Центр СМИ

Фрамбезия

Информационный бюллетень N°316
Май 2015 г.


Основные факты

  • Фрамбезия — это хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микроорганизмом Treponema pallidum подвид pertenue.
  • Эта болезнь поражает кожные, костные и хрящевые ткани. Без лечения инфекция может приводить к деформации носа и костей нижних конечностей.
  • Долго считалось, что фрамбезию можно ликвидировать, поскольку единственным резервуаром являются люди.
  • В 2012 году исследование показало, что единственная доза антибиотика азитромицина, принимаемая перорально, может полностью вылечить фрамбезию, и это открывает перспективы для ликвидации болезни.
  • Эквадор и Индия относятся к числу двух стран, бывших когда то эндемичными, которые сообщили о прекращении трансмиссии заболевания в 2003 году.
  • В настоящий момент 13 эндемичных стран нуждаются в поддержке для осуществления новой стратегии ВОЗ по ликвидации этого заболевания.
  • В 73 странах, ранее являвшихся эндемичными, необходимо подтвердить отсутствие или наличие этой болезни.

Фрамбезия образует группу хронических бактериальных инфекций, вызываемых трепонемами, к которым относятся эндемический сифилис (бежель) и пинта, и которые обычно известны под названием эндемических трепонематозов. Фрамбезия является наиболее распространенной из этих инфекций.

Возбудитель инфекции, Treponema pallidum подвид pertenue, находится в генетическом родстве с микроорганизмами, вызывающими менее распространенные невенерические эндемические трепонематозы, бежель и пинту, а также с Treponema pallidum подвид pallidum, возбудителем сифилиса. Болезнь обычно распространена в бедных слоях населения в странах Африки, Азии, Латинской Америки и Тихоокеанского бассейна с теплым важным климатом и в районах тропического леса.

Фрамбезия передается непосредственно через несексуальный контакт (от человека к человеку) с биологической жидкостью из очага поражения инфицированного лица. Большая часть очагов поражения находится в области конечностей. В месте первоначального поражения фрамбезией находится большое количество бактерий. Инкубационный период составляет 9-90 дней (в среднем 21 день).

Около 75% зараженных — дети до 15 лет (пиковое значение числа случаев заболевания отмечается у детей в возрасте от 6 до 10 лет). Лица мужского и женского пола затронуты в равной степени.

Распространению фрамбезии способствует перенаселенность, плохая гигиена и неудовлетворительные социально-экономические условия. Без лечения инфекция может привести к хроническому обезображиванию и инвалидности.

Масштабы проблемы

Кампании по ликвидации заболевания в 1952-1964 гг. проводились в 46 странах. С 1990 года официальная отчетность в рамках ВОЗ в отношении фрамбезии была прекращена вследствие закрытия программ по ликвидации фрамбезии во многих странах. Лишь в некоторых странах фрамбезия составляла часть программы действий в области общественного здравоохранения.

Изучение документов, оставшихся с 1950-х годов1, свидетельствует о том, что по крайней мере 88 стран и территорий в тропическом поясе, расположенном на 20 градусов к северу и на 20 градусов к югу от экватора, относились к числу эндемичных по фрамбезии. Однако лишь 13 считаются в настоящее время эндемичными по фрамбезии, в то время как в отношении двух стран — Эквадора и Индии, заявляющих о том, что трансмиссию заболевания была прекращена в 2003 году, необходима проверка. Кроме того, ВОЗ также планирует проверить состояние по фрамбезии в 73 странах, ранее являвшихся эндемичными.

В настоящее время проводятся обследования в целях всесторонней оценки заболевания. Нынешнее положение по фрамбезии в странах, относящихся к 4 из 6 регионов ВОЗ, выглядят следующим образом:

Диагностика

Клиническая часть

Существуют две основных стадии фрамбезии: ранняя стадия (инфекционная) и поздняя стадия (неинфекционная).

  • В ранней стадии фрамбезии на месте проникновения бактерии развивается первоначальная папиллома (округлое плотное набухание кожи без видимого выделения жидкости). Эта папиллома заполнена бактериями и может сохраняться на протяжении 3-6 месяцев и завершиться естественным выздоровлением. Кроме того, на раннем этапе могут также наблюдаться костные боли и повреждения костей.
  • Поздние проявления фрамбезии возникают через 5 лет после первоначальной инфекции и характеризуются обезображиванием носа и костей, утолщением ладоней и подошв ног и появлением трещин на них. Эти осложнения на ступнях ног приводят к тому, что пациентам становится трудно ходить.

