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Ulcère de Buruli

Infection à Mycobacterium ulcerans

Aide-mémoire N°199
Juin 2013


Principaux faits

  • L’ulcère de Buruli est une maladie chronique débilitante de la peau et des tissus mous pouvant entraîner des déformations et des incapacités permanentes.
  • La bactérie pathogène responsable est Mycobacterium ulcerans.
  • Au moins 33 pays, situés dans des zones de climat tropical, subtropical et tempéré, ont signalé l’ulcère de Buruli.
  • Chaque année, 15 de ces 33 pays notifient entre 5000 et 6000 cas.
  • La plupart des cas surviennent dans des communautés rurales de l’Afrique subsaharienne.
  • Près de la moitié des personnes affectées en Afrique sont des enfants de moins de 15 ans.
  • Une association d’antibiotiques permet de guérir 80% des cas détectés à un stade précoce.

L’ulcère de Buruli est l’une des 17 maladies tropicales négligées. Il résulte de l’infection par Mycobacterium ulcerans, un micro-organisme appartenant à la famille des bactéries responsables de la tuberculose et de la lèpre.

L’infection entraîne une destruction de la peau et des tissus mous avec des ulcérations étendues, en général sur les jambes ou sur les bras. Faute d’un traitement précoce, les patients souffrent d’incapacités fonctionnelles sur le long terme. Le diagnostic et le traitement précoces sont les seuls moyens pour réduire au maximum la morbidité et éviter les incapacités.

Ampleur du problème

L’ulcère de Buruli a été signalé dans 33 pays en Afrique, dans les Amériques, en Asie et dans le Pacifique occidental. Sauf en Australie, en Chine et au Japon, la plupart des cas surviennent dans des régions tropicales ou subtropicales.

C’est en Afrique de l’Ouest, et notamment au Bénin, en Côte d’Ivoire et au Ghana, que l’on notifie le plus de cas, la Côte d’Ivoire signalant à elle seule près de la moitié du nombre total de cas dans le monde. Seulement 15 des 33 pays ont transmis des données en 2012.

Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des cas

Les aspects cliniques et épidémiologiques des cas varient (selon la zone géographique) en fonction des pays et des situations.

En Afrique, environ 48% des sujets touchés sont des enfants de moins de 15 ans, alors qu’en Australie ils ne représentent que 10% des cas et au Japon 19%.

La répartition selon le sexe est également variable: en Afrique, le rapport entre le sexe masculin et féminin est de 52%/48% alors qu’au Japon, il est de 34%/66%.

En général, 35% des lésions se localisent sur les membres supérieurs, 55% sur les membres inférieurs et 10% sur d’autres parties du corps.

En Afrique, la plupart des cas sont diagnostiqués à un stade tardif: catégorie I (32%), catégorie II (35%), catégorie III (33%). En Afrique du Nord, environ 26% des cas sont diagnostiqués avant l’ulcération alors qu’en Australie et au Japon, cette proportion n’est que de 10%.

Les différences dans les données sont en grande partie dues aux caractéristiques démographiques des populations, au niveau d’endémicité, à la connaissance de la maladie, à l’intensité des efforts de surveillance active et à l’accessibilité du traitement.

Agent causal

Pour se développer, M. ulcerans a besoin d’une température située entre 29 et 33°C (elle est de 37°C pour M. tuberculosis) et d’une faible concentration en oxygène (2,5%). Ce micro-organisme produit une toxine destructrice, la mycolactone, qui provoque des lésions tissulaires et inhibe la réponse immunitaire.

Transmission

On ignore encore le mode exact de transmission de M. ulcerans. Il semble toutefois qu’il varie selon les zones géographiques et les situations épidémiologiques. Certains êtres vivants pourraient jouer un certain rôle en tant que réservoirs ou vecteurs de la bactérie, notamment les insectes aquatiques, les moustiques adultes ou d’autres arthropodes piqueurs.

