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Gestion des déchets d’activité de soins

Pour réduire la charge de morbidité, la gestion des déchets d’activité de soins doit être rationnelle et recourir à d’autres techniques que l’incinération

Aide-mémoire N°281
Octobre 2011

Depuis quelques années, la controverse s’amplifie au sujet de l’incinération des déchets d’activité de soins. Dans certains cas, notamment lorsque les déchets sont incinérés à basse température ou que des matières plastiques contenant du poly(chlorure de vinyle) (PVC) sont incinérées, il se forme des dioxines, des furanes et divers autres polluants aériens toxiques qui sont émis et/ou que l’on retrouve dans les cendres résiduelles et les cendres volantes (transportées par l’air et les gaz effluents qui sortent de la cheminée de l’incinérateur). L’exposition aux dioxines, aux furanes et aux PCB co planaires peut avoir des effets dommageables pour la santé.

Qu’est-ce que les dioxines, les furanes et les PCB co-planaires?

Les dioxines, les furanes et les PCB co planaires sont des substances toxiques qui apparaissent en tant que sous produits de certains procédés industriels, y compris de la combustion des déchets contenant du poly(chlorure de vinyle) (comme certaines matières plastiques, certaines poches à sang et à perfusion). C’est notamment le cas lorsque les déchets sont incinérés à moins de 800 °C ou lorsque les déchets ne sont pas complètement incinérés. Les dioxines, les furanes et les PCB co planaires ainsi que d’autres polluants aériens toxiques peuvent alors être rejetés dans l’atmosphère et/ou se retrouver dans les cendres résiduelles ou volantes. Les dioxines et les furanes peuvent se former naturellement lors d'une activité volcanique et feux de forêt.

Les polychlorodibenzodioxines (PCDD), les polychlorodibenzofuranes (PCDF) et les polychlorobiphényles (PCB) sont respectivement appelés dioxines, furanes et PCB co planaires. Les dioxines et les furanes n’ont pas tous la même toxicité; certains sont même sans danger. Les dioxines, les furanes et les PCB co planaires sont des substances persistantes, dont la molécule n’est pas dégradée dans l’environnement, et qui s’accumulent dans la chaîne alimentaire. La plus grande partie de l’exposition humaine aux dioxines, aux furanes et aux PCB co planaires est due à l’alimentation.

Problèmes de santé et apports limites

Une exposition de faible intensité et durable aux dioxines et aux furanes peut entraîner chez l’homme une atteinte du système immunitaire et des anomalies de développement du système nerveux, du système endocrinien et des fonctions reproductrices. Une exposition de forte intensité et de courte durée peut donner lieu à des lésions cutanées et une atteinte de la fonction hépatique. Chez les animaux, l’exposition aux dioxines a entraîné l’apparition de plusieurs types de cancer.

Le Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC) classe les dioxines parmi les cancérogènes humains connus. Toutefois, la plupart des données concernant la toxicité des dioxines et des furanes s’appuient sur des études dans des populations exposées à des fortes concentrations de dioxines, soit professionnellement, soit à la suite d’accidents industriels. Les données existantes ne suffisent pas pour prouver qu’une exposition chronique de faible intensité aux dioxines et aux furanes est à l’origine de cancers chez l’homme.

L’OMS a fixé une dose mensuelle tolérable provisoire (DMTP) pour les dioxines, les furanes et les polychlorobiphényles (PCB) de 70 picogrammes (10-12 g) par kilogramme de poids corporel. La DMTP est une estimation de la quantité de ces substances chimiques qui peut être ingérée chaque mois pendant toute la durée de la vie sans risque appréciable pour la santé. L’essentiel de l’exposition aux dioxines et aux furanes est due à la chaîne alimentaire et la DMTP représente l’exposition cumulée aux dioxines et aux furanes quelle que soit leur source, aliments et eau compris.

