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布鲁里溃疡

(溃疡分枝杆菌感染)

实况报道
2017年2月


重要事实

  • 由溃疡分枝杆菌引起的布鲁里溃疡是一种令人衰弱的慢性病。该病往往殃及皮肤,有时累及骨骼,可导致永久性容貌毁损和长期残疾。
  • 至少有33个位于非洲、南美和西太平洋区域的热带、亚热带和温带国家报告出现布鲁里溃疡病例。
  • 2015年,有13个国家共报告发生2037例新病例。
  • 多数病人为15岁以下儿童。
  • 没有针对该病的预防方法。

由溃疡分枝杆菌引起的布鲁里溃疡是一种令人衰弱的慢性病,主要殃及皮肤,有时累及骨骼。溃疡分枝杆菌与引起结核病和麻风的病菌属同一菌系。然而,溃疡分枝杆菌是一种环境细菌;传播到人的方式依然不得而知。早期诊断和治疗是最大限度降低发病、减少费用以及预防残疾的主要战略。

问题的范围

科学文献收集的信息显示,在非洲、美洲、亚洲和西太平洋区域,共有33个国家报告出现布鲁里溃疡。除澳大利亚、中国和日本外,多数病例发生在热带和亚热带地区。在这33个国家中,有15个国家定期向世卫组织报告数据。

多数病例报告发生在西非和中非,包括贝宁、喀麦隆、科特迪瓦、刚果民主共和国和加纳。近年来,澳大利亚报告的病例数有所增多。

2015年,15个国家中的13个定期向世卫组织报告数据的国家,报告了近2037例新病例。除少数国家外,自2010年以来病例数已有所下降,但下降的确切原因不明。

病例临床和流行病学特征

在不同的国家和环境之间和之内,病例的临床和流行病学特征也有很大不同。

在非洲,感染者中约有48%为15岁以下儿童,而澳大利亚有10%为15岁以下儿童,日本有19%为15岁以下儿童。受影响的男性与受影响的女性比率之间没有显著差别。

病变常常发生在四肢:35%在上肢,55%在下肢;10%在身体的其他部位。

该病在严重性方面分为三类:第一类属于单个小型病变(32%):第二类属于溃疡性和非溃疡性硬块和水肿型(35%):第三类为弥漫和混合型,如骨炎、骨髓炎和关节受累等(33%)。在澳大利亚和日本,大多数病变(>90%)被诊断为第一类。

在所有国家中,至少全部病例的70%被诊断为溃疡阶段。

致病微生物

溃疡分枝杆菌生长所需温度为29-33摄氏度(而结核分枝杆菌生长所需的温度是37摄氏度),并需要低氧(氧气浓度为2.5%)。此微生物可生成细菌内酯。细菌内酯是一种独特毒素,造成组织损坏并抑制免疫应答。

传播

溃疡分枝杆菌确切的传播方式仍不明。

症状和体征

布鲁里溃疡开始时通常为一个无痛肿块,称为结节。最初可呈现腿部、臂部或面部大面积无痛硬块或弥漫性无痛肿胀(水肿)。由于细菌内酯毒素的局部免疫抑制特性,使该病的发展没有疼痛,也不发烧。如不治疗,或有时甚至在抗生素治疗的情况下,结节、硬块或水肿会在4周内形成溃疡,并伴有典型的毁损边缘。有时骨骼受到侵袭,造成严重畸形。

诊断

临床

多数情况下,流行地区富有经验的卫生专业人员可作出可靠临床诊断。

在诊断时,应根据患者的年龄、患者的地理区域、病变部位和疼痛等因素排除其它病症——包括热带崩蚀性溃疡、(通常在中老年人和老年人中的)动脉和静脉功能不全导致的小腿慢性溃疡、糖尿病性溃疡、皮肤利什曼病、广泛溃疡性雅司病及由杜克雷嗜血杆菌引起的溃疡1等。

