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布鲁里溃疡

(溃疡分枝杆菌感染)

实况报道 第199号
2015年5月


重要事实

  • 布鲁里溃疡是令人衰弱的慢性皮肤和软组织感染,可导致永久性容貌毁损和残疾。
  • 此病由溃疡分枝杆菌导致。
  • 至少有33个位于非洲、南美和西太平洋区域的热带、亚热带和温带国家报告出现布鲁里溃疡病例。
  • 2014年,在这33个国家中有12个国家共报告发生2200例病例。
  • 多数病人为15岁以下儿童。
  • 如发现较早,用抗生素联合方法可治愈80%的患者。

布鲁里溃疡是由溃疡分枝杆菌感染引起。溃疡分枝杆菌与引起结核病和麻风的病菌属同一菌系。

感染会导致皮肤和软组织损伤,通常在腿部或臂部形成大面积溃疡。早期未得到治疗的患者往往留下长期功能性残疾。早期诊断和治疗是最大限度降低发病以及预防残疾的唯一方法。

问题的范围

在非洲、美洲、亚洲和西太平洋区域,共有33个国家报告出现布鲁里溃疡。除澳大利亚、中国和日本外,多数病例发生在热带和亚热带地区。这些国家中有15个国家定期向世卫组织报告数据。

多数病例报告发生在西非和中非某些国家——贝宁、喀麦隆、科特迪瓦、刚果民主共和国和加纳。

2014年,15个国家中的12个国家向世卫组织报告近2200例新病例,比2009年报告的5000例减少50%以上。除少数国家外,自2010年以来病例数已有所下降,但下降的确切原因不明(参考资料“全球卫生观察站”将被更新)。

病例的临床和流行病学特点

在不同的国家和环境之间和之内,病例的临床和流行病学特征也有很大不同。环境和气候变化似乎影响逐年的新病例数。

在非洲,感染者中约有48%为15岁以下儿童,而澳大利亚有10%为15岁以下儿童,日本有19%为15岁以下儿童。男性与女性之间没有重要差别。

病变常常发生在四肢:35%在上肢,55%在下肢;10%在身体的其他部位。

在疾病的严重性方面,第一类(32%),第二类(35%)和第三类(33%)。在澳大利亚和日本,大多数病变(>90%)被诊断在第一类。

在所有国家中,至少全部病例的70%被诊断为溃疡阶段。

致病微生物

溃疡分枝杆菌生长所需温度为29-33摄氏度(而结核分枝杆菌生长所需的温度是37摄氏度),并需要低氧(氧气浓度为2.5%)。此微生物可生成细菌内酯。细菌内酯是一种独特毒素,造成组织损坏并抑制免疫应答。

传播

溃疡分枝杆菌确切的传播方式仍不明。

症状和体征

布鲁里溃疡开始时通常为一个无痛肿块,称为结节。最初可呈现腿部、臂部或面部大面积无痛硬块或弥漫性无痛肿胀(水肿)。由于细菌内酯毒素的局部免疫抑制特性,使该病的发展没有疼痛,也不发烧。如不治疗,或有时甚至在抗生素治疗的情况下,结节、硬块或水肿会在4周内形成溃疡,并伴有典型的毁损边缘。有时骨骼受到侵袭,造成严重畸形。

诊断

临床

一般而言,当流行地区具备训练有素的卫生专业人员时,就可做出可靠临床诊断。

在诊断时,应根据患者的年龄、病变部位、疼痛和地理区域等因素排除其它病症,这包括热带崩蚀性溃疡、(通常在中老年人和老年人中的)动脉和静脉功能不全导致的小腿慢性溃疡、糖尿病性溃疡、皮肤利什曼病、广泛溃疡性雅司病及由杜克雷嗜血杆菌引起的溃疡1等。

由于国际旅行的原因,列入非地方病的一些病例则属误诊和管理不善。

早期结节性病变有时会与疖疮、脂肪瘤、神经节、淋巴结结核、盘尾丝虫病节结或其它皮下感染(如真菌感染)相混淆。

在澳大利亚,丘疹性病变最初可能会被误认为昆虫叮咬。

蜂窝织炎看起来可能像溃疡分枝杆菌感染引起的水肿,但蜂窝织炎病变有痛感,患者会感到不适,且伴有发热。

艾滋病毒感染并不是一种危险因素,但在合并流行国家,艾滋病病毒感染会增加病人处置难度2。免疫系统功能降低会使布鲁里溃疡的临床发展速度更快,且治疗结局不佳。

实验室

实验室一般可采用四种方法确认布鲁里溃疡:IS2404聚合酶链反应、直接显微镜检查、组织病例和培养法。然而,IS2404聚合酶链反应是常用的确诊方法,原因是其敏感度最高,而且可在48小时内获得结果。

