Le pian
Principaux faits
- Le pian est une maladie tropicale négligée causée par une bactérie.
- Les traitements de masse dans 46 pays au cours des années 1950 et 1960 ont réduit sa prévalence de 95%.
- On observe encore le pian dans les communautés pauvres de certains pays.
- Dans leur majorité, les personnes touchées sont des enfants de moins de 15 ans.
- Une seule injection de benzathine-pénicilline ou une dose d’azithromycine permet de guérir la maladie.
- On peut éliminer le pian et finir par l’éradiquer du fait que les êtres humains sont la seule source infectieuse.
Le pian est une maladie tropicale négligée affectant la peau et provoquée par une bactérie, un tréponème. C’est une infection chronique, qui n’est pas mortelle, et l’agent causal est Treponema pallidum, une sous-espèce de Treponema pertunue. On l’appelle aussi frambœsia. On l’observe principalement dans les communautés pauvres des régions tropicales, chaudes et humides d’Afrique, d’Asie, d’Amérique latine et du Pacifique occidental.
La transmission se fait principalement par contact cutané direct avec une personne infectée. Près de 75% des sujets touchés, sexe masculin ou féminin à égalité, sont des enfants de moins de 15 ans (avec un pic d’incidence chez les enfants entre 6 et 10 ans). La surpopulation, une hygiène individuelle médiocre et un assainissement insuffisant favorisent la propagation du pian. En l’absence de traitement, l’infection peut entraîner des mutilations et des incapacités chroniques.
Ampleur du problème
Depuis 1990, la notification officielle du pian à l’OMS a été interrompue en raison de l’arrêt des programmes de lutte dans de nombreux pays. La dernière estimation de l’OMS en 1995 a établi la prévalence mondiale à 2,5 millions de cas de tréponématoses endémiques (pour la plupart du pian), dont 460 000 cas infectieux.
On ignore la prévalence mondiale du pian aujourd’hui. Seuls quelques pays l’ont maintenu dans leurs programmes de santé, mais il est possible que la maladie soit encore présente dans certains des 46 anciens pays d’endémie.
Les données transmises par six pays sont les suivantes: Cameroun (167 cas; année 2010); Congo (646 cas; année 2009); Ghana (20 525 cas; 2010); Indonésie (6 031 cas; année 2010); Papouasie-Nouvelle-Guinée (23 000 cas; année 2008) et RDC (383 cas; année 2005). Ces chiffres ne pourraient être toutefois que la partie émergée de l’iceberg en raison d’une notification parcellaire.
Liste des pays connus d’endémie du pian en 2011
| Région | Nombre de pays | Pays d’endémie |
| Afrique | 8 | Bénin, Cameroun, Congo, Côte d’Ivoire, Ghana, République centrafricaine, République démocratique du Congo et Togo |
| Amériques | 0 | Le dernier rapport concernait l’élimination du pian en Équateur en 2003 [1] |
| Asie du Sud-Est | 2 | Indonésie et Timor-Leste. (NB: les derniers cas notifiés par l’Inde datent de 2003.) |
| Méditerranée orientale | 0 | Inconnu |
| Pacifique | 3 | Papouasie-Nouvelle-Guinée, Îles Salomon et Vanuatu |
Signes et symptômes
On distingue deux phases du pian, la phase précoce (infectieuse) et la phase tardive (non infectieuse).
- Dans la phase précoce, une papule initiale (élévation solide et circulaire de la peau sans liquide visible) apparaît au point d’entrée de l’agent causal. Cette papule est remplie de bactéries et peut persister de trois à six mois avant de guérir spontanément. En l’absence de traitement, il s’ensuit l’apparition de lésions cutanées disséminées sur tout le corps. On peut aussi observer des douleurs et des lésions osseuses.
- La phase tardive survient cinq ans après la lésion initiale et se caractérise par des mutilations du nez et des os, ainsi qu’une hyperkératose palmaire et plantaire (épaississement de la peau au niveau de la paume des mains et de la plante des pieds).
Sur le terrain, le diagnostic se fonde principalement sur l’observation clinique et épidémiologique. On considèrera qu’un sujet vivant dans une zone d’endémie a le pian (75% des cas sont des enfants de moins de 15 ans) s’il présente:
- une ulcération non douloureuse recouverte d’une croûte;
- des papillomes (tumeurs bénignes du tissu cutané);
- une hyperkératose palmaire/plantaire.
