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布鲁里溃疡

(溃疡分枝杆菌感染)

实况报道
2016年2月


重要事实

  • 布鲁里溃疡是令人衰弱的慢性皮肤和软组织感染,可导致永久性容貌毁损和残疾。
  • 此病由溃疡分枝杆菌导致。
  • 至少有33个位于非洲、南美和西太平洋区域的热带、亚热带和温带国家报告出现布鲁里溃疡病例。
  • 2014年,在这33个国家中有12个国家共报告发生2200例病例。
  • 多数病人为15岁以下儿童。
  • 如发现较早,用抗生素联合方法可治愈80%的患者。

布鲁里溃疡是由环境细菌溃疡分枝杆菌感染引起的一种慢性皮肤病。溃疡分枝杆菌与引起结核病和麻风的病菌属同一菌系。

早期诊断和治疗是最大限度降低发病以及预防残疾的唯一方法。

问题的范围

科学文献收集的信息显示,在非洲、美洲、亚洲和西太平洋区域,共有33个国家报告出现布鲁里溃疡。除澳大利亚、中国和日本外,多数病例发生在热带和亚热带地区。在这33个国家中,有15个国家定期向世卫组织报告数据。

多数病例报告发生在西非和中非,包括贝宁、喀麦隆、科特迪瓦、刚果民主共和国和加纳。近年来,澳大利亚报告的病例数有所增多。

2014年,15个国家中的12个定期向世卫组织报告数据的国家,报告了近2200例新病例,比2009年报告的5000例减少50%以上。除少数国家外,自2010年以来病例数已有所下降,但下降的确切原因不明(参考资料“全球卫生观察站”将被更新)。

病例临床和流行病学特征

在不同的国家和环境之间和之内,病例的临床和流行病学特征也有很大不同。

在非洲,感染者中约有48%为15岁以下儿童,而澳大利亚有10%为15岁以下儿童,日本有19%为15岁以下儿童。受影响的男性与受影响的女性比率之间没有显著差别。

病变常常发生在四肢:35%在上肢,55%在下肢;10%在身体的其他部位。

该病在严重性方面分为三类:第一类属于单个小型病变(32%):第二类属于溃疡性和非溃疡性硬块和水肿型(35%):第三类为弥漫和混合型,如骨炎、骨髓炎和关节受累等(33%)。

在所有国家中,至少全部病例的70%被诊断为溃疡阶段。

致病微生物

溃疡分枝杆菌生长所需温度为29-33摄氏度(而结核分枝杆菌生长所需的温度是37摄氏度),并需要低氧(氧气浓度为2.5%)。此微生物可生成细菌内酯。细菌内酯是一种独特毒素,造成组织损坏并抑制免疫应答。

传播

溃疡分枝杆菌确切的传播方式仍不明。

症状和体征

布鲁里溃疡开始时通常为一个无痛肿块,称为结节。最初可呈现腿部、臂部或面部大面积无痛硬块或弥漫性无痛肿胀(水肿)。由于细菌内酯毒素的局部免疫抑制特性,使该病的发展没有疼痛,也不发烧。如不治疗,或有时甚至在抗生素治疗的情况下,结节、硬块或水肿会在4周内形成溃疡,并伴有典型的毁损边缘。有时骨骼受到侵袭,造成严重畸形。

诊断

临床

一般而言,当流行地区具备训练有素的卫生专业人员时,就可做出可靠临床诊断。

在诊断时,应根据患者的年龄、患者的地理区域、病变部位和疼痛等因素排除其它病症——包括热带崩蚀性溃疡、(通常在中老年人和老年人中的)动脉和静脉功能不全导致的小腿慢性溃疡、糖尿病性溃疡、皮肤利什曼病、广泛溃疡性雅司病及由杜克雷嗜血杆菌引起的溃疡1等。

