚种螺旋体密切相关。后者是梅毒的致病因素以及旋菌症和品他病的致病菌。

该病主要见于非洲、亚洲、拉丁美洲和太平洋的温暖、潮湿和热带雨林地区的贫穷社区。大多数受感染人群,主要是儿童,生活在“道路终点”,远离卫生服务。贫困、社会经济条件差和个人卫生状况不佳会有利于雅司病的蔓延。

约有75-80%的感染者为15岁以下儿童,他们是主要感染储主。6-10岁儿童的发病率最高。男女都会受到同等影响。通过微小伤口的直接(人与人)接触而传播。大多数病灶出现在四肢。雅司病的最初病灶充斥着细菌。疾病潜伏期为9至90天,平均21天。

若不加治疗,疾病感染可能会导致慢性毁形和残疾。

问题的范围

目前已知有13个国家流行雅司病,其中8个国家在2015年报告了超过4.6万起病例。需要进一步作出评估以确定其它5个国家的流行情况。据最近估算显示,约有8900万人生活在流行雅司病的13个国家(1)。在1950年代的已知流行国家中,至少有73个需要得到评估以确定阻断传播情况,这样世卫组织方可采取步骤,对这些国家进行无雅司病认证,作为全球消灭该疾病进程的一部分。

2016年5月世卫组织宣布印度已无雅司病。尽管厄瓜多尔数年来没有报告任何病例,但尚未被认证为无雅司病国家。

临床表现、诊断和治疗

临床表现

雅司病起初表现为充斥着细菌的乳头状瘤。乳头状瘤属于该病典型表现,可直截了当做出临床诊断。如不加治疗,乳头状瘤会发生溃疡。对溃疡形式的诊断更具挑战性,需要进行血清学确认。乳头状瘤和溃疡的传染性极强,在无治疗的情况下可迅速传播给其他人。雅司病还存在其它临床形式,但传染性不是很强。

继发性雅司病在原发感染之后数周至数月发生,典型表现为长骨部位和手部出现的多发性隆起黄色病变或疼痛和水肿(指痛)。世卫组织已经开发出培训材料,帮助卫生工作人员和社区志愿者发现该病。

杜克雷嗜血杆菌是引起皮肤溃疡(大多在腿部)的重要病因(2),该病在临床上酷似溃疡类型的雅司病,这增加了雅司病的临床诊断难度。临床上鉴定为雅司病的溃疡约40%由杜克雷嗜血杆菌引起。

诊断

从传统方面看,梅毒螺旋体颗粒凝聚检测(TPPA)和快速血浆反应素检测(RPR)等以实验室为基础的血清学检测被广泛用于密螺旋体感染(如梅毒和雅司病)诊断。然而这些检查方法并不能与梅毒区分开来,因此在解读对生活在雅司病流行地区的成人所做的检测结果时还需要仔细开展临床评估。

可在现场使用的卫生服务点快速检测(3) 具有广泛可得性。然而,多数检测以密螺旋体为基础,不能辨别过去和目前感染情况。最近已经能够获得密螺旋体和非密螺旋体双重快速检测法,这使现场诊断得到简化。这些检测能够发现目前和以往感染情况,以指导立即治疗。

聚合酶链反应技术用来发现皮肤病灶的微生物,从而对雅司病做出确认 (4)。也可使用该方法来监测对阿奇霉素的抗药性。在消灭雅司病方面,实施大规模治疗后,如仍发生少数病例需要进行雅司病诊断,运用聚合酶链反应法将非常有效。

治疗

可用阿奇霉素和苄星青霉素这两种抗生素中的其中一种来治疗雅司病:

  • 每公斤体重30毫克(最大量为2克)阿奇霉素(单次口服剂量)是在世卫组织消灭雅司病战略(莫尔日战略)中提出的首选方案,原因是它易于服用以及在大规模治疗运动中对后勤问题的考虑。
  • 在“阿奇霉素临床无效”或对阿奇霉素过敏情况下,可为患者肌肉注射单剂量苄星青霉素(10岁以下儿童的剂量为60万单位,10岁以上者的剂量为120万单位)。

病人监测

采取抗生素治疗4周以后就应当对病人进行检查,超过95%的病例将完全治愈。根据临床指征,特定患者可在治疗后6个月和12个月时重复接受非梅毒螺旋体检测,以评估全面治愈情况。

