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非洲人类锥虫病(昏睡病)

实况报道 第259号
2014年3月


重要事实

  • 昏睡病仅发生在存在可传播该病的采采蝇的36个撒哈拉以南非洲国家。
  • 接触采采蝇最多并因此接触该病的人是依赖于农业、渔业、畜牧业或狩猎业的农村人群。
  • 在昏睡病报告病例中,布氏冈比亚锥虫引起的病例占98%。
  • 在持续开展控制工作之后,新发病例数出现下降。2009年,报告发生的病例数50年来首次降到1万例以下(9878例),2012年记录发生了7216例病例。
  • 该病的诊断和治疗很复杂,需要具备专门技术的人员。

疾病定义

非洲人类锥虫病也称为昏睡病,是一种媒介传播的寄生虫病。此病由锥虫属原生寄生虫感染所致。这些寄生虫被携带人类致病寄生虫的人类或动物感染的采采蝇(舌蝇属)叮咬后传给人类。

采采蝇仅在南撒哈拉非洲存在,但只有某些种类的采采蝇会传播该病。出于迄今未得到解释的原因,在存在采采蝇的许多地区并未发现昏睡病。生活在发生传播的地区并依赖于农业、渔业、畜牧业或狩猎业的农村人口最有可能接触采采蝇并因此接触该病。发生疾病的地区可以是单一的村庄或整个区域。在受感染地区内,各村的疾病严重程度可各不相同。

非洲人类锥虫病的类型

非洲人类锥虫病有两种类型,取决于涉及的寄生虫:

  • 布氏冈比亚锥虫可见于非洲西部和中部的24个国家。这种类型目前占昏睡病报告病例的98%以上,并造成慢性感染。患者可感染数月或甚至数年,但没有患病的明显体征或症状。出现症状时,患者常常已到疾病晚期,中枢神经系统受到影响。
  • 布氏罗得西亚锥虫可见于非洲东部和南部的13个国家。当今,这种类型占报告病例的2%以下并造成急性感染。在感染之后数月或数周可观察到最初的体征和症状。疾病迅速发展并侵入中枢神经系统。只有乌干达存在两种疾病类型。

另一种类型的锥虫病主要发生在拉丁美洲,称为美洲锥虫病或恰加斯病。病原体与造成非洲疾病类型的病原体属于不同的亚属。

动物锥虫病

锥虫属其它种和亚种的寄生虫对动物具有致病性并可在野生和家养动物种类中引起动物锥虫病。在牛群中,该病称为那加那病。

动物可携带人类致病寄生虫,尤其是布氏罗得西亚锥虫,因此家畜和野生动物是重要的寄生虫宿主。动物也可感染布氏冈比亚锥虫并作为储存宿主。然而,动物宿主对于冈比亚疾病类型所具有的流行病学确切作用尚不明确。家畜(尤其是牛群)的疾病对受影响农村地区的经济发展是一个重大障碍。

重大人类疫情

在过去一个世纪中,非洲发生了若干次疫情:

  • 1896年至1906年的一次,主要在乌干达和刚果盆地;
  • 1920年在若干非洲国家的一次;
  • 最近一次疾病疫情出现在1970年,并延续到上世纪90年代后期。

1920年的疫情能够得以控制,是流动工作队的功劳,它们组织筛查了成百万有风险的人。到上世纪60年代中期,该病曾得到控制,在整个大陆报告发生的病例不足5000例。在这一成功之后,放松了监测,结果疾病在若干地区重新出现。世卫组织、国家控制规划、双边合作和非政府组织在九十年代和21世纪初开展的努力制止和逆转了新病例数上升的趋势。

由于2000和2012年之间报告发生的非洲人类锥虫病新发病例数降低了73%,因此世卫组织被忽视的热带病路线图将到2020年消除这一公共卫生问题定为目标。

疾病分布

昏睡病威胁着南撒哈拉非洲36个国家中的成百万人。受影响的许多人群生活在获取适当卫生服务的机会有限的偏远地区,从而使监测工作变得复杂并因此影响了病例诊断和治疗。此外,人群流离失所、战争和贫穷是促进传播的重要因素。

