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Pian

Aide-mémoire N°316
Mars 2106


Principaux faits

  • Le pian est une maladie infectieuse chronique due à Treponema pallidum, sous-espèce pertenue.
  • Il affecte la peau, les os et les cartilages. En l’absence de traitement, il peut provoquer des déformations du nez et des os de la jambe.
  • Le pian peut être éradiqué étant donné que les êtres humains sont le seul réservoir de cette infection bactérienne.
  • La découverte en 2012 qu'une dose unique d’azithromycine (administrée par voie orale) permet de guérir complètement le pian a soulevé l’espoir d’éradication de la maladie.
  • Deux pays – l’Équateur et l’Inde - qui étaient auparavant des pays d’endémie ont indiqué avoir interrompu la transmission de cette maladie en 2003.
  • Treize pays où la maladie est endémique actuellement ont besoin d’un soutien pour mettre en œuvre la nouvelle stratégie d’éradication de l’OMS.
  • L’absence ou la présence de la maladie doit être confirmée dans 73 pays où elle était endémique.

Le pian fait partie d’un groupe d’infections bactériennes chroniques dues à des tréponèmes qui comprend aussi la syphilis endémique (béjel) et la pinta et que l’on désigne couramment par le terme «tréponématoses endémiques». Le pian est la plus courante de ces infections.

L’agent causal, Treponema pallidum sous-espèce pertenue, est proche génétiquement des bactéries responsables des tréponématoses endémiques non vénériennes moins courantes, béjel et pinta, et de T. pallidum sous-espèce pallidum, l’agent causal de la syphilis.

La maladie est présente principalement dans les communautés défavorisées des régions forestières tropicales chaudes et humides d’Afrique, d’Asie, d’Amérique latine et du Pacifique. La plupart ont un accès aux soins limité.

Le pian se transmet par contact direct (de personne à personne) non vénérien avec l’exsudat d’une lésion présente chez une personne infectée. La plupart des lésions touchent les membres. La lésion qui résulte de ce contact initial est remplie de bactéries. La période d’incubation dure de 9 à 90 jours (21 jours en moyenne).

Environ 75% des personnes atteintes sont des enfants de moins de 15 ans (l’incidence de la maladie est maximale chez les enfants de 6-10 ans). Les hommes et les femmes sont également touchés.

Le surpeuplement, le manque d'hygiène et la précarité socio-économique facilitent la propagation du pian. En l’absence de traitement, l’infection peut conduire à des déformations ou à des mutilations et à une invalidité chroniques.

Ampleur du problème

Un examen des documents datant des années 1950 montre qu’au moins 88 pays de la ceinture tropicale située entre 20 degrés de latitude nord et 20 degrés de latitude sud étaient des pays d’endémie du pian.

Toutefois, seuls 13 restent connus actuellement comme pays d’endémie du pian; ces pays ont besoin d’aide pour appliquer la stratégie de Morges (stratégie de l’OMS pour l’éradication du pian). Selon de récentes estimations, environ 89 millions de personnes vivent dans des régions d’endémie du pian dans ces 13 pays.1

L’Équateur et l’Inde3 n’ont pas notifié de cas depuis 2003. Une équipe internationale de vérification de l’OMS s’est rendue en Inde en octobre 2015 pour évaluer la situation et l’interruption de la transmission. En outre, l’OMS prévoit aussi d’évaluer la situation au regard de la maladie dans 73 pays qui étaient autrefois des pays d’endémie.

Diagnostic

Diagnostic clinique

On observe 2 phases principales dans la maladie: la phase précoce (infectieuse) et la phase tardive (non infectieuse).

La découverte récente établissant que des ulcères de la jambe dus à Haemophilus ducreyi peuvent présenter une ressemblance clinique avec le pian implique le besoin d’utiliser des tests de diagnostic rapide pour la confirmation des cas suspects de pian sur le terrain.

L’OMS a publié un guide illustré pour aider le personnel soignant et les agents de santé communautaires à reconnaître la maladie.4

Sérologie

Tests de diagnostic rapide sur le lieu des soins

On utilise couramment les tests sérologiques pour diagnostiquer les tréponématoses (par exemple la syphilis et le pian), mais ils ne permettent pas de faire la distinction entre le pian et la syphilis et leur interprétation chez l’adulte vivant en zone d’endémie du pian nécessite aussi une évaluation clinique minutieuse. Les tests de laboratoire (TPHA et RPR) sur le sang veineux nécessitent beaucoup de travail.

