Центр СМИ

Язва Бурули

Инфекция Mycobacterium ulcerans

Информационный бюллетень № 199
Июнь 2013 г.


Основные факты

  • Язва Бурули является хронической тяжелой инфекцией кожи и мягких тканей, которая может приводить к необратимому обезображиванию и инвалидности.
  • Ее вызывает бактерия Mycobacterium ulcerans.
  • Язва Бурули зарегистрирована, по меньшей мере, в 33 странах с тропическим, субтропическим и умеренным климатом.
  • Ежегодно регистрируется 5000-6000 случаев заболевания в странах, число которых варьируется от 15 до 33.
  • Большинство случаев заболевания происходит в сельских сообществах Африки к югу от Сахары.
  • В Африке около половины случаев заболевания происходит среди детей в возрасте до 15 лет.
  • 80% случаев заболевания, выявленных на ранних стадиях, можно успешно лечить с помощью комбинированной терапии антибиотиками.

Язва Бурули является одной из 17 забытых тропических болезней. Ее возбудителем является бактерия Mycobacterium ulcerans — микроорганизм, принадлежащий семейству бактерий, вызывающих туберкулез и лепру.

Инфекция приводит к разрушению кожи и мягких тканей в результате появления больших язв, обычно на ногах и руках. Пациенты, не получающие лечения на ранних стадиях, страдают от стойких нарушений функций. Раннее диагностирование и лечение являются единственным путем для минимизации заболеваемости и предотвращения инвалидности.

Масштабы проблемы

Язва Бурули зарегистрирована в 33 странах Африки, Америки, Азии и Западной части Тихого океана. Большинство случаев заболевания происходит в тропических и субтропических районах, за исключением Австралии, Китая и Японии.

Большинство случаев заболевания регистрируется в Западной Африке, а именно в Бенине, Гане и Кот-д’Ивуаре, причем почти половина случаев заболевания в мире приходится на Кот-д’Ивуар. В 2012 году данные предоставили лишь 15 из 33 стран.

Клинические и эпидемиологические особенности случаев заболевания

В разных странах и районах клинические и эпидемиологические аспекты случаев заболевания варьируются (в зависимости от географической области).

В Африке около 48% пораженных людей являются детьми в возрасте до 15 лет, в то время как в Австралии на детей в возрасте до 15 лет приходится 10% случаев заболевания, а в Японии — 19%.

Распределение случаев заболевания по признаку пола также варьируется: в Африке 52% пациентов — мужчины и 48% — женщины; в Японии 34% пациентов — мужчины и 66% — женщины.

Около 35% поражений развивается на верхних конечностях, 55% — на нижних конечностях и 10% — на других частях тела.

В Африке большинство случаев заболевания все еще диагностируется поздно: Категория I (32%), Категория II (35%) и Категория III (33%). В Северной Африке около 26% случаев заболевания диагностируется до образования язв, в то время как в Австралии и Японии этот показатель составляет менее 10%.

Эти различия в значительной мере объясняются демографическими особенностями населения, уровнями эндемичности, осведомленностью в отношении болезни, активностью усилий по эпиднадзору и доступностью лечения.

Возбудитель болезни

Для роста M. ulcerans необходима температура в пределах 29–33 °C (M. tuberculosis растет при температуре 37 °C) и низкая (2.5%) концентрация кислорода.

Микроорганизм производит разрушительный токсин — миколактон, который вызывает поражение тканей и подавляет иммунную систему.

Передача инфекции

Точный способ передачи M. ulcerans до сих пор не известен. Однако можно предполагать, что в разных географических районах и эпидемиологических условиях существуют разные способы передачи инфекции. Возможно, что какую-то роль в качестве резервуаров и переносчиков M. ulcerans играют живые организмы, в частности водные насекомые, взрослые комары и другие кусающие членистоногие.