On n’a pas encore pu estimer la charge de morbidité et de mortalité qui, dans le monde, résulte de l’exposition aux dioxines et aux furanes : l’évaluation de l’exposition et du risque est entachée d’un grand nombre d’incertitudes car nombreuses sont les données qui manquent.

De plus, le type d’effets sur la santé qui pourrait en résulter (cancer, atteinte de la fonction immunitaire, par exemple) ne se manifesterait qu’après une exposition de longue durée et serait difficile à mesurer.

Déchets d’activité de soins et formation de dioxines et de furanes

L’OMS a fixé des limites tolérables pour l’ingestion des dioxines et des furanes, mais pas pour les rejets. Les valeurs limites de rejet doivent être fixées dans le cadre national.

Un certain nombre de pays ont fixé des limites à l’émission allant de 0,1 ng TEQ/m3 (équivalent toxique) en Europe, à 0,1 ng à 5 ng TEQ/m3 au Japon, suivant la capacité de l’incinérateur.

Même quand la température des incinérateurs est élevée (>800°C), les températures ne sont pas uniformes et il peut se former des dioxines et des furanes dans des poches moins chaudes ou au début ou à la fin de l’incinération. L’optimisation du processus peut diminuer la formation de ces substances si, par exemple, on fait en sorte que l’incinération n’a lieu qu’à des températures supérieures à 800°C, et qu’on évite la formation de gaz de combustion à 250 450°C.

Depuis 10 ans, les normes de rejet des dioxines et des furanes plus strictes fixées par de nombreux pays ont notablement diminué la libération de ces substances dans l’environnement. Dans plusieurs pays européens ayant adopté des restrictions sévères des rejets à la fin des années 80, la concentration en dioxines et en furanes dans un grand nombre d’aliments a brutalement diminué y compris dans le lait maternel.

La production de déchets d’activité de soins peut être considérable

L’élimination des déchets d’activité de soins des petits établissements ruraux ou des centres plus importants est possible sans entraîner de risque s’il existe des infrastructures adaptées et bien gérées. Toutefois, le volume des déchets produits dans les grands établissements et pendant les campagnes de vaccination est tel qu’il peut être difficile de les éliminer lorsque les ressources sont limitées. En 2001, au cours d’une campagne de vaccination de masse contre la rougeole en Afrique de l’Ouest (concernant six pays, en totalité ou en partie), 17 millions d’enfants ont été vaccinés, ce qui a généré près de 300 tonnes de déchets de matériel d’injection. En l’absence d’installations adaptées, à l’échelle locale et régionale, un tel volume de déchets aurait été difficile à éliminer en toute sécurité.

L’élimination incorrecte des déchets d’activité de soins est à l’origine d’autres risques pour la santé

L’élimination sans précaution des déchets d’activité de soins (seringues et aiguilles contaminées, par exemple) est une source de danger pour la santé publique. Les aiguilles et les seringues contaminées représentent un risque particulier, car si elles ne sont pas éliminées correctement, elles risquent d’être remises dans des emballages et recyclées, donnant lieu à une réutilisation dangereuse. Le matériel d’injection contaminé peut être récupéré dans les décharges et les dépôts d’ordures, et réutilisé ou vendu pour être réutilisé. L’OMS estime qu’en 2000, des injections au moyen de seringues contaminées ont été responsables de:

  • 21 millions d’infections à virus de l’hépatite B (HBV) (soit 32 % de toutes les nouvelles infections) ;
  • 2 millions d’infections à virus de l’hépatite C (HCV) (soit 40 % de toutes les nouvelles infections) ;
  • au moins 260 000 infections à VIH (soit 5 % de toutes les nouvelles infections).

En 2002, les résultats d'une étude de l'OMS conduite dans 22 pays en voie de développement a montré que la proportion des établissements de santé qui n'éliminent pas correctement leurs déchets de soins est de 18 à 64%.