  • 在1998年,报告了近4万起病例,但估计有30万起病例未得到诊断并因此未得到治疗。
  • 在流行时期,患病率在安哥拉、刚果民主共和国和南苏丹的若干村庄中达到50%。昏睡病是这些社区中第一或第二大死亡原因,甚至超过艾滋病毒/艾滋病。
  • 2009年,在不断做出控制努力之后,报告病例数在50年内首次降到1万以下(9878)。这一病例数字下降趋势得以延续,2012年报告发生了7216例新发病例。然而,估计实际病例数为2万例,危险人群估计有7000万人。

在2000年和2001年,世卫组织与安万特制药公司(现为赛诺菲-安万特)和拜耳医药保健有限公司建立了公立–私立部门伙伴关系,并创建了一个世卫组织领导的控制和监测规划,支持疾病流行国家开展控制活动并免费提供药物。

在2006年和2011年延续了伙伴关系。在减少昏睡病病例数方面取得的成功激励着其它私立部门伙伴保持世卫组织为消灭作为公共卫生问题的昏睡病做出的最初努力。

2013年,世卫组织和比尔和梅林达•盖茨基金会签署了一份协议,支持并落实病例发现和监测方面的创新战略,从而做到持续消除冈比亚型疾病。

疾病流行国家的当前形势

在国家与国家之间以及单一国家的不同地方之间,患病率各不相同。

  • 在过去十年中,70%以上的报告病例发生在刚果民主共和国。
  • 仅有刚果民主共和国宣布每年发生1000多例新发病例,其新发病例占2012年报告病例的83%。
  • 中非共和国、乍得和南苏丹宣布2012年新发病例为100至500例。
  • 安哥拉、喀麦隆、刚果、科特迪瓦、赤道几内亚、加蓬、加纳、几内亚、肯尼亚、马拉维、尼日利亚、乌干达、坦桑尼亚联合共和国、赞比亚和津巴布韦等国报告每年的新发病例少于100例。
  • 贝宁、博茨瓦纳、布基纳法索、布隆迪、埃塞俄比亚、冈比亚、几内亚比绍、利比里亚、马里、莫桑比克、纳米比亚、尼日尔、卢旺达、塞内加尔、塞拉利昂、斯威士兰和多哥等国在过去十多年中未报告发生任何新病例。疾病传播似乎已停止,但对有些地区的情况仍然难以做出确切评估,因为社会状况不稳和/或路途遥远使人难以到达,对监测和诊断活动造成了妨碍。

感染和症状

疾病主要通过受感染采采蝇的叮咬传播,但也有其它途径可使人感染昏睡病。

  • 母婴感染:锥虫可穿过胎盘并感染胎儿。
  • 有可能通过其它吸血昆虫发生机械性传播。但是,很难评估传播的流行病学影响。
  • 在实验室中通过受污染的针头曾发生过意外感染。

在第一阶段,锥虫在皮下组织、血液和淋巴中繁殖。这被称为第一阶段或血液淋巴期,会造成阵发性发热、头痛、关节疼痛和骚痒。

在第二阶段,寄生虫穿过血脑屏障感染中枢神经系统。这被称为神经期或脑膜脑炎期。一般来说,这时候会出现更明显的疾病体征和症状:行为改变、意识模糊、感觉障碍和动作协调性差。该病名称提示的睡眠周期障碍是疾病第二阶段的一个重要特征。尽管有健康携带者的报道,但若不加治疗,一般认为昏睡病是致命的。

疾病管理:诊断

疾病管理分三步:

  • 筛查潜在感染。这涉及使用血清检测(仅用于布氏冈比亚锥虫)以及检查是否有临床体征——一般为肿胀的颈淋巴结。
  • 诊断是否有寄生虫。
  • 进行分期以确定疾病进展状况。这涉及检查通过腰椎穿刺获得的脑脊液并用于确定疗程。