В Виктории, Австралия, язва Бурули встречается также среди местных диких и домашних животных. Лабораторно подтвержденные случаи заболевания были выявлены у коал, обыкновенных кольцехвостых поссумов, обыкновенного щеткохвостого поссума, горного щеткохвостого поссума, длинноногого потору, лошадей, собак, альпак и у кошки.

Признаки и симптомы

Язва Бурули часто начинается с образования безболезненной опухоли (узла). Она может также начинаться с появления большой безболезненной области уплотнения (бляшки) или диффузной безболезненной опухоли на ногах, руках или лице (отека). Из-за способности токсина миколактона подавлять местный иммунный ответ болезнь прогрессирует без боли и без повышения температуры. При отсутствии лечения, а иногда и во время лечения антибиотиками через четыре недели на узле, бляшке или отеке образуется язва с характерными размытыми границами. Иногда поражаются кости, что приводит к значительным деформациям.

Диагностика

Диагностического теста для использования на местах не существует. Для разработки такого теста ведутся научные исследования.

Для подтверждения язвы Бурули можно использовать четыре стандартных лабораторных метода. Основным методом для подтверждения диагноза является полимеразная цепная реакция (ПЦР) IS2404, так как этот тест характеризуется самой высокой чувствительностью, а его результаты могут быть получены через 48 часов.

На совещании по вопросам борьбы с язвой Бурули и научным исследованиям в этой области, состоявшемся в Женеве 25-27 марта 2013 года, эксперты рекомендовали подтверждать с помощью ПЦР, по меньшей мере, 70% зарегистрированных случаев заболевания. Сеть ВОЗ, в состав которой входят 16 лабораторий в 13 институтах как эндемичных, так и неэндемичных стран, поддерживает национальные программы по борьбе с язвой Бурули в осуществлении этой рекомендации.

В зависимости от возраста пациента, локализации поражений, наличия боли и географической области при постановке диагноза необходимо исключить другие состояния, которые включают трофические фагеденические язвы, хронические язвы голени в результате артериальной или венозной недостаточности (часто встречающиеся среди пожилых и старых людей), диабетическую язву, кожный лейшманиоз и обширную фрамбезию.

Узловые поражения на ранних стадиях иногда принимают за фурункулы, липомы, ганглии, туберкулез лимфатического узла, узлы онхоцеркоза или другие подкожные инфекции, такие как грибковые инфекции. В Австралии папулезные поражения на начальных стадиях могут приниматься за укусы насекомого. Флегмона может выглядеть как отек, вызванный инфекцией M. ulcerans, но в случае флегмоны пораженные места болезненны и пациент испытывает недомогание и лихорадку.

Лечение

ВОЗ рекомендует следующие виды терапии:

1. Для лечения язвы Бурули используются различные виды комбинированной терапии антибиотиками в течение восьми недель:

  • комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и стрептомицином (15 мг/кг один раз в день); или
  • комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и кларитромицином (7,5 мг/кг два раза в день) применяется, хотя ее эффективность не проверена в ходе рандомизированного клинического испытания. В связи с тем, что стрептомицин противопоказан во время беременности, комбинированная терапия рифампицином и кларитромицином считается более безопасным вариантом для этой группы пациентов; или
  • комбинированная терапия рифампицином (10 мг/кг один раз в день) и моксифлоксацином (400 мг один раз в день) также применяется, хотя ее эффективность не проверена в ходе рандомизированного клинического испытания.

2. Комплементарная терапия, такая как уход за ранами, хирургия (главным образом, хирургическая обработка и пересадка кожи) и меры вмешательства для минимизации или предотвращения инвалидности, необходима в зависимости от стадии болезни.

ВИЧ-инфекция не является фактором риска, но она ослабляет иммунную систему, что способствует более интенсивному прогрессированию язвы Бурули. У пациентов с коинфекцией часто наблюдаются многоочаговые поражения и остеомиелит. И хотя необходимы дополнительные научные исследования, при ведении коинфекции ЯБ/ВИЧ можно следовать руководящим принципам по ведению коинфекции ТБ/ВИЧ:

  • всем пациентам с ЯБ необходимо предлагать консультирование и тестирование на ВИЧ;
  • пациенты с коинфекцией ЯБ/ВИЧ должны проходить скрининг на туберкулез;
  • в отношении туберкулеза пациенты с коинфекцией ЯБ/ВИЧ могут получать антиретровирусную терапию на ранних стадиях для обеспечения лучшей ответной реакции на лечение.