В полевых условиях диагноз главным образом опирается на результаты клинического и эпидемиологического обследований. Возбудитель инфекции, Treponema pallidum подвид pertenue, находится в генетическом родстве с микроорганизмами, вызывающими менее распространенные невенерические эндемические трепонематозы, бежель и пинту, а также с Treponema pallidum подвид pallidum, возбудителем сифилиса. Недавно ВОЗ опубликовала иллюстрированное клиническое руководство, чтобы помочь медработникам и общественным работникам здравоохранения определить болезнь.

Серология
Стандартные лабораторные тесты

Для диагностики трепонемных инфекций (например, сифилиса и фрамбезии) широко используются серологические тесты. Серологические тесты не позволяют отличить фрамбезию от сифилиса, и для интерпретации результатов у взрослых, проживающих в эндемичных по фрамбезии районах, необходимо также проводить тщательную клиническую оценку. Лабораторные тесты с использованием венозной крови (РПГА и РПР) трудоемки.

Экспресс- тесты, проводимые по месту оказания медико-санитарной помощи

Экспресс-тесты позволяют проводить диагностику и лечение пациентов по месту оказания медико-санитарной помощи2. Существует два типа экспресс-тестов:

  • Трепонемные экспресс-тесты широко используются в диагностике сифилиса. Однако эти тесты не могут провести различие между активной фрамбезией и пролеченной инфекцией. Поэтому применение одних лишь этих тестов может привести к избыточному лечению пациентов и завышению числа случаев заболевания.
  • Новый двойной (нетрепонемный и трепонемный) сифилитический экспресс-тест, проводимый по месту оказания медико-санитарной помощи, позволяет одновременно выявлять каждый из типов антител по отдельности. Оценка эффективности этого нового теста на выявление фрамбезии была проведена в ряде стран (Вануату, Гана, Папуа-Новая Гвинея и Соломоновы Острова). В настоящий момент он применяется для ликвидации фрамбезии.
Анализ на основе цепной реакции полимеразы (ЦРП)

Для окончательного подтверждения фрамбезии может использоваться геномный анализ на основе цепной реакции полимеразы (ЦРП). Использование этого теста будет особенно полезно на последнем этапе программы по ликвидации этой болезни. Метод ЦРП можно также использовать для выявления резистентности к азитромицину по результатам анализа мазков, взятых из пораженных фрамбезией участков.

Лечение

Для лечения фрамбезии можно использовать два антибиотика.

  • Азитромицин (одна пероральная доза) из расчета 30 мг на килограмм веса (максимум 2 грамма).
  • Бензатин пенициллин (одна внутримышечная доза) из расчета 1,2 миллиона единиц (для взрослых) и 600 000 единиц (для детей).

Осложнения

Без лечения приблизительно у 10% страдающих этим заболеванием людей по истечении 5 лет развиваются обезображивающие или приводящие к инвалидности осложнения — деформирование ног и носа. Заболевание и осложнения, связанные с этим заболеванием, у детей вызывают пропуски школьных занятий, а взрослым мешают заниматься сельскохозяйственными работами.

Профилактика

Вакцины против фрамбезии не существуют. Профилактическая работа состоит в основном из прерывания трансмиссии посредством своевременного диагноза и лечения отдельных случаев и массовое или целенаправленное лечение страдающих этим заболеванием слоев населения или сообществ. Важным компонентом профилактики являются санитарное просвещение и повышенное внимание личной гигиены.

Меры по ликвидации болезни, принимаемые в прошлом

В период между 1952 и 1964 годами ВОЗ и ЮНИСЕФ оказали помощь 46 странам в целях ликвидации эндемических трепонематозов. В ходе массовых кампаний в этих странах были обследованы свыше 300 миллионов человек, и прошли лечение 50 миллионов.

К 1964 году распространенность этих заболеваний сократилась на 95% (2,5 миллиона). Это достижение считается одним из успешных примеров в общественном здравоохранении, однако оно не было доведено до конечной цели, ликвидации заболевания. Вместе с тем преждевременное включение вопросов фрамбезии в непрочные системы первичной медико-санитарной помощи и отсутствие бесперебойного эпиднадзора частично являются причинами неспособности мира ликвидировать это заболевание. Новое появление этого заболевания в 1970 годах послужило причиной принятия Всемирной ассамблеей здравоохранения резолюции WHA 31.58.

