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Pian

Aide-mémoire N°316
Février 2014


Principaux faits

  • Le pian est une maladie tropicale négligée qui atteint la peau, les os et les cartilages.
  • Il est causé par une bactérie appartenant au même groupe que le germe responsable de la syphilis vénérienne. Néanmoins, la transmission du pian n’est pas vénérienne.
  • Le pian peut être éradiqué étant donné que les êtres humains sont le seul réservoir de cette infection bactérienne.
  • La découverte récente de la possibilité de guérir complètement le pian par une dose unique d’azithromycine (administrée par voie orale) a soulevé l’espoir d’un traitement à grande échelle des populations touchées par la maladie.
  • Deux pays – l’Équateur et l’Inde - qui étaient auparavant des pays d’endémie ont indiqué avoir interrompu la transmission de cette maladie en 2003.
  • Douze pays où la maladie est endémique actuellement ont besoin d’un soutien pour mettre en œuvre la nouvelle stratégie d’éradication de l’OMS.

Le pian fait partie d’un groupe d’infections bactériennes chroniques dues à des tréponèmes qui comprend aussi la syphilis endémique (béjel) et la pinta et que l’on désigne couramment par le terme «tréponématoses endémiques». Le pian est la plus courante de ces infections.

La maladie est présente principalement dans les communautés défavorisées des régions forestières tropicales chaudes et humides d’Afrique, d’Asie, d’Amérique latine et du Pacifique.

Le pian est aussi appelé framboesia (en allemand et néerlandais) et yaws (en anglais) et la maladie atteint la peau, les os et les cartilages. Il est causé par T. Pallidumune sous-espèce de T. pertunue. Ce micro-organisme appartient au même groupe de bactéries que le germe responsable de la syphilis vénérienne.

Le pian se transmet par contact direct (de personne à personne) non vénérien avec l’exsudat d’une lésion présente chez une personne infectée. La plupart des lésions touchent les membres. La lésion qui résulte de ce contact initial est remplie de bactéries. Le contact avec ce liquide, notamment dans le cas des jeunes enfants qui jouent ensemble et subissent des traumatismes mineurs, conduit à la transmission de l’infection. La période d’incubation dure de 9 à 90 jours (21 jours en moyenne).

Environ 75% des personnes atteintes sont des enfants de moins de 15 ans (l’incidence de la maladie est maximale chez les enfants de 6-10 ans). Les hommes et les femmes sont également touchés.

Le surpeuplement et la précarité socio-économique facilitent la propagation du pian. En l’absence de traitement, l’infection peut conduire à des déformations ou à des mutilations et à une invalidité chroniques.

Ampleur du problème

Les campagnes d’éradication menées de 1952 à 1964 ont ciblé 46 pays. Depuis 1990, les cas de pian ne sont plus notifiés formellement à l’OMS en raison de l’interruption des programmes d’éradication de cette maladie dans de nombreux pays. Seuls quelques pays ont maintenu la lutte contre le pian dans leurs programmes de santé publique.

Un examen des documents datant des années 1950 montre qu’au moins 90 pays de la ceinture tropicale située entre 20 degrés de latitude nord et 20 degrés de latitude sud étaient des pays d’endémie du pian. Toutefois, seuls 12 restent connus actuellement comme tels, tandis que 2 autres, l’Équateur et l’Inde, qui indiquent avoir interrompu la transmission en 2003, doivent faire l’objet d’une vérification.

En outre, l’OMS prévoit aussi d’évaluer la situation au regard de la maladie dans 76 pays qui étaient autrefois des pays d’endémie.

La notification du pian n’étant pas obligatoire, les données disponibles publiées dans un numéro récent du Relevé épidémiologique hebdomadaire ne donnent que des indications sur la distribution à l’échelle planétaire de la maladie.

Des enquêtes sont actuellement en cours pour évaluer l’ampleur totale de la maladie. D’après les connaissances actuelles, les pays d’endémie du pian dans 4 des 6 Régions de l’OMS sont les suivants:

Endémicité du pian

Diagnostic

Diagnostic clinique

On observe deux phases principales dans la maladie: la phase précoce (infectieuse) et la phase tardive (non infectieuse).