预防

尚没有针对雅司病的疫苗。通过对个体病例的早期诊断和治疗以及对受感染人群或社区进行大规模或有针对性的治疗来阻断传播,从而达到预防疾病目的。开展健康教育以及改善个人卫生是预防工作的关键。

再接再厉消灭雅司病:迄今取得的进展

2012年,世卫组织制定了“消灭雅司病战略”,又称为“莫尔日战略”,它基于口服阿奇霉素的使用,这表明60年来对苄星青霉素的注射使用发生了转变。在2012年“世卫组织被忽视的热带病路线图”以及2013年世界卫生大会通过的WHA66.12号决议中,雅司病被定为2020年前的消灭目标。

在5个国家(刚果、加纳、巴布亚新几内亚、所罗门群岛和瓦努阿图)对“消灭雅司病战略”的试用取得了可喜成果,同时为扩大使用积累了实际经验 (5).

已经为指导消灭规划确定了业务研究重点 (6)。2016年底在加纳和巴布新几内亚完成了一项研究,对比30mg/kg剂量的雅司病标准治疗,评估了以20mg/kg的较低剂量(推荐用于沙眼的剂量)进行治疗的功效。研究结果预计在2017年公布。

消灭雅思病的标准

世卫组织性病感染和密螺旋体专家委员会于1960年订立了消灭该病的两个标准。

这些标准为:

  • 连续3年没有出现本土新病例。
  • 利用血清学调查方法对1至5岁儿童进行测定,连续3年没有传播证据(例如:没有任何儿童存在快速血浆反应素检测血清反应性)。

自从2010年聚合酶链反应检测技术得到发展以来,已经对于怀疑病灶的聚合酶链反应阴性检测结果补充了附加标准。这对于本病而言也存有必要,因为杜克雷嗜血杆菌等病灶与雅司病溃疡十分相似。

与其它规划的合作

与其它被忽视的热带病规划(如布鲁里溃疡、皮肤利什曼病和麻风病)以及性传播感染规划的合作对于推进雅司病消灭进程将至关重要。

到2020年消灭该病的前景

从国家试点实施“消灭雅司病战略”(莫尔日战略)所取得的各种经验可以清楚证明,只要能保证持续提供阿奇霉素,到2020年在某些国家阻断传播是可行的。印度在消灭雅司病方面的胜利(7)为其它国家努力向前迈进提供了积极的经验教训。


参考文献

(1) Global epidemiology of yaws: systematic review.
Mitjà O, Marks M, Konan DJ et al. Lancet. 2015 Jun;3(6):e324-31. doi: 10.1016/S2214-109X(15)00011-X.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26001576

(2) Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea: a prospective cohort study.
Mitja O, Lukehart SA, Pokowas G, et al. Lancet Global Health 2014; 2: e235-241
http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X%2814%2970019-1/abstract

(3) Sensitivity and specificity of a rapid point-of-care test for active yaws: a comparative study.
Ayove T, Houniei W, Wangnapi R et al. Lancet global health 2014; 2 (7): e415-e421
http://www.thelancet.com/journals/langlo/article/PIIS2214-109X%2814%2970231-1/abstract

(4) Molecular differentiation of Treponema pallidum subspecies in skin ulceration clinically suspected as yaws in Vanuatu using real-time multiplex PCR and serological methods.
Chi KH, Danavall D, Taleo F, Pillay A, Ye T, Nachamkin E, et al. Am J Trop Med Hyg. 2015 Jan;92(1):134-8. doi: 10.4269/ajtmh.14-0459. Epub 2014 Nov 17.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25404075

(5) Mass Treatment with Single-Dose Azithromycin for Yaws.br/> Mitjà O, Houinei W, Moses Penias, Kapa A, Paru R, Hays R et al. New England Journal of Medicine. 2015;372-8.
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1408586

(6) Challenges and key research questions for yaws: eradication.
Marks M, Mitjà O, Vestergaard LS, Pillay A, Knauf S, Chen CY et al. Lancet Infect Dis. 2015 October ; 15(10): 1220–1225. doi:10.1016/S1473-3099(15)00136-X
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4668588/pdf/emss-66182.pdf

(7) Eradicating successfully yaws from India: The strategy & global lessons.
Jai P. Narain, S.K. Jain, D. Bora, and S. Venkatesh. Indian J Med Res. 2015 May; 141(5): 608–613. doi: 10.4103/0971-5916.159542
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4510759/