Критерии ликвидации

В 1960 году Комитет экспертов ВОЗ по венерическим болезням и трепонематозам сформулировал два критерия ликвидации фрамбезии с точки зрения общественного здравоохранения:

  • Эпидемиологическая ликвидация: считается промежуточным этапом на пути к полной ликвидации, определяется как отсутствие новых местных случаев инфекции среди населения в течение трехлетнего периода.
  • Полная ликвидация: считается окончательным этапом в достижении ликвидации (прекращение передачи инфекции), определяется как отсутствие местных случаев инфекции среди населения в течение трехлетнего периода, а также как отсутствие серологической реакции у детей в возрасте до 5 лет.

С учетом современных технологий, на окончательном этапе усилий по ликвидации в дополнение к серологическому подтверждению последних случаев может быть использован метод ПЦР.

Ликвидация фрамбезии в Индии

По данным одной публикации в Еженедельном эпидемиологическом бюллетене от 17 апреля, 5 в Индии, по-видимому, фрамбезия была ликвидирована. Последний случай инфекции был зарегистрирован в 2003 году, и в рамках проведенного в соответствии с критериями 1960 года серологического тестирования 57 тысяч образцов, взятых у детей в возрасте 1-5 лет, выбранных случайным образом в ранее эндемичных и неэндемичных населенных пунктах, позитивной реакции выявлено не было (т.е. серологическая реакция отсутствует). Эти результаты подтверждают прекращение передачи инфекции. Подробная информация о проведенной работе представлена в докладе и может быть использована в качестве руководства в других странах, стремящихся достичь аналогичных результатов.

Возобновление работы по ликвидации болезни: достигнутый на сегодняшний день прогресс

В 2012 году ВОЗ и эксперты в области фрамбезии разработали новую стратегию ликвидации болезни (известную как «Моржская стратегия»), основанную на пероральном применении азитромицина, что ознаменовало отступление от 60-летней практики применения инъекций бензатин-пенициллина.

Моржская стратегия была успешно протестирована в Вануату, Гане, Конго и Папуа-Новой Гвинее. Полученные в Папуа-Новой Гвинее результаты, опубликованные в феврале 2015 года 6 в «New England Journal of Medicine», указывают на резкое сокращение числа случаев передачи инфекции после однократного проведения массового лечения подвергающегося риску населения. Аналогичные результаты были получены в Гане и Вануату (неопубликованные данные). Эти результаты представляют собой эмпирические данные, указывающие на то, что если будут обеспечены безвозмездное предоставление азитромицина и финансирование на осуществление стратегии, то ликвидация фрамбезии на этот раз, вероятно, будет успешной. 7

Научные исследования

Эксперты в области фрамбезии уже сформулировали целый ряд тем для оперативных исследований (публикация в печати), которые будут проводиться в ходе полномасштабной реализации стратегии ликвидации болезни. Извлечение уроков поможет непрестанно повышать эффективность стратегии по мере ее осуществления.

Непосредственный интерес представляет запланированное на 2015 год исследование в Гане и Папуа-Новой Гвинее, в рамках которого предстоит определить эффективность малой дозировки 20 мг/кг (дозировка, рекомендуемая при трахоме) по сравнению со стандартным лечением фрамбезии с использованием дозировки 30 мг/кг. Если исследование увенчается успехом, то его результаты могли бы помочь гармонизировать политику в отношении лечения этих двух инфекций в тех странах, где распространены обе болезни.

Сотрудничество

Следующие учреждения в настоящий момент принимают участие в усилиях, направленных на ликвидацию фрамбезии:

  • Барселонский институт глобального здравоохранения, Барселона, Испания;
  • Центры по борьбе и профилактике заболеваний, Атланта, США;
  • Лондонская школа гигиены и тропической медицины, Лондон, Соединенное Королевство;
  • Институт медицинских исследований Папуа-Новой Гвинеи, Горока, Папуа-Новая Гвинея;
  • Вашингтонский университет, Сиэтл, США.

Дальнейшие перспективы

Массовое лечение подвергающегося риску населения с использованием бензатин-пенициллина (как в прошлом) и перорального введения азитромицина (в настоящее время) позволит прервать передачу инфекции и поможет ликвидировать болезнь в отдельно взятом районе в достаточно сжатые сроки.

Основной проблемой остается обеспечение безвозмездного предоставления азитромицина. Финансировать работу по осуществлению было бы проще, если бы был обеспечен доступ к лекарственным средствам. Ликвидация фрамбезии достижима и вполне реальна.

Отправить эту страницу