必须尽早在神经期之前进行诊断,以便避免复杂、困难和高风险的治疗程序。

布氏冈比亚锥虫昏睡病第一阶段很长并相对无症状,这是为什么需要对高危人群进行彻底和积极筛查的原因之一,目的是要在早期确定病人并减少传播。彻底筛查需要人力和物力资源的大量投资。在非洲,此类资源常常很少,尤其是在主要发生该病的偏远地区。结果是,许多受感染者在接受诊断和治疗之前就会死亡。

治疗

治疗类型取决于疾病阶段。疾病第一阶段使用的药物毒性较小并较容易施药。确定疾病的时间越早,治愈的机会越大。

第二阶段的成功治疗依赖于可穿过血脑屏障达到寄生虫的一种药物。这种药物有毒性,而且施药过程复杂。有四种药物注册用于治疗昏睡病。这些药品由制药商捐给世卫组织并免费发给疾病流行国家。

第一阶段的治疗:

  • 喷他脒:于1941年发现,用于治疗布氏冈比亚锥虫昏睡病的第一阶段。尽管有不可忽视的不良作用,但病人一般能很好地耐受。
  • 苏拉明:于1921年发现,用于治疗布氏罗得西亚锥虫的第一阶段。会在尿道中引起某些不良作用以及过敏反应。

第二阶段的治疗:

  • 美拉胂醇:于1949年发现,用于两种类型的感染。该药由砷衍生,有多种不良副作用。最严重的是反应性脑病(脑病综合征),可以致命(3%至10%)。在若干疫源地,尤其是在非洲中部,已观察到对该药耐药性上升的情况。
  • 依氟鸟氨酸:该分子比美拉胂醇的毒性略小,于1990年获得注册。它只对布氏冈比亚锥虫有效。治疗方案很严格,而且很难实行。
  • 2009年,引进了硝呋替莫和依氟鸟氨酸联合治疗。它简化了依氟鸟氨酸在单一药物疗法中的使用,但不幸的是,它对布氏罗得西亚锥虫无效。硝呋替莫被注册用于治疗美洲锥虫病,但未注册用于治疗非洲人类锥虫病。尽管如此,在临床试用提供了安全性和有效性数据之后,该药与依氟鸟氨酸的联合使用已被接受并被列入世卫组织基本药物清单,而且世卫组织为此目的免费为疾病流行国家提供该药。

世卫组织的应对

世卫组织向国家控制规划提供支持和技术援助。

世卫组织通过与赛诺菲-安万特公司(喷他脒、美拉胂醇和依氟鸟氨酸)和拜耳股份公司(苏拉明和硝呋替莫)建立的私立部门伙伴关系,向疾病流行国家免费提供药物。

2009年,世界卫生组织建立了供研究人员使用的一个标本库,以促进开发负担得起的新诊断工具。标本库收藏已感染这两型疾病的患者的血液、血清、脑脊液、唾液和尿液标本以及从疾病流行地区未受感染者身上采集的标本。

世卫组织规划的目标是:

  • 加强和协调控制措施并确保维持现场活动;
  • 加强监测系统;
  • 确保诊断和治疗的可得性;
  • 支持监测治疗和耐药性;
  • 发展信息数据库和数据的流行病学分析,包括与粮农组织联合绘制的非洲人类锥虫病图谱;
  • 提供培训活动,确保工作人员具备技能;
  • 支持业务研究以改进治疗和诊断工具;
  • 促进与负责动物锥虫病的粮农组织以及通过经辐射造成不育的雄蝇处理病媒控制问题的国际原子能机构(IAEA)合作。这三个联合国机构以及非洲联盟促进了防治非洲锥虫病规划(PAAT);
  • 与非洲联盟泛非消灭采采蝇和锥虫病运动合作,使病媒和人类控制活动协同增效。
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