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布鲁里溃疡

(溃疡分枝杆菌感染)

实况报道 第199号
2013年6月


重要事实

  • 布鲁里溃疡是令人衰弱的慢性皮肤和软组织感染,可导致永久性容貌毁损和残疾。
  • 此病由溃疡分枝杆菌导致。
  • 至少有33个热带、亚热带和温带国家报告出现布鲁里溃疡病例。
  • 在这33个国家中,15个国家每年共报告发生5000至6000例病例。
  • 多数病例发生在撒哈拉以南非洲的乡村地区。
  • 将近一半的非洲患者为15岁以下儿童。
  • 如早发现,用抗生素联合方法可治愈80%的患者。

布鲁里溃疡是17种被忽视的热带病之一,由溃疡分枝杆菌感染引起。溃疡分枝杆菌与引起结核病和麻风的病菌属同一菌系。

感染会导致皮肤和软组织损伤,通常在腿部或臂部形成大面积溃疡。早期未得到治疗的患者往往留下长期功能性残疾。早期诊断和治疗是最大限度降低发病以及预防残疾的唯一方法。

问题的范围

在非洲、美洲和西太平洋区域,共有33个国家报告出现布鲁里溃疡。除澳大利亚、中国和日本外,多数病例发生在热带和亚热带地区。

多数病例报告发生在西部非洲的贝宁、科特迪瓦和加纳,而科特迪瓦的报告数几乎占到全球病例的一半。在33个国家中,仅有15个国家在2012年报告了疾病数据。

病例的临床和流行病学特点

在不同国家和不同环境下,因地域差异,病例的临床和流行病学特征也有所不同。

在非洲,感染者中约有48%为15岁以下儿童;而澳大利亚有10%为15岁以下儿童,日本有19%为15岁以下儿童。

该病的性别分布也存有差异。非洲,男性为52%,女性为48%;日本,男性为34%,女性为66%。

一般而言,约有35%的病变发生在上肢,55%发生在下肢,10%发生在身体其它部位。

在非洲,多数病例的诊断仍较晚:一型(32%)、二型(35%)、三型(33%)。在北部非洲,约有26%的病例在出现溃疡之前得到诊断,而在澳大利亚和日本尚不足10%的病例在出现溃疡之前得到诊断。

数据差异在很大程度上取决于人群的人口学特点、流行水平、对该病的认识、主动监测工作的力度以及可获治疗的机会。

致病微生物

溃疡分枝杆菌生长所需温度为29-33摄氏度(而结核分枝杆菌生长所需的温度是37摄氏度),并需要低氧(氧气浓度为2.5%)。此微生物可生成细菌内酯。细菌内酯是一种破坏性毒素,造成组织损坏并抑制免疫应答。

传播

溃疡分枝杆菌确切的传播方式仍不明。但看来在不同的地理区域和流行环境中,传播方式有所不同。一些生物(尤其是水生昆虫、成蚊或其它叮咬性节肢动物)可能发挥了某种作用,成为溃疡分枝杆菌的宿主和病媒。

在澳大利亚维多利亚州,当地野生动物和家养动物也发生了布鲁里溃疡。经实验室确诊,在考拉、环尾袋貂、帚尾袋貂、山地帚尾袋貂、长脚长鼻袋鼠、马、狗、羊驼和猫中,有布鲁里溃疡病例。

体征和症状

布鲁里溃疡开始时通常为一个无痛肿块,称为节结。最初可呈现腿部、臂部或面部大面积无痛硬块或弥漫性无痛肿胀(水肿)。由于细菌内酯毒素的局部免疫抑制特性,使该病的发展没有疼痛,也不发烧。如不治疗,或有时甚至在抗生素治疗的情况下,结节、硬块或水肿会在4周内形成溃疡,并伴有典型的毁损边缘。有时骨骼受到侵袭,造成严重畸形。

诊断

尚无可在现场使用的诊断检测方法。正在研发此类方法。

实验室一般可采用四种方法确认布鲁里溃疡。IS2404聚合酶链反应是常用的确诊方法,原因是其敏感度最高,而且可在48小时内获得结果。

2013年3月25-27日在日内瓦举行的布鲁里溃疡控制和研究的一次会议上,专家建议应通过聚合酶链反应证实至少70%的报告病例。由13个流行国和非流行国的16个实验室构成的世卫组织网络支持国家开展控制规划,以落实这项建议。

在诊断时,应根据患者的年龄、病变部位、疼痛和地理区域等因素排除其它病症,这包括热带崩蚀性溃疡、(通常在中老年人和老年人中的)动脉和静脉功能不全导致的小腿慢性溃疡、糖尿病性溃疡、皮肤利什曼病、广泛雅司病等。

