Ulcère de Buruli
Infection à Mycobacterium ulcerans
Principaux faits
- L’ulcère de Buruli est une maladie chronique débilitante de la peau et des tissus mous pouvant entraîner des déformations et des incapacités permanentes.
- La bactérie pathogène responsable est Mycobacterium ulcerans.
- Au moins 33 pays, situés dans des zones de climat tropical, subtropical et tempéré, ont signalé l’ulcère de Buruli.
- Chaque année, 15 de ces 33 pays notifient entre 5000 et 6000 cas.
- La plupart des cas surviennent dans des communautés rurales de l’Afrique subsaharienne.
- Près de la moitié des personnes affectées en Afrique sont des enfants de moins de 15 ans.
- Une association d’antibiotiques permet de guérir 80% des cas détectés à un stade précoce.
L’ulcère de Buruli est une maladie tropicale négligée résultant de l’infection par Mycobacterium ulcerans, un micro-organisme qui appartient à la famille des bactéries responsables de la tuberculose et de la lèpre.
L’infection entraîne une destruction de la peau et des tissus mous provoquant des ulcérations étendues, en général sur les jambes ou sur les bras. Faute d’un traitement précoce, les patients souffrent d’incapacités sur le long terme, comme des restrictions des mouvements articulaires, et de préjudices esthétiques très visibles. Le diagnostic et le traitement précoces sont essentiels pour éviter de telles incapacités.
Ampleur du problème
L’ulcère de Buruli a été signalé dans 33 pays d’Afrique, des Amériques et du Pacifique occidental. Les cas se produisent en majorité dans les régions tropicales et subtropicales, bien que des cas aient été notifiés en Australie, en Chine et au Japon.
La plupart des cas surviennent en Afrique de l’ouest, en particulier au Bénin, en Côte d’Ivoire et au Ghana. La Côte d’Ivoire, pays le plus touché, notifie plus de 2500 cas par an. À l’échelle mondiale, ce sont entre 5000 et 6000 cas qui sont recensés chaque année par 15 des 33 pays, mais la maladie est considérablement sous-notifiée dans les pays.
Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des cas
Les aspects cliniques et épidémiologiques des cas varient (selon la zone géographique) en fonction des pays et des situations. Les différences dépendent en grande partie des caractéristiques démographiques de la population, du niveau d’endémicité, de la connaissance de la maladie, de l’ampleur des efforts de détection active et de l’accessibilité au traitement.
En Afrique, les patients sont en majorité des enfants, alors que ce sont surtout des adultes en Australie et au Japon (Tableau I). La répartition selon le sexe est la même en Afrique et en Australie, mais il semble qu’au Japon, davantage de femmes soient touchées (Tableau II). En général, la plupart des lésions surviennent sur les parties exposées du corps, notamment les membres (Tableau III). Par rapport au Japon, les lésions sont situées plus fréquemment sur les membres inférieurs en Afrique et en Australie.
Tableau I. Répartition selon l’âge
| <15 ans | Moyenne | Médiane | Fourchette | |
| Afrique | 48% | 24 | 15 | 0.5–90 |
| Australie | 10% | 50 | 62 | 1–96 |
| Japon | 19% | 41 | 48 | 2–81 |
Tableau II. Répartition selon le sexe
| Sexe masculin | Sexe féminin | |
| Afrique | 52% | 48% |
| Australie | 55% | 45% |
| Japon | 34% | 66% |
Tableau III. Localisation des lésions
| Membres supérieurs | Membres inférieurs | Autres parties du corps | |
| Afrique | 25% | 63% | 11% |
| Australie | 31% | 64% | 5% |
| Japon | 50% | 38% | 13% |
Agent causal
Pour se développer, M. ulcerans a besoin d’une température de 29 à 33°C (contre 37°C pour M. tuberculosis et d’une faible concentration en oxygène (2,5%). Ce micro-organisme produit une toxine destructrice, la mycolactone, qui provoque des lésions tissulaires et inhibe la réponse immunitaire.