  • Dans la phase précoce, un papillome initial (gonflement circulaire et dur de la peau, sans présence visible de liquide) apparaît au point d’entrée de la bactérie. Ce papillome est rempli de micro-organismes et peut persister de 3 à 6 mois avant de guérir spontanément. Des douleurs et des lésions osseuses peuvent aussi intervenir pendant la première phase.
  • La phase tardive se manifeste cinq ans après l’infection initiale et se caractérise par des mutilations du nez et des os et par une hyperkératose palmaire/plantaire (épaississement des paumes et de la plante des pieds). Ces complications touchant la plante des pieds peuvent rendre la marche difficile.

Sur le terrain, le diagnostic repose principalement sur les observations cliniques et épidémiologiques. L’OMS a récemment publié un guide illustré pour aider le personnel soignant et les agents de santé communautaires à reconnaître la maladie dans les populations.

Sérologie

Les tests sérologiques sont largement utilisés pour diagnostiquer les tréponématoses (telles que la syphilis et le pian).

Toutefois, les tests rapides ne permettent pas de faire la distinction entre le pian évolutif et les infections traitées. De nouveaux tests rapides tréponémiques et non tréponémiques, de dépistage de la syphilis et du pian au point de soins se montrent prometteurs pour une confirmation rapide du pian évolutif sur le terrain. Des études sont en cours au Ghana, en Papouasie-Nouvelle-Guinée, dans les Îles Salomon et au Vanuatu pour évaluer ce nouveau test.

Analyse génomique par amplification génique (PCR)

L’analyse génomique par amplification génique (PCR) peut être utilisée pour confirmer définitivement le pian. Cette technique de l’amplification génique peut aussi servir à déterminer la résistance à l’azithromycine à partir de prélèvements effectués sur les lésions dues à la maladie.

Traitement

Deux antibiotiques sont utilisables pour traiter le pian.

  • L’ azithromycine (en dose unique par voie orale), la posologie étant de 30 mg/kg (2 g au maximum).
  • La benzathine pénicilline (en dose unique par voie intramusculaire), la posologie étant de 1,2 million d’unités chez l’adulte et de 600 000 unités chez l’enfant.

Complications

En l’absence de traitement, 10% environ des individus touchés présentent des complications mutilantes et invalidantes – difformités des jambes et du nez – au bout de cinq ans. Cette maladie et ses complications entraînent un absentéisme scolaire et empêchent les adultes de pratiquer leurs activités agricoles.

Prévention

Il n’existe pas de vaccin contre le pian. La prévention repose sur l’interruption de la transmission par un diagnostic précoce des cas et le traitement de masse ou ciblé des populations ou des communautés touchées. L’éducation sanitaire et l’amélioration de l’hygiène personnelle sont des composantes clés de la prévention.

Historique des efforts d’éradication

En 1949, la deuxième Assemblée mondiale de la Santé a adopté la résolution WHA2.36 reconnaissant l’importance pour la santé publique des tréponématoses endémiques (pian, béjel).

Entre 1952 et 1964, l’OMS et l’UNICEF ont dirigé une campagne mondiale pour combattre et in fine éradiquer ces maladies dans 46 pays. Dans le cadre de campagnes de masse menées dans ces pays, des équipes mobiles ont examiné plus de 300 millions de personnes et en ont traitées 50 millions. En 1964, la prévalence de ces maladies avait chuté de 95% (pour atteindre 2,5 millions de cas). Cette réalisation est considérée comme l’un des grands succès obtenus en santé publique.

En 1964, la prévalence de ces maladies avait chuté de 95% (pour atteindre 2,5 millions de cas). Ce résultat est considéré comme l’un des grands succès obtenus en santé publique, mais l’objectif final – l’éradication – n’a finalement pas été atteint.

L’intégration prématurée des activités de lutte contre le pian à des systèmes de soins de santé primaires encore faibles et l’absence de surveillance régulière sont en partie responsables de l’échec de l’éradication de la maladie au niveau mondial. La résurgence de la maladie à la fin des années 1970 a conduit à l’adoption de la résolution WHA31.58 par l’Assemblée mondiale de la Santé.