早期结节性病变有时会与疖疮、脂肪瘤、神经节、淋巴结结核、盘尾丝虫病节结或其它皮下感染(如真菌感染)相混淆。

在澳大利亚,丘疹性病变最初可能会被误认为昆虫叮咬。

蜂窝织炎看起来可能像溃疡分枝杆菌感染引起的水肿,但蜂窝织炎病变有痛感,患者会感到不适,且伴有发热。

艾滋病毒感染并不是一种危险因素,但在合并流行国家,艾滋病病毒感染会增加病人处置难度。免疫系统功能降低会使布鲁里溃疡的临床发展速度更快,结果导致治疗结局不佳。

因国际旅行原因,非流行地区可出现病例。因此,十分重要的一点是卫生工作者了解布鲁里溃疡及其临床表现。

实验室

实验室一般可采用四种方法确认布鲁里溃疡:IS2404聚合酶链反应、直接显微镜检查、组织病例和培养法。聚合酶链反应是最常用的方法。世卫组织最近就这四种方法发布了一本对实验室科学家和卫生工作者具有指导意义的手册。

治疗

治疗包括并用抗生素和补充疗法(在发病率管理和残疾预防/康复项下)。卫生工作者治疗指南可见世卫组织出版物“治疗溃疡分枝杆菌病(布鲁里溃疡)”。

抗生素

无论出于何等阶段,可采用为期八周的不同抗生素联合疗法治疗布鲁里溃疡。视病人情况,可采用以下其中一种组合方法:

  • 合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和链霉素(15毫克/公斤体重,每日一次);或者
  • 合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和克拉霉素(7.5毫克/公斤体重,每日两次)。2016年完成了随机对照试验的招募工作,预计2017年可得到试验结果。

由于存在链霉素禁忌症,合用利福平和克拉霉素是孕妇较为安全的治疗方案。

在澳大利亚,常规合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和莫西沙星(400毫克,每日一次)效果良好,但疗效未经随机试验证实。

发病管理、残疾预防和康复

利用伤口处理和外科手术(主要是清创和植皮)等干预措施来加快伤口愈合,这会缩短住院时间。此外,对严重病人需采用理疗方法,以防出现残疾。因病致残的人员需要进行长期康复。

这些干预方法同样可以用于麻风病和淋巴丝虫病等其它被忽视的热带病。因此,重要的是将长期保健方法纳入到卫生体系之内,以使所有病人受益。

预防

目前没有可以使用的一级预防措施。传播方式尚不得而知,也没有可用疫苗。

控制

布鲁里溃疡的控制目标是减轻痛苦,减少残疾,并减轻有关的社会经济负担。早期发现和抗生素治疗是世卫组织布鲁里溃疡控制战略的基石。

研究重点

正在开展两项研究活动,目的在于改进疾病管理。

1. 开发口服抗生素治疗办法

正由世卫组织协调开展的一项随机临床试验于2013年在贝宁和加纳启动,其目标是开发出一种针对布鲁里溃疡的口服性治疗办法。招募工作已于2016年底完成,为期一年的随访工作将于2017年12月份结束。

2. 将荧光薄层色谱法作为卫生服务点检测开展验证

利用可检测细菌内酯的荧光薄层色谱法对病人样本做了初步分析。初步结果显示这一方法对区级卫生机构的快速诊断具有很大潜力。与瑞士日内瓦促进创新诊断方法基金会和哈佛大学合作,2016年在贝宁、刚果民主共和国和加纳启动了这一方法的现场评价工作。该项工作将于2017年完成。

世卫组织和全球应对

世卫组织提供技术指导,制定政策,并协调控制和研究工作。世卫组织定期召集布鲁里溃疡方面的所有主要行动者开会,以交流信息,协调疾病控制和研究努力,并监督进展。

这些方面的努力还有助于提高对布鲁里溃疡的关注,并为应对此病调动资源。在世卫组织领导下以及非政府组织、研究机构和受影响国政府的支持下,已经取得了稳步、可观的进展。


参考文献

1 Mitjà, O et al. Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea.
Lancet Global Health: 2014; Vol 2, Issue 4: e235 - e241.