Transmission
On trouve en général cette maladie dans les communautés proches des cours d’eau, des marais et des zones humides. Les changements environnementaux dus à l’homme – déforestation, construction de barrages, systèmes d’irrigation, extraction de sable, de métaux en surface, et agriculture – ont été associés à sa survenue ou à sa recrudescence.
On ignore encore le mode exact de transmission de M. ulcerans. Il semble cependant qu’il puisse varier selon les zones géographiques et les situations épidémiologiques. Des êtres vivants pourraient jouer un rôle de réservoirs ou de vecteurs de M. ulcerans, notamment les insectes aquatiques, les moustiques adultes ou d’autres arthropodes piqueurs.
Dans le sud-est de l’Australie par exemple, il apparaît de plus en plus que les moustiques sont impliqués dans le cycle de transmission. Des scientifiques australiens ont découvert récemment de fortes teneurs en ADN de M. ulcerans dans les déjections d’opossums communs, de phalangers à queue annelée et de phalangers-renards, prélevées dans des zones d’endémie. En revanche, les études effectuées en Afrique sur les petits mammifères des zones d’endémie n’ont pas permis de retrouver M. ulcerans.
L’ulcère de Buruli chez les animaux sauvages et domestiques
Dans l’État de Victoria (Australie), on observe aussi l’ulcère de Buruli chez les animaux sauvages autochtones et les animaux domestiques. On a diagnostiqué des cas confirmés en laboratoire chez des koalas, des phalangers communs à queue annelée, un phalanger-renard commun, un phalanger-renard des montagnes, un kangourou-rat (potorou) à longs pieds, des chevaux, des chiens, des alpagas et un chat.
Signes et symptômes
L’ulcère de Buruli démarre souvent par une tuméfaction (nodule) indolore. Il peut aussi se présenter initialement comme une large zone d’induration indolore (plaque) ou un gonflement diffus et indolore des jambes, des bras ou du visage (œdème). Le pouvoir immunosuppresseur de la mycolactone au niveau local permet à la maladie d’évoluer sans douleur ni fièvre. En l’absence de traitement ou parfois même au cours de l’antibiothérapie, le nodule, la plaque ou l’œdème s’ulcère en quatre semaines et forme alors la lésion classique à bords creusés. Il arrive que l’os soit touché, ce qui entraîne de grosses déformations.
Formes cliniques et catégories
Il y a deux méthodes pour enregistrer et classifier la maladie. La première se base sur la forme clinique : non ulcéreuse (nodule, plaque et œdème) ou ulcéreuse (Tableau IV). La seconde repose sur la taille de la lésion (Tableau V). Les lésions de catégorie I ont un diamètre <5 cm, celles de catégorie II un diamètre de 5 à 15 cm et celles de catégorie III un diamètre >15 cm.
Tableau IV. Formes cliniques
| Non ulcéreuse | Ulcéreuse | |
| Afrique | 26% | 74% |
| Australie | 13% | 87% |
| Japon | 6% | 94% |
Tableau V. Catégories des lésions
| Catégorie I | Catégorie II | Catégorie III | |
| Afrique | 32% | 35% | 33% |
| Australie | 90% | 5% | 5% |
| Japon | 81% | 19% | 0% |
La seconde classification a été introduite après l’instauration du traitement antibiotique en 2004 pour obtenir une meilleure appréciation des efforts de détection précoce et de la réaction des lésions à l’antibiothérapie.
Diagnostic
Il n’y a aucun test diagnostique utilisable sur le terrain. Des recherches sont en cours pour en mettre un au point.
Quatre méthodes standardisées peuvent être utilisées en laboratoire pour confirmer l’ulcère de Buruli1.L’amplification génique (PCR) de la séquence IS2404 est la principale méthode de confirmation car elle a la plus forte sensibilité, et les résultats sont disponibles en 48 heures.
L’OMS recommande de confirmer par PCR au moins 50% des cas notifiés. En raison de difficultés logistiques et opérationnelles, les résultats de la confirmation par PCR en laboratoire ne sont pas immédiatement disponibles. Toutefois, avec une personne expérimentée, le diagnostic clinique peut suffire pour prendre les décisions concernant le traitement. Un réseau OMS de 16 laboratoires2, dans 13 pays d’endémie ou exempts, aide les programmes nationaux de lutte à appliquer cette recommandation.
