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Ulcère de Buruli

(Infection à Mycobacterium ulcerans)

Aide-mémoire N° 199
Juillet 2014


Principaux points

  • L’ulcère de Buruli est une infection chronique débilitante de la peau et des tissus mous pouvant entraîner des déformations et des incapacités permanentes.
  • La bactérie pathogène responsable est Mycobacterium ulcerans.
  • Au moins 33 pays situés dans les régions tropicales, subtropicales et tempérées ont signalé l’ulcère de Buruli.
  • Chaque année, 15 de ces 33 pays notifient entre 5000 et 6000 cas.
  • On observe cette maladie en Afrique, en Amérique du Sud et dans le Pacifique occidental.
  • La plupart des patients sont des enfants de moins de 15 ans.
  • Une association d’antibiotiques permet de guérir 80% des cas détectés à un stade précoce.

L’ulcère de Buruli fait partie des 17 maladies tropicales négligées. Il résulte de l’infection par Mycobacterium ulcerans, un micro-organisme appartenant à la famille des bactéries responsables de la tuberculose et de la lèpre.

L’infection entraîne une destruction de la peau et des tissus mous avec des ulcérations étendues, situées en général sur les jambes ou sur les bras. Faute d’un traitement précoce, les patients gardent des séquelles fonctionnelles invalidantes sur le long terme. Le diagnostic et le traitement précoces sont les seuls moyens pour réduire au maximum la morbidité et éviter les incapacités.

Ampleur du problème

L’ulcère de Buruli a été signalé dans 33 pays d’Afrique, des Amériques, d’Asie et du Pacifique occidental. Sauf en Australie, en Chine et au Japon, la plupart des cas surviennent dans les régions tropicales et subtropicales.

Certains pays en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale – le Bénin, le Cameroun, la Côte d’Ivoire, le Ghana et la République démocratique du Congo – notifient la majorité des cas.

En 2013, 14 des 33 pays ont transmis des informations à l’OMS.

Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des cas

Il y a une variation considérable des aspects cliniques et épidémiologiques à l’intérieur d’un pays ou d’un même contexte, mais aussi d’un pays ou d’un cadre à l’autre.

En Afrique, environ 48% des sujets affectés sont des enfants de moins de 15 ans, alors qu’en Australie ils ne représentent que 10% des cas et au Japon 19%.

La répartition des cas selon le sexe est également variable:

  • Afrique – 52% de sexe masculin et 48% de sexe féminin;
  • Australie – 55% de sexe masculin et 45% de sexe féminin;
  • Japon – 34% de sexe masculin et 66% de sexe féminin.

En général, environ 35% des lésions se situent sur les membres supérieurs, 55% sur les membres inférieurs et 10% sur d’autres parties du corps.

En Afrique, la majorité des cas sont encore diagnostiqués à un stade tardif: catégorie I (32%), catégorie II (35%) et catégorie III (33%). En Australie et au Japon, la plupart des lésions (>90%) diagnostiquées appartiennent à la catégorie I.

Dans certains pays d’Afrique, environ 70% des cas diagnostiqués présentent une ulcération, alors qu’en Australie et au Japon, si plus de 90% des cas sont diagnostiqués à ce stade, la plupart des lésions sont petites (catégorie I).

Ces différences sont en grande partie imputables aux caractéristiques démographiques des populations, au niveau d’endémicité, à la connaissance de la maladie, à l’intensité des efforts de surveillance active et à l’accessibilité du traitement.

Agent causal

Pour se développer, M. ulcerans a besoin d’une température comprise en 29° et 33°C (alors qu’elle est de 37°C pour M. tuberculosis) et d’une faible concentration en oxygène (2,5%). Ce micro-organisme produit une toxine particulière, la mycolactone, qui provoque des lésions tissulaires et inhibe la réponse immunitaire.

Transmission

On ignore encore le mode exact de transmission de M. ulcerans.

Signes et symptômes

L’ulcère de Buruli démarre souvent par une grosseur (nodule) indolore. Il peut aussi se présenter initialement sous forme d’une large zone d’induration indolore (plaque) ou d’un œdème diffus et indolore des jambes, des bras ou du visage. Le pouvoir immunosuppresseur de la mycolactone au niveau local permet à la maladie d’évoluer sans douleur ni fièvre. En l’absence de traitement, ou parfois au cours de l’antibiothérapie, le nodule, la plaque ou l’œdème s’ulcère en quatre semaines et forme alors la lésion classique à bords creusés. Il arrive que l’os soit touché, ce qui entraîne de grosses déformations.