Dans l’État de Victoria, en Australie, l’ulcère de Buruli survient également dans la faune sauvage autochtone et chez les animaux domestiques. Des cas confirmés en laboratoire ont été diagnostiqués chez des koalas, des phalangers communs à queue annelée, un phalanger-renard des montagnes, un potorou (kangourou-rat), des chevaux, des chiens, des alpagas et un chat.

Signes et symptômes

L’ulcère de Buruli démarre souvent par une tuméfaction (nodule) indolore. Il peut aussi se présenter initialement sous forme d’une large zone d’induration indolore (plaque) ou d’un œdème diffus et indolore des jambes, des bras ou du visage. Le pouvoir immunosuppresseur de la mycolactone au niveau local permet à la maladie d’évoluer sans douleur ni fièvre.

En l’absence de traitement ou parfois au cours de l’antibiothérapie, le nodule, la plaque ou l’œdème s’ulcère en quatre semaines et forme alors la lésion classique à bords creusés. Il arrive que l’os soit touché, ce qui entraîne de grosses déformations.

Diagnostic

Il n’existe pas de test diagnostique utilisable sur le terrain. Des recherches sont en cours pour en mettre un au point.

On peut utiliser quatre méthodes standardisées en laboratoire pour confirmer l’ulcère de Buruli. L’amplification génique (PCR) de la séquence IS2404 est la méthode courante de confirmation, parce qu’elle est la plus sensible et les résultats sont disponibles en 48 heures.

Au cours d’une réunion sur l’ulcère de Buruli: lutte et recherche, organisée à Genève du 25 au 27 mars 2013, les experts ont recommandé qu’au moins 70% des cas notifiés soient confirmés par PCR. Un réseau OMS de 16 laboratoires dans 13 institutions de pays d’endémie ou exempts aide les programmes nationaux de lutte à appliquer cette recommandation.

Selon l’âge du patient, la localisation des lésions, la douleur et la zone géographique, il convient au préalable d’exclure du diagnostic d’autres affections, parmi lesquelles les ulcères phagédéniques tropicaux, les ulcères chroniques des membres inférieurs dus à une insuffisance artérielle ou veineuse (souvent dans les populations vieillissantes ou âgées), l’ulcère diabétique, la leishmaniose cutanée et le pian étendu.

On confond parfois les lésions nodulaires précoces avec des furoncles, des lipomes, des ganglions, la tuberculose ganglionnaire, des nodules de l’onchocercose et d’autres infections sous-cutanées, comme des mycoses. En Australie, il arrive de confondre les lésions papuleuses initiales avec des piqûres d’insectes. L’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané peut ressembler à un œdème dû à M. ulcerans mais, dans ce cas, les lésions sont douloureuses et le patient est malade et fébrile.

Traitement

Pour le traitement, l’OMS fait les recommandations suivantes:

1. Diverses associations d’antibiotiques administrées pendant huit semaines sont utilisées pour traiter l’ulcère de Buruli:

  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et streptomycine (15 mg/kg une fois par jour) (traitement standard à l’efficacité prouvée par un essai contrôlé randomisé); ou
  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et clarithromycine (7,5 mg/kg deux fois par jour). On a utilisé cette association bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé. Comme la streptomycine est contre-indiquée pendant la grossesse, on considère que l’association rifampicine-clarithromycine est l’option la plus sûre pour les femmes enceintes ; ou
  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et moxifloxacine (400 mg une fois par jour). On a aussi utilisé cette association bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé.

2. Un traitement complémentaire, comme les soins des plaies, la chirurgie (principalement le débridement et la greffe cutanée) et les interventions pour réduire le plus possible ou prévenir les incapacités, est nécessaire selon le stade de la maladie.

L’infection à VIH n’est pas un facteur de risque mais, comme elle affaiblit le système immunitaire, elle rend l’évolution de l’ulcère de Buruli plus agressive. Les patients co-infectés présentent souvent des lésions multifocales et une ostéomyélite. Bien que de nouvelles études soient nécessaires, la prise en charge de la co-infection ulcère de Buruli/VIH pourrait nécessiter l’application des directives pour la prise en charge de la co-infection tuberculose/VIH.

