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Pian

Nota descriptiva Nº316
Febrero de 2016


Cifras y datos

  • El pian es una enfermedad infecciosa crónica causada por la subespecie pertenue del Treponema pallidum.
  • El pian afecta a la piel, los huesos y los cartílagos. Si no se trata, la enfermedad puede causar deformidades en la nariz y los huesos de las piernas.
  • Durante mucho tiempo se ha considerado que el pian se puede erradicar, dado que el ser humano es el único reservorio.
  • Dos países, el Ecuador y la India, en los que la enfermedad era endémica, notificaron la interrupción de la transmisión en 2003.
  • En la actualidad, 13 países en los que el pian es endémico necesitan asistencia para aplicar la nueva estrategia de erradicación de la OMS.
  • Hay 73 países donde la enfermedad era endémica que deben confirmar la ausencia o presencia de la enfermedad.

El pian forma parte de un grupo de infecciones bacterianas crónicas causadas por treponemas, entre las que se incluyen la llamada sífilis endémica (bejel) y el mal de pinto, que se conocen comúnmente como treponematosis endémicas. El pian es la más común de esas infecciones.

El microorganismo causante - Treponema pallidum pertenue - está genéticamente muy próximo a las bacterias causantes de las treponematosis endémicas no venéreas menos frecuentes, el bejel y la pinta, y de la T. pallidum, subespecie pallidum, causante de la sífilis.

La enfermedad afecta principalmente a las comunidades pobres de las regiones boscosas cálidas, húmedas y tropicales de África, Asia, América Latina y el Pacífico. La mayoría de estas poblaciones tiene acceso limitado a la atención sanitaria.

El pian se transmite por contacto directo (de persona a persona), aunque no sexual, con el exudado de las lesiones de una persona infectada a una persona no infectada a través de escoriaciones menores. La mayor parte de las lesiones se producen en las extremidades. La bacteria coloniza abundantemente la lesión inicial del pian. El período de incubación dura entre 9 y 90 días (con una media de 21 días).

Aproximadamente el 75% de las personas afectadas son niños menores de 15 años (la máxima incidencia se registra en niños de 6 a 10 años). Niños y niñas resultan igualmente afectados.

El hacinamiento, la falta de higiene y las condiciones socioeconómicas facilitan la propagación del pian. Si no se trata, la enfermedad puede causar desfiguración y discapacidad permanentes.

Magnitud del problema

Un análisis de documentos históricos desde el decenio de 1950 revela que el pian era endémico al menos en 88 países y zonas del cinturón tropical situado entre los 20º de latitud Norte y 20º de latitud Sur. En la actualidad, sin embargo, la enfermedad es endémica sólo en 13 países, que necesitan apoyo para aplicar la estrategia de erradicación de la OMS. Estimaciones recientes indican que en esos 13 países hay aproximadamente 89 millones de personas que viven en zonas donde el pian es endémico.1

El Ecuador y la India3 no notifican casos desde 2003. Un equipo de verificación internacional de la OMS estuvo en la India en 2015 para evaluar el estado de la interrupción de la transmisión. Además, la OMS planea evaluar la situación en los 73 países en los que la enfermedad era endémica como parte del proceso mundial de erradicación.

Diagnóstico

Clínico

En la práctica, el diagnóstico se basa principalmente en datos clínicos y epidemiológicos. Se reconocen dos fases básicas del pian: temprana (infecciosa) y tardía (no infecciosa).

Recientemente se ha descubierto que las úlceras en las piernas causadas por Haemophilus ducreyi pueden presentar un parecido clínico con el pian, lo que hace que sea necesario realizar pruebas de diagnóstico rápido para confirmar sobre el terreno los casos sospechosos de pian. La OMS publicó una guía clínica ilustrada para ayudar al personal sanitario comunitario a reconocer la enfermedad.4

Serología
Pruebas estándar de laboratorio

Las pruebas serológicas son de uso generalizado para el diagnóstico de las treponematosis (por ejemplo, sífilis y pian). Las pruebas serológicas suelen utilizarse para diagnosticar las treponematosis (por ejemplo, sífilis y pian), pero no permiten distinguir el pian de la sífilis y, en el caso de los adultos, su interpretación en las zonas donde el pian es endémico requiere una cuidadosa evaluación clínica. Las pruebas de laboratorio (TPHA y RPR) realizadas con sangre venosa requieren mucho personal e instalaciones de laboratorio.