Tests rapides sur le lieu des soins

Ces tests permettent le diagnostic1 sur le lieu des soins et le traitement des patients. Il en existe 2 types:

  • Les tests rapides tréponémiques sont couramment utilisés pour le diagnostic de la syphilis, mais ils ne peuvent pas faire la distinction entre un pian évolutif actuel et une ancienne infection. Leur seule utilisation pourrait conduire à un surtraitement des patients et à une surnotification des cas.
  • Le nouveau test, Chembio DPP® Syphilis Screen & Confirm Assay, est un test de dépistage à usage unique basé sur l’immunochromatographie et permettant la détection simultanée des anticorps contre les antigènes non tréponémiques et les antigènes de Treponema pallidum dans le sang total obtenu par ponction digitale, le sang total veineux, le sérum et le plasma. Ce test permet de détecter les infections actuelles et passées pour pouvoir orienter le traitement.

Analyse génomique par amplification génique (PCR)

L’analyse génomique par amplification génique (PCR) peut être utilisée pour confirmer définitivement le pian2. Ce test sera très utile dans la dernière phase du programme d’éradication.. Cette technique de l’amplification génique peut aussi servir à déterminer la résistance à l’azithromycine à partir de prélèvements effectués sur les lésions dues à la maladie.

Traitement

Deux antibiotiques sont utilisables pour traiter le pian:

  • L’ azithromycine (en dose unique par voie orale), la posologie étant de 30 mg/kg (2 g au maximum).
  • La benzathine pénicilline (en dose unique par voie intramusculaire), la posologie étant de 1,2 million d’unités chez l’adulte et de 600 000 unités chez l’enfant.

Complications

En l’absence de traitement, 10% environ des individus touchés présentent des complications mutilantes et invalidantes – difformités des jambes et du nez – au bout de 5 ans. Cette maladie et ses complications entraînent un absentéisme scolaire et empêchent les adultes de pratiquer leurs activités agricoles.

Prévention

Il n’existe pas de vaccin contre le pian. La prévention repose sur l’interruption de la transmission par un diagnostic précoce des cas et le traitement de masse ou ciblé des populations ou des communautés touchées. L’éducation sanitaire et l’amélioration de l’hygiène personnelle sont des composantes clés de la prévention.

Les progrès enregistrés en matière d'éradication

La feuille de route établie par l’OMS pour lutter contre les maladies tropicales négligées et la résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé WHA66.12 ont fixé l’année 2020 comme date butoir pour l’éradication du pian des pays d’endémie restants.

En 2012, l’OMS et les experts du pian ont élaboré une nouvelle stratégie d’éradication (appelée «Stratégie de Morges») reposant sur l’administration d’azithromycine par voie orale, un changement par rapport aux 60 ans où on a utilisé la benzathine-pénicilline injectable.

Des essais pilotes de la stratégie de Morges ont été menés avec succès au Congo, au Ghana, en Papouasie-Nouvelle-Guinée et au Vanuatu. Les résultats en Papouasie-Nouvelle-Guinée ont été publiés dans le New England Journal of Medicine en février 20156 et ont montré une baisse spectaculaire du nombre des cas et de la transmission après une tournée d’administration de masse du traitement dans la population à risque.

Des observations similaires ont été enregistrées au Ghana et au Vanuatu (résultats non publiés).

Recherche opérationelle

Un certain nombre de sujets en recherche opérationnelle ont été déjà définis par les experts et ils seront mis en œuvre lors de l’application à grande échelle de la stratégie d’éradication7.

Une étude est en cours au Ghana et en Papouasie-Nouvelle-Guinée en 2015 pour déterminer l’efficacité d’une plus faible dose, 20 mg/kg (recommandée pour le trachome), par rapport au traitement standard du pian à 30 mg/kg, présente un intérêt immédiat. En cas de succès, les résultats pourraient aider à harmoniser les politiques thérapeutiques contre les 2 maladies dans les pays où elles se superposent.

Collaboration avec d’autres programmes

La collaboration avec les programmes travaillant sur les maladies tropicales négligées et les infections sexuellement transmissibles sera essentielle pour la progression de l’éradication du pian, notamment le trachome,8 à cause de l’utilisation commune de l’azithromycine dans les zones d’endémie concomitante des 2 maladies; 9 les infections sexuellement transmissibles, en raison des structures et de l’expertise pour les diagnostics et d’autres maladies tropicales négligées cutanées, comme la lèpre et l’ulcère de Buruli du fait du renforcement de la détection des cas et de la surveillance.

Perspectives

On considère que l’éradication du pian est possible d’ici 2020, si l’accès à l’azithromycine est assuré. La cartographie des zones d’endémie est essentielle avant l’administration à grande échelle de traitements de masse à l’azithromycine


Références

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