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Pian

Aide-mémoire N°316
Juin 2016


Principaux faits

  • Le pian est une maladie infectieuse de l’enfance chronique, défigurante et débilitante due à Treponema pallidum, sous-espèce pertenue.
  • Il s’agit d’une des premières maladies que l’OMS et l’UNICEF ont cherché à éradiquer dans les années 1950.
  • Le pian affecte la peau, les os et les cartilages. Les êtres humains sont actuellement le seul réservoir de cette infection et la transmission se fait de personne à personne.
  • Une dose unique par voie orale d’azithromycine, un antibiotique peu onéreux, permet de guérir le pian.
  • Les 13 pays où la maladie est endémique actuellement ont besoin d’un soutien pour mettre en œuvre la «stratégie d’éradication du pian» de l’OMS.
  • La situation actuelle de la maladie doit être confirmée dans 73 pays où elle était endémique.

Le pian fait partie d’un groupe d’infections bactériennes chroniques que l’on désigne couramment par le terme tréponématoses endémiques. Ces maladies sont dues à des bactéries spiralées appartenant au genre Treponema comprenant aussi la syphilis endémique (béjel) et la pinta. Le pian est la plus courante de ces infections.

L’agent causal, Treponema pallidum sous-espèce pertenue, est proche génétiquement de Treponema pallidum sous-espèce pallidum, l’agent causal de la syphilis et bactéries responsables du béjel et de la pinta.

La maladie est présente principalement dans les communautés défavorisées des régions forestières tropicales chaudes et humides d’Afrique, d’Asie, d’Amérique latine et du Pacifique.

La plupart des populations touchées vivent à l’autre bout du monde et ont par conséquent un accès limité aux équipements sociaux et aux soins de santé de base. La précarité socioéconomique et le manque d'hygiène (dû au manque d’eau et de savon pour se laver), des vêtements légers et le surpeuplement facilitent la propagation du pian.

Environ 75 à 80% des personnes atteintes sont des enfants de moins de 15 ans et ils sont le principal réservoir de l’infection. L’incidence de la maladie est maximale chez les enfants de 6 à 10 ans, les hommes et les femmes sont également touchés.

Le pian se transmet par contact direct (de personne à personne) non vénérien d’une blessure sans gravité d’une personne non infectée avec l’exsudat d’une lésion présente chez une personne infectée. La plupart des lésions touchent les membres. La lésion qui résulte de ce contact initial est remplie de bactéries. La période d’incubation dure de 9 à 90 jours, et 21 jours en moyenne.

En l’absence de traitement, l’infection peut conduire à des déformations ou à des mutilations et à une invalidité chroniques.

Ampleur du problème

Un examen des documents datant des années 1950 montre qu’au moins 88 pays et territoires de la ceinture tropicale située entre 20 degrés de latitude nord et 20 degrés de latitude sud étaient des pays d’endémie du pian. Toutefois, seuls 13 pays restent connus actuellement comme tels, et ces pays ont besoin d’un soutien pour mettre en œuvre la stratégie d’éradication du pian de l’OMS (la stratégie de Morges). En outre, selon des estimations récentes, environ 89 millions de personnes vivent dans les 13 pays d’endémie du pian.1

L’Équateur et l’Inde n’ont pas notifié de cas depuis 2003. 2 Une équipe internationale de vérification de l’OMS s’est rendue en Inde en octobre 2015 pour évaluer la situation de l’interruption de la transmission. Sur la base du rapport de l’équipe de vérification et après l’approbation du Groupe consultatif stratégique et technique sur les maladies tropicales négligées, l’OMS a déclaré en mai 2016 que l’Inde était exempte de la maladie.

Il faut évaluer la situation au regard de la maladie dans 73 pays qui étaient autrefois des pays d’endémie pour déterminer s’il y a transmission de la maladie afin que l’OMS puisse prendre des mesures en vue de la vérification et de la certification, dans le cadre du processus d’éradication mondiale.

Tableau clinique, diagnostic et traitement

Tableau clinique

Au départ, le pian se manifeste par un papillome rempli de bactéries. En l’absence de traitement, le papillome forme des ulcérations. Le papillome représente le signe clinique habituel et le diagnostic clinique est simple ; mais celui de la forme ulcérante est plus difficile.

La découverte récente établissant que Haemophilus ducreyi est une cause majeure d’ulcères cutanés (principalement au niveau des jambes) qui peuvent présenter une ressemblance clinique avec la forme ulcérante du pian complique le diagnostic.

Le pian secondaire survient des semaines ou des mois après l’infection primaire et se manifeste habituellement par de multiples lésions surélevées jaunâtres ou des douleurs et le gonflement des os longs et des doigts (dactylite). L’OMS a élaboré des matériels d’information pour aider les agents de santé et les bénévoles communautaires à reconnaître la maladie.

Diagnostic

On utilise couramment les tests sérologiques en laboratoire tels que le test d’agglutination passive de Treponema pallidum (TPPA) et le test rapide de mise en évidence de la réagine plasmatique (RPR) pour diagnostiquer les tréponématoses (par exemple la syphilis et le pian), mais ils ne permettent pas de faire la distinction entre le pian et la syphilis et leur interprétation chez l’adulte vivant en zone d’endémie du pian nécessite aussi une évaluation clinique minutieuse en raison de la syphillis.