Selon l’âge du patient, la localisation des lésions, la douleur et la zone géographique, il convient d’exclure du diagnostic différentes affections. Parmi celles-ci, il y a les ulcères phagédéniques, les ulcères chroniques des membres inférieurs dus à une insuffisance artérielle ou veineuse (souvent dans les populations âgées), l’ulcère diabétique, la leishmaniose cutanée et le pian étendu.
On confond parfois les lésions nodulaires précoces avec des furoncles, des lipomes, des ganglions, la tuberculose ganglionnaire, des nodules de l’onchocercose ou d’autres infections sous-cutanées, comme des mycoses. En Australie, il arrive de confondre les lésions papuleuses initiales avec des piqûres d’insecte. L’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané peut ressembler à un œdème dû à M. ulcerans mais les lésions sont alors douloureuses et le patient est malade et fébrile.
Traitement
Les traitements actuels3 de l’ulcère de Buruli sont les suivants:
1. Les antibiotiques tuent les bacilles M. ulcerans, stoppent la production de mycolactone, arrêtent l’évolution de la maladie et favorisent la guérison. Pour traiter la maladie, on peut administrer pendant 8 semaines les associations d’antibiotiques suivantes:
- Rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et streptomycine (15 mg/kg une fois par jour) (traitement standard à l’efficacité prouvée par un essai contrôlé randomisé); ou
- Rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et clarithromycine (7,5 mg/kg deux fois par jour). On a utilisé cette association mais son efficacité n’est pas prouvée par un essai randomisé. Comme la streptomycine est contre-indiquée pendant la grossesse, on considère que l’association rifampicine-clarithromycine est une option sûre pour les patientes dans ce cas.
- Rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et moxifloxacine (400 mg une fois par jour). On a aussi utilisé cette association, bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé.
2. Un traitement complémentaire, comme les soins des plaies, la chirurgie (principalement le débridement et la greffe cutanée) et les interventions pour réduire le plus possible ou prévenir les incapacités, est nécessaire selon le stade de la maladie.
En cas de détection précoce (catégorie I), plus de 80% des personnes guérissent sans avoir besoin d’être hospitalisées, opérées et sans garder d’incapacités.
La fréquence des rechutes de l’ulcère de Buruli après le traitement antibiotique est inférieure à 2%, contre 16 à 30% pour le traitement chirurgical seul. Dans les cas où la chirurgie s’impose, le traitement antibiotique permet de réduire l’étendue de l’intervention chirurgicale.
Le coût moyen des médicaments pour le traitement d’un patient pendant deux mois est de 45 euros ou 60 dollars.
Réaction paradoxale
On a récemment reconnu des réactions paradoxales pendant ou après le traitement antibiotique lorsqu’une nouvelle maladie inflammatoire (sous la forme d’un nodule, d’une plaque ou d’un œdème) provoque une extension de l’ulcère existant, une induration locale accrue ou une nouvelle lésion sur une autre partie du corps avec, en général, la formation de pus et des douleurs. Parfois, on les observe dans des parties du corps où rien n’indiquait la présence de la maladie avant le traitement antibiotique ; cela peut être dû à une infection infraclinique. Ces réactions semblent déclenchées par des antigènes mycobactériens et des stimulateurs de l’immunité libérés par des foyers bactériens qui n’ont pas été cliniquement reconnus.