Le diagnostic clinique pourra être confirmé en examinant un prélèvement d’une lésion cutanée sous un microscope particulier (examen au microscope à fond noir). Cette méthode n’est pas pratique sur le terrain et on l’emploie rarement. De nos jours, les analyses de laboratoire, comme le test rapide de la réagine plasmatique (RPR) ou les tests sérologiques rapides pour mettre en évidence les tréponèmes, bien que non spécifiques du pian, sont simples, rapides, peu chers et utiles pour orienter la confirmation des cas. Leur interprétation nécessite cependant une évaluation soigneuse du contexte clinique et épidémiologique des cas.
Complications
En l’absence de traitement, environ 10% des sujets infectés développent des complications mutilantes et invalidantes au bout de cinq ans en raison des destructions massives de la peau et des os que la maladie peut provoquer. On peut aussi observer des déformations des jambes, du nez, du palais et de la mâchoire supérieure.
Traitement
On peut utiliser deux antibiotiques:
- Le traitement standard consiste à administrer une seule injection intramusculaire de benzathine pénicilline, à la dose de 1,2 million d’unités pour l’adulte et de 600 000 unités pour l’enfant.
ou
- Une étude récente a montré qu’une dose unique d’azithromycine par voie orale est aussi efficace que la benzathine pénicilline.[2] La posologie est de 30 mg/kg (sans dépasser 2 g).
Prévention
Il n’existe pas de vaccin contre le pian. La prévention repose sur l’interruption de la transmission grâce au diagnostic précoce et à des traitements de masse ou ciblés dans la population ou la communauté affectée. L’éducation sanitaire et l’hygiène individuelle sont des éléments essentiels dans les efforts de prévention.
Actions entreprises par le passé pour éradiquer le pian
- Entre 1950 et 1970, l’OMS et l’UNICEF ont mené une campagne mondiale de lutte contre le pian dans 46 pays.
- Les campagnes de masse avec des équipes mobiles dans l’ensemble de ces 46 pays ont permis de traiter 50 millions de personnes et, en 1970, la prévalence de la maladie avait chuté de 95%.
- Dans la fin des années 1970, le pian a commencé à refaire surface, amenant l’Assemblée mondiale de la Santé à adopter une résolution (WHA31.58) en 1978.
Nouvelle stratégie d’élimination
But et objectifs
L’OMS vise à éliminer le pian de ses zones géographiques spécifiques. L’objectif est d’interrompre complètement la transmission par l’administration de masse des antibiotiques recommandés et de finir par éradiquer la maladie dans le monde d’ici 2020.
Stratégie d’élimination
La stratégie d’élimination du pian comporte les éléments suivants:
- identification des populations exposées au risque;
- traitement de masse de toute la population à risque;
- couverture du traitement d’au moins 90% de la population à risque;
- répétition du traitement tous les six mois jusqu’à ce qu’il n’y ait plus aucun cas nouveau enregistré dans la communauté;
- enregistrement de toutes les personnes traitées;
- cartographie de la distribution des cas dans le temps;
- formation des agents de santé et des bénévoles des villages.
L’avènement du traitement par une dose unique d’azithromycine par voie orale dans le cadre des campagnes de masse a amélioré la perspective d’éliminer le pian et de finir par l’éradiquer. Du fait que les êtres humains sont la seule source infectieuse de la maladie, il est possible de parvenir à l’élimination, puis à l’éradication dans un délai relativement bref.
Conditions nécessaires pour l’élimination du pian
Pour éliminer le pian, on pense qu’il faut réunir les conditions suivantes:
- obtenir des informations épidémiologiques complètes sur l’endroit où les cas surviennent;
- avoir un accès complet à la population exposée au risque;
- obtenir l’appui politique national et local, ainsi que celui de la communauté;
- obtenir l’appui de partenaires financiers, du secteur privé et bénéficier de dons de médicaments.
Critères d’élimination
- Les critères cliniques se baseront sur l’absence de toute notification de la maladie pendant trois années consécutives après le derniers cas signalé, en s’appuyant sur une couverture excellente de la surveillance active et des actions d’information, d’éducation et de communication.
- En cas d’interruption de la transmission, des tests sérologiques constamment négatifs chez les enfants de moins de cinq ans, ou bien des tests confirmant l’absence de tréponèmes chez les moins de 15 ans, confirmeront qu’il n’y a plus d’exposition à cette infection.
Action de l’OMS
Le pian est à l’ordre du jour de l’OMS depuis sa création en 1948. L’Organisation donne des orientations techniques, coordonne les efforts d’élimination et plaide pour l’élimination du pian. L’intérêt renouvelé pour l’élimination des maladies tropicales négligées est l’occasion d’éliminer le pian et de parvenir à son éradication.
Références
[1] Anselmi M. et al. Community participation eliminates yaws in Ecuador. Tropical Medicine and International Health, 2003, 8(7):634–8.
[2] Mitjà, O. et al. Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial, Lancet, 2011, 379, 9813:342-347.