早期结节性病变有时会与疖疮、脂肪瘤、神经节、淋巴结结核、盘尾丝虫病节结或其它皮下感染(如真菌感染)相混淆。在澳大利亚,丘疹性病变最初可能会被误认为昆虫叮咬。蜂窝织炎看起来可能像溃疡分枝杆菌感染引起的水肿,但蜂窝织炎病变有痛感,患者会感到不适,且伴有发热。

治疗

世卫组织的治疗建议是:

1. 可采用为期八周的不同抗生素联合疗法治疗布鲁里溃疡:

  • 合用利福平(10毫克/公斤,每日一次)和链霉素(15毫克/公斤,每日一次);或者
  • 合用利福平(10毫克/公斤,每日一次)和克拉霉素(7.5毫克/千克,每日两次),但疗效未经随机试验证实。由于孕期禁忌链霉素,因此,合用利福平和克拉霉素治疗是对孕妇患者较安全的治疗方案;或者
  • 还对成年人合用利福平(10毫克/公斤,每日一次)和莫西沙星(400毫克,每日一次),但疗效未经随机试验证实。

2. 根据疾病阶段,可能有必要进行辅助治疗,如伤口护理和外科手术(主要是清创和植皮)等,并可采取干预措施,最大限度减少或预防残疾。

艾滋病毒并不是一个危险因素,但会削弱免疫系统,使得布鲁里溃疡的发展更为凶险。合并感染的患者往往有多灶性病变且会出现骨髓炎。尽管需要开展进一步研究,但可参照结核病/艾滋病毒合并感染管理指南对布鲁里溃疡/艾滋病毒合并感染进行管理。

  • 应为所有布鲁里溃疡患者提供艾滋病毒咨询和检测服务。
  • 应对合并感染布鲁里溃疡/艾滋病毒的患者进行结核病筛查。
  • 就结核病而言,可对合并感染布鲁里溃疡/艾滋病毒的患者进行早期抗逆转录病毒治疗,以确保获得更好的治疗效果。

预防

目前尚无可用于一级预防布鲁里溃疡的疫苗。接种卡介苗疫苗看来可对该病起到一些短期保护作用。可在早期发现病例的基础上进行二级预防。

控制

布鲁里溃疡的控制目标是减轻痛苦,减少残疾,并减轻有关的社会经济负担。

此项战略基于早期发现和抗生素治疗。为实施此项战略,应开展以下活动:

  • 在社区开展健康教育,以促进尽早报告病例;
  • 培训卫生工作者和乡村志愿人员;
  • 实验室确认病例;
  • 标准化记录和报告系统并绘图;
  • 加强卫生设施;
  • 监测和评价控制活动。

为支持开展这些活动,世卫组织编制了技术和信息材料。

在2013年3月25-27日于瑞士日内瓦举行的布鲁里溃疡控制和研究会议上,达成了以下规划目标:

  • 到2014年底,任何地区或国家报告发生的病例中至少有70%得到聚合酶链反应呈现阳性的确认。
  • 到2014年底,任何地区或国家报告发生的三型病变比例从2012年平均数的33%降到25%以下。
  • 到2014年底,任何地区或国家在诊断时出现的运动受限病人比例从2012年平均数的25%降到15%。
  • 到2014年底,任何地区或国家在诊断时报告发生的溃疡病变比例从2012年平均数的84%降到60%。

第一项目标体现了增进临床诊断的准确性以及正确采样技术。

第二项至第四项目标体现了早期发现工作带来的影响(乡村宣教和主动监测)。

研究重点

鉴于需要改进实地管理措施,确定了布鲁里溃疡研究的三项主要重点:

  • 简化抗生素治疗;
  • 开发可在医疗站点使用的诊断检测工具;
  • 确定此病的传播方式。

需围绕这些重点开展基础研究和应用研究。

世卫组织和全球的应对

世卫组织提供技术指导,制定政策,并协调控制和研究工作。

世卫组织定期召集布鲁里溃疡方面的所有主要行动者开会,以交流信息,协调疾病控制和研究努力,并监督进展。这方面的努力有助于提高对布鲁里溃疡的关注,并为应对此疾病调动资源。

在世卫组织领导下以及非政府组织、研究机构和受影响国政府的支持下,已经取得了稳步、可观的进展。这改变了布鲁里溃疡的面貌,使其不再是难以医治的毁灭性致残疾病,而是一种可以得到治疗和治愈的疾病。

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