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Pian

Aide-mémoire N°316
Mars 2017


Principaux faits

  • Le pian est une maladie infectieuse de l’enfance chronique, défigurante et débilitante due à Treponema pallidum, sous-espèce pertenue.
  • Il s’agit d’une des premières maladies que l’OMS et l’UNICEF ont cherché à éradiquer dans les années 1950. L’OMS a renouvelé en 2012 les efforts mondiaux pour éradiquer le pian.
  • Le pian affecte la peau, les os et les cartilages. Les êtres humains sont actuellement le seul réservoir de cette infection et la transmission se fait de personne à personne.
  • Une dose unique par voie orale d’azithromycine, un antibiotique peu onéreux, permet de guérir le pian.
  • La maladie est endémique actuellement dans 13 pays dont 8 font réguloèrement rapport à l'OMS.
  • La situation actuelle de la maladie doit être confirmée dans 73 pays où elle était endémique.

Le pian fait partie d’un groupe d’infections bactériennes chroniques que l’on désigne couramment par le terme tréponématoses endémiques. Ces maladies sont dues à des bactéries spiralées appartenant au genre Treponema comprenant aussi la syphilis endémique (béjel) et la pinta. Le pian est la plus courante de ces 3 infections.

L’agent causal, Treponema pallidum sous-espèce pertenue, est proche génétiquement de Treponema pallidum sous-espèce pallidum, l’agent causal de la syphilis et bactéries responsables du béjel et de la pinta.

La maladie est présente principalement dans les communautés défavorisées des régions forestières tropicales chaudes et humides d’Afrique, d’Asie, d’Amérique latine et du Pacifique.

La plupart des populations touchées, principalement des enfants, vivent à l’autre bout du monde et et sont éloignés des services de santé de base. La pauvreté, la précarité socioéconomique et le manque d'hygiène facilitent la propagation du pian.

Environ 75 à 80% des personnes atteintes sont des enfants de moins de 15 ans et ils sont le principal réservoir de l’infection. L’incidence de la maladie est maximale chez les enfants de 6 à 10 ans, les hommes et les femmes sont également touchés.

Le pian se transmet par contact direct (de personne à personne) d’une blessure sans gravité. La plupart des lésions touchent les membres. La lésion qui résulte de ce contact initial est remplie de bactéries. La période d’incubation dure de 9 à 90 jours, et 21 jours en moyenne.

En l’absence de traitement, l’infection peut conduire à des déformations ou à des mutilations et à une invalidité chroniques.

Ampleur du problème

Sur les 13 pays où l’on sait que le pian est actuellement endémique, 8 ont notifié plus de 46 000 cas en 2015. Une nouvelle évaluation est nécessaire pour certifier l’endémicité dans les 5 autres pays. Selon des estimations récentes, environ 89 millions de personnes vivent dans les 13 pays d’endémie du pian.1 Sur l’ensemble des pays d’endémie connus dans les années 1950, au moins 73 ont besoin d’être évalués pour déterminer l’interruption de la transmission, de façon à ce que l’OMS puissent prendre les mesures pour certifier qu’ils sont exempts de la maladie dans le cadre du processus mondial d’éradication.

En mai 2016, l’OMS a déclaré que l’Inde était exempte du pian. Bien que l’Équateur n’ait signalé aucun cas depuis plusieurs années, on n’a pas encore vérifié qu’il était exempt de la maladie.

Tableau clinique, diagnostic et traitement

Tableau clinique

Au départ, le pian se manifeste par un papillome rempli de bactéries. Le papillome représente le signe clinique habituel et le diagnostic clinique est simple.

Le diagnostic de la forme ulcéreuse est plus difficile et nécessite une confirmation sérologique. Le papillome et les ulcères sont très contagieux et ils peuvent contaminer rapidement d’autres personnes en l’absence de traitement. Il existe d’autres formes cliniques, mais elles ne sont pas très contagieuses.

Le pian secondaire survient des semaines ou des mois après l’infection primaire et se manifeste habituellement par de multiples lésions surélevées jaunâtres ou des douleurs et le gonflement des os longs et des doigts (dactylite). L’OMS a créé des supports de formation pour aider les agents de santé et les bénévoles communautaires à reconnaître la maladie.

Les ulcères causés par Haemophilus ducreyi sont une cause majeure d’ulcères cutanés2 (principalement au niveau des jambes) qui peuvent présenter une ressemblance clinique avec la forme ulcérante du pian complique le diagnostic. Environ 40% des ulcères diagnostiqués comme étant le pian sont dus à Haemophilus ducreyi .

Diagnostic

On utilise couramment les tests sérologiques en laboratoire tels que le test d’agglutination passive de Treponema pallidum (TPPA) et le test rapide de mise en évidence de la réagine plasmatique (RPR) pour diagnostiquer les tréponématoses (par exemple la syphilis et le pian), mais ils ne permettent pas de faire la distinction entre le pian et la syphilis et leur interprétation chez l’adulte vivant en zone d’endémie du pian nécessite aussi une évaluation clinique minutieuse.