  • Le conseil et le dépistage du VIH doivent être proposés à tous les patients présentant un ulcère de Buruli.
  • En cas de co-infection ulcère de Buruli/VIH, tous les patients doivent avoir un dépistage de la tuberculose.
  • Comme pour la tuberculose, les patients co-infectés par l’ulcère de Buruli et le VIH peuvent être mis rapidement sous traitement antirétroviral pour garantir une meilleure réponse thérapeutique.

Prévention

Il n’existe pas de vaccin pour la prévention primaire de l’ulcère de Buruli. La vaccination avec le bacille de Calmette-Guérin (BCG) semble conférer quelque protection sur le court terme. La prévention secondaire repose sur la détection précoce des cas.

Lutte

La lutte contre l’ulcère de Buruli a pour objectif de réduire le plus possible les souffrances, les incapacités et l’impact socio-économique.

La stratégie se fonde sur la détection précoce et le traitement antibiotique. Les activités qui suivent sont essentielles pour sa mise en œuvre:

  • éducation sanitaire au niveau des communautés pour renforcer la notification précoce des cas;
  • formation des agents de santé et des bénévoles dans les villages;
  • confirmation des cas en laboratoire;
  • système standardisé d’enregistrement, de notification et cartographie;
  • renforcement des établissements de santé;
  • suivi et évaluation des activités de lutte.

L’OMS a élaboré du matériel technique et des documents d’information pour aider à la mise en œuvre de ces activités.

Les cibles qui suivent, fixées pour les programmes, ont fait l’objet d’un accord lors de la réunion sur l’ulcère de Buruli: lutte et recherche, organisée à Genève (Suisse) du 25 au 27 mai 2013.

D’ici fin 2014, au moins 70% des cas notifiés dans chaque district ou pays sont confirmés par un résultat positif à la PCR.

  • D’ici fin 2014, au moins 70% des cas notifiés dans chaque district ou pays sont confirmés par un résultat positif à la PCR.
  • D’ici fin 2014, la proportion des lésions de catégorie III notifiées dans chaque district ou pays doit être ramenée d’une moyenne de 33% en 2012 à moins de 25%.
  • D’ici fin 2014, la proportion de patients se présentant avec des limitations de mouvements au diagnostic notifiés dans chaque district ou pays doit être ramenée d’une moyenne de 25% en 2012 à 15%.
  • D’ici fin 2014, la proportion de lésions ulcéreuses au diagnostic notifiées dans chaque district ou pays doit être ramenée d’une moyenne de 84% en 2012 à 60%.

On retrouve dans la première cible l’amélioration dans l’exactitude du diagnostic clinique et des techniques correctes de prélèvement des échantillons.

On retrouve dans les autres cibles, 2 à 4, l’impact des efforts de détection précoce (éducation dans les villages et surveillance active).

Priorités de la recherche

Compte tenu de la nécessité d’améliorer les mesures de lutte sur le terrain, la recherche sur l’ulcère de Buruli a principalement trois priorités:

  • simplifier le traitement antibiotique;
  • élaborer des tests de diagnostic à faire sur place;
  • élucider le mode de transmission.

La recherche fondamentale et la recherche appliquée sont nécessaires pour répondre à ces priorités.

Action de l’OMS au niveau mondial

L’OMS donne des orientations techniques, élabore des lignes directrices et coordonne les efforts de la lutte et de la recherche.

Elle réunit régulièrement tous les principaux acteurs impliqués dans le domaine de l’ulcère de Buruli, ce qui est l’occasion d’échanger des informations, de coordonner les efforts de la lutte et de la recherche et de suivre les progrès. Ces efforts ont aussi contribué à améliorer la visibilité de cette maladie et ont mobilisé les ressources pour la combattre.

Sous la direction de l’OMS, et avec l’appui des organisations non gouvernementales, des instituts de recherche et des gouvernements des pays affectés, des progrès réguliers et impressionnants ont été accomplis, transformant l’image de l’ulcère de Buruli. Auparavant maladie dévastatrice, débilitante et difficile à soigner, il est devenu une affection que l’on peut traiter et guérir.

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