Ulcère de Buruli et VIH
Jusqu’à présent, on n’a pas encore suffisamment étudié la co-infection VIH/ulcère de Buruli. Les données actuellement disponibles sur la fréquence de cette infection semblent, cependant, indiquer qu’il s’agit là d’un domaine de plus en plus préoccupant. Une étude menée en 2002-2003 a permis de constater une prévalence du VIH chez les patients atteints d’ulcère de Buruli (2,6%, 11/426) supérieure à celle des témoins (0,3%, 2/613). Au Bénin, 6 patients (3,6%) sur 156, soignés au Centre de traitement de l’ulcère de Buruli de Pobé en 2006, se sont avérés positifs pour le VIH et, en 2010, 2 patients (1,5%) sur 135 étaient dans ce cas. L’hôpital d’Akonolinga au Cameroun a introduit en 2008 le dépistage systématique du VIH chez tous les patients à leur admission. Sur les 60 adultes testés, 20 (33%) étaient séropositifs. Néanmoins, comme seuls les patients adultes présentant de grandes lésions de l’ulcère de Buruli ont été testés, cette estimation est sujette à un biais. En 2008, le VIH avait une prévalence de 5% au Cameroun. La plupart des patients co-infectés notifiés étaient des femmes.
Le VIH affaiblit le système immunitaire, rendant l’évolution de l’ulcère de Buruli plus agressive, et affecte peut-être aussi la réponse au traitement antibiotique. Les patients co-infectés sont souvent des adultes (>15 ans) présentant des lésions multifocales et une ostéomyélite.
Bien que de nouvelles études soient nécessaires pour mieux comprendre le problème, la prise en charge de la co-infection ulcère de Buruli/VIH pourrait nécessiter d’appliquer les directives pour la prise en charge de la co-infection tuberculose/VIH.
- Le conseil et le dépistage du VIH doivent être proposés à tous les patients présentant un ulcère de Buruli.
- Les patients co-infectés par l’ulcère de Buruli et le VIH doivent avoir un dépistage de la tuberculose.
- Les patients infectés par la tuberculose, l’ulcère de Buruli et le VIH peuvent être mis rapidement sous traitement antirétroviral pour garantir une meilleure réponse au traitement.
Prévention
Il n’existe pas de vaccin pour la prévention primaire de l’ulcère de Buruli. La vaccination avec le bacille de Calmette-Guérin (BCG) semble offrir quelque protection sur le court terme.
La prévention secondaire repose sur la détection précoce des cas.
Lutte
La lutte contre l’ulcère de Buruli a pour objectif de réduire le plus possible les souffrances, les incapacités et la charge socio-économique.
La stratégie se base sur la détection précoce et le traitement antibiotique. Les activités qui suivent sont essentielles pour sa mise en œuvre:
- information, éducation et communication au niveau des communautés pour renforcer la notification précoce des cas;
- formation des agents de santé et des bénévoles dans les villages;
- confirmation des cas en laboratoire;
- système standardisé d’enregistrement et de notification, et cartographie;
- renforcement des établissements de santé;
- suivi et évaluation de la lutte.
L’OMS a élaboré du matériel technique et des documents d’information pour aider à la mise en œuvre de ces activités.
Priorités de la recherche
Compte tenu de la nécessité d’améliorer les mesures de lutte sur le terrain, la recherche sur l’ulcère de Buruli a trois priorités principales:
- les améliorations du traitement antibiotique;
- l’élaboration de tests diagnostiques simples;
- l’élucidation du mode de transmission.
La recherche fondamentale et la recherche appliquée sont nécessaires pour répondre à ces priorités.
Action de l’OMS
L’OMS donne des orientations techniques, élabore des lignes directrices et coordonne les efforts de la lutte et de la recherche.
L’OMS réunit régulièrement tous les principaux acteurs impliqués dans le domaine de l’ulcère de Buruli, ce qui est l’occasion d’échanger des informations, de coordonner les efforts de la lutte et de la recherche et de suivre les progrès. Elle a ainsi contribué à améliorer la visibilité de cette maladie et a mobilisé les ressources pour le combattre.
Sous la direction de l’OMS et avec l’appui des organisations non gouvernementales, des instituts de recherche et des gouvernements des pays affectés, des progrès réguliers et impressionnants ont été accomplis, transformant l’image de l’ulcère de Buruli, considéré auparavant comme un mal dévastateur, débilitant et difficile, en une maladie que l’on peut soigner et guérir.
1Guidance on sampling techniques for laboratory of Mycobacterium ulcerans infection (Buruli ulcer disease)
2Laboratory network
3Treatment of Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer): guidance for health workers 2012 (sous presse)