Les progrès réalisés à ce jour grâce à la nouvelle impulsion donnée aux efforts d’éradication

La feuille de route établie par l’OMS pour lutter contre les maladies tropicales négligées et la résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé WHA66.12 ont fixé l’année 2020 comme date butoir pour l’éradication du pian des pays d’endémie restants.

Depuis janvier 2012, date à laquelle ont été publiés la feuille de route de l’OMS pour les maladies tropicales négligées et un article sur l’efficacité d’une dose unique d’azithromycine pour le traitement du pian – dans The Lancet –, l’OMS a adopté des mesures pour intensifier ces nouveaux efforts d’éradication:

  • En mars 2012, l’OMS a convoqué une réunion d’experts pour mettre au point une stratégie et une politique d’éradication nouvelles reposant sur un traitement par une dose unique d’azithromycine. Elles prévoient:
    • le traitement de la communauté tout entière (TCT) – c’est-à-dire le traitement de la communauté où la maladie est endémique dans sa totalité, indépendamment du nombre de cas cliniques;
    • le traitement total ciblé (TTT) – c’est-à-dire le traitement de tous les cas cliniques évolutifs et de leurs contacts (membres du même foyer, camarades d’école et de jeu).
  • En mars 2013, l’OMS a organisé une autre réunion pour établir les critères et les procédures de vérification de l’interruption de la transmission et un guide destiné aux administrateurs de programme.

Dans le cadre de la première étape de la mise en œuvre de la nouvelle stratégie d’éradication, qui permettra de valider le principe, 7 pays ont été choisis pour les premières campagnes de traitement pilotes.

  • En 2012, Médecins Sans Frontières (MSF) a lancé la première campagne de traitement dans les districts de Bétou et Enyellé en République du Congo.
  • En 2013, la mise en œuvre s’est poursuivie au Ghana (district de West Akyem), en Papouasie-Nouvelle-Guinée (île de Lihir) et au Vanuatu (province de Tafea), la couverture obtenue étant de plus de 90%.
  • En 2014, des activités de vaccination de masse seront entreprises au Cameroun, en Indonésie et dans les Îles Salomon.

Collaboration

L’OMS fournit l’azithromycine générique, les tests de diagnostic, et le soutien financier et technique. Plusieurs centres apportent aussi leur aide, comme suit:

  • les Centers for Disease Control and Prevention (Atlanta, États Unis d’Amérique) assurent un appui analytique et un suivi de la résistance;
  • l’University of Washington (États-Unis d’Amérique) apporte aussi son aide pour le suivi de la résistance;
  • l’Instituto de Salud Global de Barcelona (Espagne) fournit un soutien technique pour la recherche opérationnelle;
  • la London School of Hygiene and Tropical Medicine offre un soutien technique et sérologique pour les enquêtes menées dans les Îles Salomon; et
  • le Noguchi Memorial Institute for Medical Research (Accra, Ghana), l’Institute of Medical Research (Papouasie-Nouvelle-Guinée) et d’autres laboratoires nationaux participent à l’évaluation des tests rapides, tréponémiques et non tréponémiques, de dépistage de la syphilis et du pian au point de soins, et au suivi de la résistance à l’azithromycine.

Perspectives

Il est possible d’éradiquer le pian puisque les êtres humains sont le seul réservoir de la maladie. Des programmes de traitement de grande envergure, couvrant l’ensemble des populations à risque moyennant l’administration d’azithromycine par voie orale, permettront d’interrompre la transmission et d’éliminer la maladie dans une zone donnée.

La dynamique créée pour atteindre cet objectif prend de l’ampleur et l’OMS dirige, avec ses partenaires, ces nouveaux efforts en vue d’éradiquer le pian.

La fourniture d’azithromycine en quantités suffisantes, la possibilité de disposer d’un test de diagnostic rapide et un financement approprié sont essentiels pour assurer la mise en œuvre sans heurts des activités visant à atteindre l’objectif fixé pour 2020.

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