Профилактика

Вакцины для первичной профилактики язвы Бурули нет. Вакцинация бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) обеспечивает некоторую кратковременную защиту от этой болезни. Вторичная профилактика основана на раннем выявлении случаев заболевания.

Борьба против болезни

Борьба против язвы Бурули направлена на минимизацию страданий, инвалидности и социально-экономического бремени.

Стратегия основана на раннем выявлении и лечении антибиотиками. Для осуществления этой стратегии необходимо проводить следующие виды деятельности:

  • санитарное просвещение на уровне отдельных сообществ для улучшения раннего предоставления информации;
  • подготовка работников здравоохранения и сельских добровольных помощников;
  • лабораторное подтверждение случаев заболевания;
  • стандартизированная система регистрации и отчетности и картографирование;
  • укрепление медицинских учреждений;
  • мониторинг и оценка мероприятий по борьбе.

ВОЗ разработала технические и информационные материалы в поддержку осуществления этих видов деятельности.

На совещании по вопросам борьбы с язвой Бурули и научным исследованиям в этой области, состоявшемся в Женеве, Швейцария, 25-27 марта 2013 года, были согласованы следующие программные цели:

  • к концу 2014 года, по меньшей мере, 70% случаев заболевания, зарегистрированных в любом районе и любой стране, должны подтверждаться позитивной ПЦР;
  • к концу 2014 года доля поражений категории III, зарегистрированных в любом районе и любой стране, должна быть уменьшена с 33% (средний уровень в 2012 году) до менее 25%;
  • к концу 2014 года доля пациентов с ограниченной подвижностью при диагностировании в любом районе и любой стране должна быть уменьшена с 25% (средний уровень в 2012 году) до 15%;
  • к концу 2014 года доля язвенных поражений при диагностировании в любом районе и любой стране должна быть уменьшена с 84% (средний уровень в 2012 году) до 60%.

Цель 1 отражает более точный клинический диагноз и правильные методики взятия образцов.

Цели 2-4 отражают воздействие усилий по раннему выявлению (санитарное просвещение в деревнях и активный эпиднадзор).

Научно-исследовательские приоритеты

Исходя из необходимости улучшения мер по борьбе с болезнью на местах, основными научно-исследовательскими приоритетами в отношении язвы Бурули являются следующие:

  • упрощение лечения антибиотиками;
  • разработка диагностических тестов для использования в пунктах оказания медико-санитарной помощи;
  • установление способа передачи инфекции.

Для решения этих приоритетных задач необходимы фундаментальные и прикладные научные исследования.

ВОЗ и глобальные ответные меры

ВОЗ обеспечивает техническое руководство, разрабатывает политику и координирует действия в области борьбы с болезнью и научных исследований.

ВОЗ проводит регулярные совещания всех основных заинтересованных сторон, занимающихся проблемой язвы Бурули, где они получают возможности для обмена информацией, координации усилий в области борьбы с болезнью и научных исследований, а также для мониторинга прогресса. Эта деятельность также способствует привлечению большего внимания к язве Бурули и мобилизации ресурсов для борьбы с ней.

Под руководством ВОЗ и при поддержке неправительственных организаций, научно-исследовательских институтов и правительств охваченных болезнью стран достигнут устойчивый и впечатляющий прогресс. Теперь язва Бурули воспринимается не как тяжелое, истощающее и с трудом поддающееся лечению заболевание, а как болезнь, которую можно лечить и излечивать.

Отправить эту страницу

Более подробную информацию можно найти:

WHO Media centre
Телефон: +41 22 791 2222
Эл. почта: mediainquiries@who.int