Diagnostic

Clinique

En général, avec les professionnels de santé entraînés dans les zones d’endémie, le diagnostic clinique est fiable. Selon l’âge du patient, la localisation des lésions, la douleur et la zone géographique, il convient d’exclure du diagnostic d’autres affections, comme les ulcères phagédéniques tropicaux, les ulcères chroniques des membres inférieurs dus à une insuffisance artérielle ou veineuse (souvent dans les populations vieillissantes ou âgées), l’ulcère diabétique, la leishmaniose cutanée, le pian étendu ou des ulcères dus à Haemophilus ducreyi1.

On confond parfois les lésions nodulaires précoces avec des furoncles, des lipomes, des ganglions, la tuberculose ganglionnaire, des nodules de l’onchocercose et d’autres infections sous-cutanées comme des mycoses.

En Australie, il arrive de confondre les lésions papuleuses initiales avec des piqûres d’insectes.

L’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané peut ressembler à un œdème dû à l’infection à M. ulcerans mais, dans ce cas, les lésions sont douloureuses et le patient est malade et fébrile.

L’infection à VIH n’est pas un facteur de risque mais, dans les pays de coendémie, elle complique la prise en charge. L’affaiblissement du système immunitaire rend l’évolution clinique de l’ulcère de Buruli plus agressive et les résultats du traitement sont médiocres.

Laboratoire

On peut utiliser quatre méthodes standard au laboratoire pour confirmer un ulcère de Buruli. L’amplification génique (PCR) de la séquence IS2404 est la méthode courante parce qu’elle est la plus sensible et que les résultats sont disponibles en 48 heures. Les autres méthodes sont l’examen au microscope, l’histopathologie et la culture.

L’OMS a publié récemment un manuel sur ces 4 méthodes pour informer les scientifiques dans les laboratoires et les agents de santé.

Un réseau OMS comportant 17 laboratoires dans 14 institutions de pays d’endémie ou de pays exempts aide les programmes nationaux de lutte à confirmer les cas.

Traitement

Le traitement de l’ulcère de Buruli peut être simple en cas de détection rapide ou compliqué et coûteux en présence d’un patient à un stade avancé. Il consiste à administrer une association d’antibiotiques et des traitements complémentaires.

Antibiotiques

Diverses associations d’antibiotiques administrées pendant huit semaines sont utilisées pour traiter l’ulcère de Buruli quel qu’en soit le stade. Selon le patient, on peut prescrire l’une des associations suivantes:

  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et streptomycine (15 mg/kg une fois par jour); ou
  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et clarithromycine (7,5 mg/kg deux fois par jour). Cette association a été utilisée bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé.

Comme la streptomycine est contre-indiquée pendant la grossesse, on considère également que l’association de rifampicine et de clarithromycine est une option plus sûre pour les femmes enceintes ; une association de rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et de moxifloxacine (400 mg une fois par jour) a aussi été utilisée bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé.

Prise en charge de la morbidité et prévention des incapacités

Il s’agit ici des traitements accélérant la guérison des plaies et évitant les incapacités.

Ces traitements sont la prise en charge des plaies, la chirurgie (principalement le débridement et la greffe cutanée) et les interventions pour réduire le plus possible ou éviter les incapacités.

Il est important de renforcer le système de santé dans les zones affectées pour garantir l’accès à des soins de qualité. On obtient les meilleurs résultats quand les patients, les membres de la famille et les agents de santé collaborent ensemble.

Prévention

Comme on ignore les modalités de la transmission de l’ulcère de Buruli, il est impossible d’appliquer des mesures préventives. Il n’existe pas de vaccins pour la prévention primaire, bien que la vaccination avec le bacille de Calmette-Guérin (BCG) semble conférer une certaine protection sur le court terme. La prévention secondaire repose sur la détection précoce des cas.

Lutte

Objectifs et stratégie

La lutte contre l’ulcère de Buruli a pour objectif de réduire le plus possible la souffrance, les incapacités et l’impact socio-économique.