Pruebas rápidas en el lugar de consulta

Las pruebas rápidas permiten hacer un diagnóstico en el lugar donde se presta asistencia y se administra el tratamiento a los pacientes. 1 Hay dos tipos de pruebas rápidas:

  • Las pruebas rápidas treponémicas se utilizan de forma generalizada para diagnosticar la sífilis; ahora bien, esas pruebas no permiten distinguir entre el pian evolutivo activo y las infecciones pasadas. Por tanto, el uso de esas pruebas en exclusiva podría dar lugar al tratamiento innecesario de muchos pacientes y a la notificación de más casos de los que realmente existen.
  • La nueva prueba Chembio DPP® Syphilis Screen & Confirm Assay es una prueba de cribado inmunocromatográfica rápida y de un solo uso para la detección simultánea de anticuerpos contra antígenos no treponémicos y de Treponema pallidum en sangre entera obtenida por punción digital, sangre venosa entera, suero o plasma. La prueba permite detectar tanto la infección actual como las infecciones pasadas y orientar el tratamiento.
Reacción en cadena de la polimerasa

El análisis genómico mediante la reacción en cadena de la polimerasa (RCP) se puede utilizar para confirmar definitivamente el pian.2 Esta prueba será de gran utilidad en la última fase del programa de erradicación. La técnica de la RCP también permite determinar la resistencia a la azitromicina a partir de muestras tomadas de las lesiones del pian.

Tratamiento

Para tratar el pian se pueden utilizar dos antibióticos.

  • Azitromicina (dosis oral única) de 30 mg/kg (máximo 2g).
  • Penicilina benzatínica (dosis intramuscular única) de 1,2 millones de unidades (adultos) y 600.000 unidades (niños).

Complicaciones

Sin tratamiento, aproximadamente un 10% de los pacientes sufre complicaciones desfigurantes y discapacitantes (como deformidades en las piernas y la nariz) al cabo de 5 años. La enfermedad y sus complicaciones causan absentismo escolar e impiden a los adultos trabajar.

Prevención

No hay vacuna contra el pian. La prevención se basa en la interrupción de la transmisión mediante el diagnóstico temprano y el tratamiento de los casos individuales, y en el tratamiento masivo o focalizado de las poblaciones o comunidades afectadas. La educación sanitaria y el mejoramiento de la higiene personal son componentes esenciales de la prevención.

Esfuerzos de erradicación renovados: progresos alcanzados hasta el presente

La hoja de ruta de la OMS para las enfermedades no transmisibles y la resolución de la Asamblea Mundial de la Salud WHA66.12 han fijado para 2020 el plazo de erradicación del pian en los países en los que sigue siendo endémico. En 2012, la OMS y distintos expertos en el pian formularon la nueva estrategia de erradicación (en adelante, "estrategia Morges") basada en el uso de azitromicina oral, lo que supone un cambio tras 60 años utilizando la inyección de penicilina benzatina.

Los resultados del proyecto piloto de la estrategia Morges llevado a cabo en la isla Lihir de Papua Nueva Guinea se publicaron en The New England Journal of Medicine en febrero de 20156 y ponían de relieve la espectacular reducción en el número de casos y la transmisión tras una primera administración de tratamiento a gran escala entre la población en riesgo. En Ghana y Vanuatu se han registrado resultados similares (sin publicar).

Investigación operacional

Los expertos en salud pública han definido varios temas de investigación operacional, que se utilizarán durante la aplicación de la estrategia de erradicación.7

Se está llevando a cabo un estudio en Ghana y Papua Nueva Guinea para determinar la eficacia de una dosis inferior, de 20 mg/kg (dosis recomendada en el tracoma) con relación al tratamiento estándar del pian de 30 mg/kg. En caso de éxito, los resultados podrían ayudar a armonizar las políticas de tratamiento de ambas enfermedades en los países en donde se solapan.

Colaboración con otros programas

La colaboración con los programas de enfermedades tropicales desatendidas y de infecciones de transmisión sexual será esencial para avanzar en la erradicación del pian. En particular, la colaboración con los programas de tracoma,8 por el uso común de la azitromicina en las zonas donde ambas enfermedades son endémicas;9 con los de infecciones de transmisión sexual, por los medios y los conocimientos en materia de diagnóstico, y con los de otras enfermedades tropicales desatendidas con afectación cutánea, como la lepra o la úlcera de Buruli, para mejorar la detección de los casos y la vigilancia.

Perspectiva

Es posible erradicar el pian para 2020, siempre que se asegure el acceso a la azitromicina. La cartografía de las zonas endémicas es esencial antes de que se pueda proceder a un tratamiento masivo a gran escala con azitromicina.


Referencias

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