世卫组织最近就这四种方法发布了一本手册,对实验室科学家和卫生工作者带来指导。3

由14个流行国和非流行国的17个实验室构成的世卫组织网络支持用以确诊病例的国家控制规划。

治疗

当发现病人较早时,对布鲁里溃疡的治疗可能是直截了当的;如在晚期发现可能就较为复杂且费用昂贵。这包括并用抗生素和补充疗法(在发病率管理和残疾预防项下)。面向卫生工作者的治疗指导可在布鲁里溃疡网站上查到。4

抗生素

无论出于何等阶段,可采用为期八周的不同抗生素联合疗法治疗布鲁里溃疡。视病人情况,可采用以下其中一种组合方法:

  • 合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和链霉素(15毫克/公斤体重,每日一次);或者
  • 合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和克拉霉素(7.5毫克/公斤体重,每日两次),但疗效未经随机试验证实。

由于孕期禁忌链霉素,因此,合用利福平和克拉霉素治疗是对孕妇患者较安全的治疗方案;还对成年人合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和莫西沙星(400毫克,每日一次),但疗效未经随机试验证实。

发病管理和残疾预防

这包括可加快伤口愈合并预防残疾的治疗办法。

治疗办法就是伤口处理和外科手术(主要是清创和植皮)等,并可采取干预措施,最大限度减少或预防残疾。

重要的是要加强受影响地区的卫生系统,确保获得高质量医护。病人、家庭成员和卫生工作者携手获得最佳成果。

预防

由于并不知晓布鲁里溃疡是如何传播的,因此无法采取预防措施。

控制

布鲁里溃疡的控制目标是减轻痛苦,减少残疾,并减轻有关的社会经济负担。早期发现和抗生素治疗是世卫组织布鲁里溃疡控制战略的基石。为支持开展这些活动,世卫组织编制了技术和信息材料。

规划目标

国家控制规划预期报告基于四个规划目标的主要绩效,这些目标于2013年3月25日至27日在瑞士日内瓦举行的布鲁里溃疡控制和研究会议的过程中设立。

  • 任何地区或国家报告发生的病例中至少有70%得到聚合酶链反应呈现阳性的确认(较好的临床诊断措施)。
  • 任何地区或国家报告发生的三型病变比例降到25%以下(早期发现措施)。
  • 任何地区或国家在诊断时出现的运动受限病人比例降到15%以下(早期发现措施)。
  • 任何地区或国家在诊断时报告发生的溃疡病变比例从2012年平均数的84%降到60%(早期发现措施)。

研究重点

布鲁里溃疡研究的3项重点可导致该领域控制措施的改进:

1. 开发口服抗生素治疗办法

正由世卫组织协调开展的一项随机临床试验于2013年在贝宁和加纳启动,其目标是开发出一种针对布鲁里溃疡的口服性治疗办法。招募工作预计于2016年结束。

2. 发展快速的卫生服务点诊断检测

发展快速的卫生服务点诊断检测是重中之重。2015年3月23日至25日在瑞士日内瓦举行的布鲁里溃疡控制和研究会议上,介绍了在四个关键领域取得的进展。这些进展是:

  • 抗原捕获,转换为侧向流测定;
  • 环介导等温扩增法;
  • 细菌内酯检测用薄层色谱法;
  • 细菌内酯抗体筛选。

计划在2015年开展研究,以验证这些领域的检测。设在瑞士日内瓦的促进创新诊断方法基金会(FIND)支持开发这些检测。

3. 传播方式

尽管做出了十多年努力,该病的传播方式依然没有得以确定。但仍为解决这一问题进行研究。

世卫组织和全球应对

世卫组织提供技术指导,制定政策,并协调控制和研究工作。

世卫组织定期召集布鲁里溃疡方面的所有主要行动者开会,以交流信息,协调疾病控制和研究努力,并监督进展。这方面的努力还有助于提高对布鲁里溃疡的关注,并为应对此病调动资源。

在世卫组织领导下以及非政府组织、研究机构和受影响国政府的支持下,已经取得了稳步、可观的进展。


参考文献

1 Mitjà, O et al. Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea. Lancet Global Health: 2014; Vol 2, Issue 4: e235 - e241.

2 Management of Buruli ulcer and HIV co-infection: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/154241/1/WHO_HTM_NTD_IDM_2015.01_eng.pdf

3 Laboratory diagnosis of Buruli ulcer: http://apps.who.int//iris/bitstream/10665/111738/1/9789241505703_eng.pdf

4 Treatment of Mycobacterium ulcerans disease (Buruli Ulcer): http://apps.who.int//iris/bitstream/10665/77771/1/9789241503402_eng.pdf

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