Les tests rapides3 sur le lieu des soins pouvant être utilisés sur le terrain sont très courants. Néanmoins, la plupart sont tréponémiques et ne permettent pas de faire la distinction entre une infection actuelle et passée. Récemment les tests rapides duels tréponémiques et non tréponémiques sont devenus disponibles, simplifiant ainsi le diagnostic sur le terrain. Ces tests permettent de détecter les infections actuelles et passées afin d'orienter le traitement immédiat.

La PCR (amplification en chaîne par polymérase) est utilisée pour confirmer définitivement le pian en détectant les organismes dans les lésions cutanées.4 Cette technique peut également être utilisée pour surveiller la résistance à l’azithromycine. Elle sera très utile après les traitements de masse, lorsqu’il faut prouver que les quelques cas qui apparaissent encore sont effectivement du pian.

Traitement

Deux antibiotiques, l’azithromycine ou la benzathine pénicilline, sont utilisables pour traiter le pian:

  • L’ azithromycine (en dose unique par voie orale), la posologie étant de 30 mg/kg (2 g au maximum) est le choix privilégié de la stratégie de Morges parce qu’il est facile à administrer et en raison des aspects logistiques à prendre en compte lors des campagnes de traitement de masse.
  • La benzathine pénicilline (en dose unique par voie intramusculaire), à la posologie de 0,6 million d’unités (pour l’enfant de moins de 10 ans) et de 1,2 million d’unités (pour les sujets de plus de 10 ans) en cas «d’échec clinique de l’azithromycine» ou d’allergie à ce médicament.

Suivi des patients

Les patients doivent être examinés 4 semaines après le traitement antibiotique et on observe une guérison complète dans plus de 95% des cas. Suivant l’indication clinique, les patients concernés doivent faire à 2 reprises un test non tréponémique 6 et 12 mois après le traitement pour évaluer la guérison complète.

Prévention

Il n’existe pas de vaccin contre le pian. La prévention repose sur l’interruption de la transmission par un diagnostic précoce des cas et le traitement de masse ou ciblé des populations ou des communautés touchées. L’éducation sanitaire et l’amélioration de l’hygiène personnelle sont des composantes clés de la prévention.

Les progrès enregistrés en matière d'éradication

En 2012, l’OMS a élaboré une nouvelle stratégie d’éradication, également appelée «Stratégie de Morges» reposant sur l’administration d’azithromycine par voie orale, un changement par rapport aux 60 ans où on a utilisé la benzathine-pénicilline injectable.

La feuille de route établie par l’OMS pour lutter contre les maladies tropicales négligées en 2012 et la résolution de l’Assemblée mondiale de la Santé WHA66.12 en 2013 ont fixé l’année 2020 comme date butoir pour l’éradication du pian.

Des essais pilotes de la stratégie de Morges ont été menés avec succès dans 5 pays (Congo, Ghana, Îles Salomon, Papouasie-Nouvelle-Guinée, et Vanuatu) ont donné des résultats prometteurs et des leçons pratiques pour l’intensification des efforts.5

Les priorités en matière de recherche opérationnelle ont été identifiées pour orienter le programme d’éradication.6 Une étude achevée fin 2016 a évalué au Ghana et en Papouasie-Nouvelle-Guinée l’efficacité d’une plus faible dose de 20 mg/kg (la posologie recommandée pour le trachome) par rapport au traitement standard du pian à 30 mg/kg. On attend les résultats en 2017.

Critères pour l’éradication

En 1960, le Comité d’experts de l’OMS pour les infections vénériennes et les tréponématoses a défini 2 critères pour l’éradication du pian.8 Ces critères sont les suivants:

  • Absence de cas autochtones d’infection dans la population pendant 3 années consécutives.
  • Aucun signe indicatif d’une transmission pendant 3 années consécutives, mesuré à l’aide d’une enquête sérologique menée chez des enfants âgés de 1 à 5 ans (par exemple absence de séroréactivité au test RPR chez les jeunes enfants).

Depuis le développement de la technologie PCR en 2010, on a ajouté un critère additionnel de PCR négatif dans les lésions suspectées. Cela est également nécessaire en raison des lésions comme H. ducreyi qui présentent une ressemblance avec les ulcérations provoquées par le pian.

Collaboration avec d’autres programmes

La collaboration avec les autres programmes travaillant sur les maladies tropicales négligées (comme l’ulcère de Buruli, la leishmaniose cutanée et la lèpre) et les infections sexuellement transmissibles sera essentielle pour la progression de l’éradication du pian.

Perspectives pour une éradication de la maladie d’ici 2020

Les différentes expériences de la mise en œuvre pilote de la stratégie d’éradication du pian (la stratégie de Morges) dans les pays ont clairement démontré que si l’on peut obtenir un approvisionnement durable en azithromycine, l’interruption de la transmission d’ici 2020 est faisable dans certains pays.

La victoire de l’Inde sur le pian 7 donne aux autres pays des leçons positives sur la marche à suivre.


Références