En plus des risques pour la santé publique en l’absence d’une bonne gestion, la réutilisation directe de matériel d’injection contaminé entraîne un risque professionnel pour le personnel soignant, pour les personnes chargées du traitement des déchets et pour les récupérateurs. Lorsque l’accès aux décharges n’est pas restreint, les enfants peuvent entrer en contact avec des déchets contaminés et jouer avec des aiguilles et des seringues qui ont déjà servi. Les études épidémiologiques indiquent qu’après piqûre accidentelle avec une aiguille utilisée pour un patient infecté, le risque d’être infecté par le HBV, le HCV et le VIH est respectivement de 30 %, 1,8 % et 0,3 %.

Quelles sont les perspectives ?

La gestion des déchets d’activité de soins exige une attention et une diligence accrues pour éviter une charge de morbidité considérable associée à des pratiques défectueuses, y compris l’exposition à des agents infectieux et des substances toxiques. Les incinérateurs sont une solution temporaire, en particulier pour les pays en développement où les possibilités de traitement des déchets par autoclavage, déchiquetage ou micro ondes sont limitées.

Quelle que soit la technique utilisée, les bonnes pratiques doivent être encouragées pour que le système fonctionne au mieux. Pour diminuer l’exposition aux polluants toxiques associés à la combustion, tels que les dioxines, les furanes, les PCB co planaires, les oxydes d’azote, les oxydes de soufre et les particules, et pour réduire les risques professionnels et publics, les bonnes pratiques d’incinération doivent être encouragées; elles comporteront les éléments suivants:

  • Réduction effective du volume des déchets et tri des déchets, pour que seuls les déchets appropriés soient incinérés.
  • Installation des incinérateurs à l’écart des zones peuplées ou des zones de cultures alimentaires, pour diminuer l’exposition et, par conséquent, les risques.
  • Conception des incinérateurs pour que les conditions de combustion soient adaptées, par exemple température et durée suffisantes pour diminuer la formation de produits résultant d’une combustion incomplète.
  • Construction conforme aux plans d’exécution pour éviter les défauts qui pourraient être à l’origine d’une destruction incomplète des déchets, de rejets plus importants et d’une défaillance prématurée de l’incinérateur.
  • Bonne exploitation des incinérateurs si l’on veut obtenir les conditions de combustion désirées et la limitation des rejets. Pour résumer : il faut recourir à des procédés de mise en marche et de refroidissement adaptés, parvenir à une température minimum (et la maintenir) avant de brûler les déchets, utiliser un rapport charge en combustible/charge en déchets adapté pour maintenir une température appropriée, éliminer les cendres comme il convient et assurer la protection des travailleurs par des équipements de sécurité.
  • Maintenance périodique pour remplacer ou réparer les composants défectueux avec, entre autres, inspection, inventaire des pièces détachées, enregistrement et conservation des données concernant le matériel, les interventions et ainsi de suite.
  • Renforcement de la formation et de la gestion, favorisées éventuellement par des programmes de certification et d’inspection s’adressant aux opérateurs, mise à disposition d’un manuel sur le fonctionnement et la maintenance, surveillance de la gestion et programmes de maintenance.

Les difficultés de la gestion et de l’exploitation rencontrées avec les installations d’incinération, formation insuffisante des opérateurs, problèmes de tri des déchets et mauvaise maintenance sont classiques et doivent être envisagées dans les plans d’évaluation et de gestion des déchets.

Que faire pour que l’incinération ne soit pas dangereuse ?