La stratégie se fonde sur la détection précoce et le traitement antibiotique. Les activités qui suivent sont essentielles pour sa mise en œuvre :

  • éducation sanitaire au niveau communautaire pour renforcer la notification précoce des cas;
  • formation des agents de santé et des bénévoles dans les villages;
  • confirmation des cas au laboratoire;
  • système standardisé d’enregistrement, de notification des cas et de cartographie;
  • renforcement des établissements de santé;
  • suivi et évaluation des activités de lutte.

L’OMS a élaboré des documents techniques et d’information pour aider à la mise en œuvre de ces activités.

Cibles pour les programmes

Les cibles qui suivent, fixées pour les programmes, ont été décidées lors de la réunion sur l’ulcère de Buruli (lutte et recherche) qui s’est tenue à Genève (Suisse) du 25 au 27 mars 2013.

  • D’ici fin 2014, au moins 70% des cas notifiés dans chaque district ou pays sont confirmés par un résultat positif à la PCR.
  • D’ici fin 2014, la proportion des lésions de catégorie III notifiées dans chaque district ou pays doit être ramenée d’une moyenne de 33% en 2012 à moins de 25%.
  • D’ici fin 2014, la proportion des cas se présentant avec des limitations des mouvements au diagnostic notifiés dans chaque district ou pays doit être ramenée d’une moyenne de 25% en 2012 à 15%.
  • D’ici fin 2014, la proportion de lésions ulcéreuses au diagnostic notifiées dans chaque district ou pays doit être ramenée d’une moyenne de 84% à 2012 à 60%.

Priorités de la recherche

Compte tenu de la nécessité d’améliorer les mesures de lutte sur le terrain, la recherche sur l’ulcère de Buruli a principalement trois priorités:

1. Mise au point d’un traitement antibiotique par voie orale

Un essai clinique randomisé coordonné par l’OMS a commencé au Bénin et au Ghana en 2013 avec l’objectif d’élaborer une antibiothérapie par voie orale pour l’ulcère de Buruli. L’étude devrait s’achever en 2016.

2. Mise au point de tests de diagnostic rapide à faire sur le lieu des soins

La mise au point d’un test de diagnostic rapide, à faire sur le lieu des soins, simplifierait la lutte contre la maladie et la prise en charge des patients sur le terrain. En novembre 2013, l’OMS et la FIND (Fondation pour des Outils diagnostiques nouveaux et novateurs) ont convoqué une réunion à Genève pour étudier les domaines prioritaires et déterminer les lacunes afin d’accélérer la mise au point d’un test rapide. Une méthode novatrice de détection de la toxine, la mycolactone, dans les tissus humains progresse et pourrait donner une possibilité plus simple, plus rapide et moins coûteuse de confirmer les cas présumés d’ulcère de Buruli.2 .

3. Mode de transmission

Il demeure inconnu malgré plus d’une décennie d’efforts pour l’élucider. Les recherches se poursuivent cependant pour résoudre le problème.

Action de l’OMS et riposte mondiale

L’OMS donne des orientations techniques, élabore des lignes directrices et coordonne les efforts de lutte et les travaux de recherche.

Elle réunit régulièrement tous les principaux acteurs impliqués dans le domaine de l’ulcère de Buruli pour échanger des informations, coordonner la lutte et les travaux de recherche, et suivre les progrès. Ces efforts ont aussi contribué à améliorer la visibilité de cette maladie et à mobiliser des ressources pour la combattre.

Sous la direction de l’OMS et avec l’appui d’organisations non gouvernementales, d’instituts de recherche et des gouvernements des pays affectés, des progrès réguliers et impressionnants ont été accomplis.

L’image de l’ulcère de Buruli s’est ainsi transformée: maladie dévastatrice, débilitante et difficile à soigner dans le passé, il est devenu une affection que l’on peut désormais guérir avec des antibiotiques.


Références

1Mitjà, O et al. Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea. Lancet Global Health: 2014; Vol 2, Issue 4: e235 - e241.

2Converse PJ et al. Accelerated detection of mycolactone production and response to antibiotic treatment in a mouse model of Mycobacterium ulcerans disease. PLOS Neglected Tropical Diseases, January 02, 2014

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