早期结节性病变有时会与疖疮、脂肪瘤、神经节、淋巴结结核、盘尾丝虫病节结或其它皮下感染(如真菌感染)相混淆。

在澳大利亚,丘疹性病变最初可能会被误认为昆虫叮咬。

蜂窝织炎看起来可能像溃疡分枝杆菌感染引起的水肿,但蜂窝织炎病变有痛感,患者会感到不适,且伴有发热。

艾滋病毒感染并不是一种危险因素,但在合并流行国家,艾滋病病毒感染会增加病人处置难度2。免疫系统功能降低会使布鲁里溃疡的临床发展速度更快,结果导致治疗结局不佳。

因国际旅行原因,非流行地区可出现病例。因此,十分重要的一点是卫生工作者了解布鲁里溃疡及其临床表现。

实验室

实验室一般可采用四种方法确认布鲁里溃疡:IS2404聚合酶链反应、直接显微镜检查、组织病例和培养法。聚合酶链反应是最常用的方法。世卫组织最近就这四种方法发布了一本手册,对实验室科学家和卫生工作者带来指导。3

由14个流行国和非流行国的17个实验室构成的世卫组织网络支持用以确诊病例的国家控制规划。

治疗

治疗包括并用抗生素和补充疗法(在发病率管理和残疾预防/康复项下)。卫生工作者治疗指南可见世卫组织出版物“治疗溃疡分枝杆菌病(布鲁里溃疡)”。

抗生素

无论出于何等阶段,可采用为期八周的不同抗生素联合疗法治疗布鲁里溃疡。视病人情况,可采用以下其中一种组合方法:

  • 合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和链霉素(15毫克/公斤体重,每日一次);或者
  • 合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和克拉霉素(7.5毫克/公斤体重,每日两次),但疗效未经随机试验证实。

由于孕期禁忌链霉素,因此,合用利福平和克拉霉素治疗是对孕妇患者较安全的治疗方案;还对成年人合用利福平(10毫克/公斤体重,每日一次)和莫西沙星(400毫克,每日一次),但疗效未经随机试验证实。

发病管理、残疾预防和康复

利用诸如伤口处理和外科手术(主要是清创和植皮)等干预措施来加快伤口愈合,因而会有益于残疾预防和康复。

重要的是在各层面加强受影响地区的卫生系统能力,确保获得高质量的医护。

预防

由于并不知晓布鲁里溃疡是如何传播的,因此无法采取预防措施。

控制

布鲁里溃疡的控制目标是减轻痛苦,减少残疾,并减轻有关的社会经济负担。早期发现和抗生素治疗是世卫组织布鲁里溃疡控制战略的基石。

研究重点

正在开展两项研究活动,目的在于改进疾病管理。

1. 开发口服抗生素治疗办法

正由世卫组织协调开展的一项随机临床试验于2013年在贝宁和加纳启动,其目标是开发出一种针对布鲁里溃疡的口服性治疗办法。招募工作预计于2016年底完成,为期一年的随访工作到2017年底结束。

2. 将荧光薄层色谱法作为卫生服务点检测开展验证

利用可检测细菌内酯的荧光薄层色谱法对病人样本做了初步分析。初步结果显示这一方法对区级卫生机构的快速诊断具有很大潜力1。在瑞士日内瓦促进创新诊断方法基金会和哈佛大学支持下,今年将在贝宁、刚果民主共和国和加纳启动这一方法的现场评价工作。

世卫组织和全球应对

世卫组织提供技术指导,制定政策,并协调控制和研究工作。世卫组织定期召集布鲁里溃疡方面的所有主要行动者开会,以交流信息,协调疾病控制和研究努力,并监督进展。这些方面的努力还有助于提高对布鲁里溃疡的关注,并为应对此病调动资源。

在世卫组织领导下以及非政府组织、研究机构和受影响国政府的支持下,已经取得了稳步、可观的进展。


参考文献

1 Mitjà, O et al. Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea. Lancet Global Health: 2014; Vol 2, Issue 4: e235 - e241.