Pour mieux comprendre le problème de la gestion des déchets d’activité de soins, l’OMS recommande aux pays de procéder à une évaluation avant toute décision concernant le choix d’une méthode de traitement de ces déchets. Il existe des outils pour faciliter l’évaluation et la prise de décision, en sorte que de bonnes politiques conduisent au choix des technologies appropriées. Pour aider les pays à adopter une gestion rationnelle des déchets d’activité de soins, l’OMS leur propose sa collaboration, selon la stratégie suivante:

Court terme
  • Tant que les pays n’ont pas accès à des méthodes de traitement des déchets d’activité de soins sans danger pour l’environnement et ayant fait leurs preuves, l’incinération peut être considérée comme une réponse appropriée. L’incinération devra se conformer aux recommandations suivantes :
    • application des bonnes pratiques à la conception, à la construction, à l’exploitation de l’incinérateur (préchauffer et ne pas surcharger l’incinérateur, n’incinérer qu’à plus de 800 °C), bonne maintenance et émissions réduites au minimum ;
    • tri et réduction de la production des déchets pour limiter l’incinération aux déchets infectieux appropriés ;
    • outils favorisant les bonnes pratiques, notamment plans d’exécution pour la construction, modes opératoires clairs, etc. ;
    • correction des carences existantes en matière de formation des opérateurs et de soutien à la gestion, sources de mauvaise exploitation des incinérateurs ;
    • ne jamais incinérer les matériaux contenant du chlore, les poly(chlorures de vinyle) par exemple (poches à sang, poches à perfusion, tubulures à perfusion dans certains cas, etc.) ou contenant des métaux lourds comme le mercure (thermomètres cassés, par exemple).
  • Conception et production par les fabricants de seringues constituées de la même matière plastique pour faciliter le recyclage.
  • Sélection de dispositifs à usage médical sans PVC.
  • Recherche et mise au point de méthodes de recyclage sûres chaque fois que possible (pour les matières plastiques, le verre, etc.).
  • Elaboration et promotion de nouvelles techniques de gestion des déchets ou de solutions pour remplacer l’incinération.
  • Promotion des principes de gestion des déchets d’activité de soins ne nuisant pas à l’environnement tels qu’ils sont indiqués dans la Convention de Bâle.
Moyen terme
  • Chercher à éliminer les injections inutiles afin de réduire la quantité de déchets d’activité de soins dangereux qui doit être traitée.
  • Etude des effets sur la santé de l’exposition chronique aux dioxines, furanes et PCB co-planaires à faible concentration.
  • Evaluation et comparaison des risques pour la santé associés 1) à l’incinération et 2) aux déchets d’activité de soins.
Long terme
  • Aider les pays à mettre au point des guides nationaux sur l’élimination rationnelle des déchets d’activité de soins.
  • Renforcer la promotion des techniques ne faisant pas appel à l’incinération pour éliminer définitivement les déchets d’activité de soins, afin de prévenir la morbidité résultant premièrement d’une gestion dangereuse des déchets d’activité de soins et deuxièmement d’une exposition aux dioxines et aux furanes.
  • Allocation de ressources, humaines et financières, pour assurer une gestion sans risque des déchets de soins dans les pays.
  • Soutien des pays à l’élaboration et à la mise en oeuvre à l’échelle nationale d’un plan, de politiques et d’une législation sur les déchets d’activité de soins.

L’objectif de l’OMS est de promouvoir des technologies efficaces qui ne recourent pas à la combustion pour éliminer définitivement les déchets d’activité médicale et éviter à la fois la morbidité résultant d’une gestion dangereuse de ces déchets et les risques potentiels dus aux dioxines, aux furanes et aux PCB co planaires.

L’OMS se donne pour tâche de:

  • prévenir les risques sanitaires associés à l’exposition du personnel soignant et du public aux déchets d’activité de soins, en encourageant des politiques de gestion des déchets sans danger pour l’environnement ;
  • soutenir les efforts mondiaux pour réduire le volume des rejets nocifs dans l’atmosphère afin de réduire les pathologies et de retarder l’apparition des changements climatiques mondiaux ;
  • soutenir la Convention de Stockholm sur les polluants organiques persistants (POP) ;
  • soutenir la Convention de Bâle (1989) sur les déchets dangereux ;
  • diminuer l’exposition aux polluants toxiques associée aux processus de combustion en encourageant les pratiques qui permettent d’obtenir une incinération à haute température.
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