Les tests rapides4 sur le lieu des soins pouvant être utilisés sur le terrain sont très courants. Néanmoins, la plupart sont tréponémiques et ne permettent pas de faire la distinction entre une infection actuelle et passée. Récemment les tests rapides duels tréponémiques et non tréponémiques sont devenus disponibles, simplifiant ainsi le diagnostic sur le terrain. Ces tests permettent de détecter les infections actuelles et passées pour pouvoir orienter le traitement des personnes atteintes de l’infection évolutive.

La PCR (amplification en chaîne par polymérase) peut être utilisée pour confirmer définitivement le pian en détectant les organismes dans les lésions cutanées. 3 Cette technique peut également être utilisée pour surveiller la résistance à l’azithromycine et sera utile dans la dernière phase du programme d’éradication.

Traitement

Deux antibiotiques, l’azithromycine ou la benzathine pénicilline, sont utilisables pour traiter le pian:

  • L’ azithromycine (en dose unique par voie orale), la posologie étant de 30 mg/kg (2 g au maximum) est le choix privilégié de la stratégie de Morges parce qu’il est facile à administrer et en raison des aspects logistiques à prendre en compte lors des campagnes de traitement de masse.
  • La benzathine pénicilline (en dose unique par voie intramusculaire), la posologie étant de 1,2 million d’unités chez l’adulte et de 600 000 unités chez l’enfant. Pour les patients allergiques à la pénicilline et à l’azithromycine, on peut opter pour 100 mg de doxycycline (un comprimé) par voie orale, 2 fois par jour pendant 7 jours.

Suivi des patients

Les patients doivent être examinés 4 semaines après le traitement antibiotique et on observe une guérison complète dans la plupart des cas. Les patients doivent effectuer un nouveau test non tréponémique 6 et 12 mois après le traitement; et dans la plupart des cas les résultats du test RPR deviennent négatifs dans une période de moins de 2 ans.

Prévention

Il n’existe pas de vaccin contre le pian. La prévention repose sur l’interruption de la transmission par un diagnostic précoce des cas et le traitement de masse ou ciblé des populations ou des communautés touchées. L’éducation sanitaire et l’amélioration de l’hygiène personnelle sont des composantes clés de la prévention.

Les progrès enregistrés en matière d'éradication

En 2012, l’OMS a élaboré une nouvelle stratégie d’éradication, également appelée «Stratégie de Morges» reposant sur l’administration d’azithromycine par voie orale, un changement par rapport aux 60 ans où on a utilisé la benzathine-pénicilline injectable.

La feuille de route établie par l’OMS pour lutter contre les maladies tropicales négligées en 2012 et la résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé WHA66.12 en 2013 ont fixé l’année 2020 comme date butoir pour l’éradication du pian.

Des essais pilotes de la stratégie de Morges ont été menés avec succès dans 5 pays (Congo, Ghana, Îles Salomon, Papouasie-Nouvelle-Guinée, et Vanuatu) ont donné des résultats prometteurs et des leçons pratiques pour l’intensification des efforts.

Les priorités en matière de recherche opérationnelle ont été identifiées pour orienter le programme d’éradication. Une étude est en cours au Ghana et en Papouasie-Nouvelle-Guinée pour déterminer l’efficacité d’une plus faible dose, 20 mg/kg (recommandée pour le trachome), par rapport au traitement standard du pian à 30 mg/kg.

En cas de succès, les quantités d’azithromycin nécessaires pour la campagne d’éradication pourront être réduites et il serait possible d’utiliser la même dose dans les pays où le pian et le trachome coexistent.7

Critères pour l’éradication

En 1960, le Comité d’experts de l’OMS pour les infections vénériennes et les tréponématoses a défini deux critères pour l’éradication du pian.8 Ces critères sont les suivants:

  • Absence de cas autochtones d’infection dans la population pendant 3 années consécutives.
  • Aucun signe indicatif d’une transmission pendant 3 années consécutives, mesuré à l’aide d’une enquête sérologique menée chez des enfants âgés de 1 à 5 ans (par exemple absence de séroréactivité au test RPR chez les jeunes enfants).

Depuis le développement de la technologie PCR en 2010, on a ajouté un critère additionnel de PCR négatif dans les lésions suspectées. Cela est également nécessaire en raison des lésions comme H. ducreyi qui présentent une ressemblance avec les ulcérations provoquées par le pian.

Collaboration avec d’autres programmes

La collaboration avec les autres programmes travaillant sur les maladies tropicales négligées (comme l’ulcère de Buruli, la leishmaniose cutanée et la lèpre) et les infections sexuellement transmissibles sera essentielle pour la progression de l’éradication du pian.

Perspectives pour une éradication de la maladie d’ici 2020

L’expérience de la mise en œuvre de la stratégie OMS d’éradication du pian (stratégie de Morges) dans les 5 pays pilotes démontre clairement que si l’on peut obtenir un approvisionnement durable en azithromycine, l’éradication du pian d’ici à 2020 sera toujours possible.

La réussite de l’Inde à interrompre la transmission avec des technologies anciennes (benzathine pénicilline)6 est une leçon positive pour inciter à agir afin d’atteindre la cible de 2020 en utilisant une dose unique d d’azithromycine par voie orale.


Références

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