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Ulcère de Buruli

Infection à Mycobacterium ulcerans

Aide-mémoire N° 199
Mai 2015


Principaux points

  • L’ulcère de Buruli est une infection chronique débilitante de la peau et des tissus mous pouvant entraîner des déformations et des incapacités permanentes.
  • La bactérie pathogène responsable est Mycobacterium ulcerans.
  • Au moins 33 pays situés dans les régions tropicales, subtropicales et tempérées ont signalé l’ulcère de Buruli en Afrique, en Amérique du Sud et dans le Pacifique occidental.
  • En 2014, 12 des 33 pays ont signalé près de 2200 nouveaux cas.
  • La plupart des patients sont des enfants de moins de 15 ans.
  • Une association d’antibiotiques permet de guérir 80% des cas détectés à un stade précoce.

L’ulcère de Buruli résulte de l’infection par Mycobacterium ulcerans, un micro-organisme appartenant à la famille des bactéries responsables de la tuberculose et de la lèpre.

L’infection entraîne une destruction de la peau et des tissus mous avec des ulcérations étendues, situées en général sur les jambes ou sur les bras. Faute d’un traitement précoce, les patients gardent des séquelles fonctionnelles invalidantes sur le long terme. Le diagnostic et le traitement précoces sont les seuls moyens pour réduire au maximum la morbidité et éviter les incapacités.

Ampleur du problème

L’ulcère de Buruli a été signalé dans 33 pays d’Afrique, des Amériques, d’Asie et du Pacifique occidental. Sauf en Australie, en Chine et au Japon, la plupart des cas surviennent dans les régions tropicales et subtropicales. 15 de ces pays rapportent régulièrement des données à l’OMS.

Certains pays en Afrique de l’Ouest et en Afrique centrale – le Bénin, le Cameroun, la Côte d’Ivoire, le Ghana et la République démocratique du Congo – notifient la majorité des cas.

En 2014, 12 des 15 pays ont signalé près de 2200 nouveaux cas à l’OMS, soit une diminution de plus de 50% du nombre de cas par rapport à 2009, année où 5000 cas ont été rapportés. Sauf dans quelques pays, le nombre de cas a baissé depuis 2010, même si la cause exacte de cette diminution n’est pas connue.

Caractéristiques cliniques et épidémiologiques des cas

Il y a une variation considérable des aspects cliniques et épidémiologiques à l’intérieur d’un pays ou d’un même contexte, mais aussi d’un pays ou d’un cadre à l’autre. Les changements environnementaux et climatiques semblent avoir une influence sur le nombre de nouveaux cas d’une année sur l’autre.

En Afrique, environ 48% des sujets affectés sont des enfants de moins de 15 ans, alors qu’en Australie ils ne représentent que 10% des cas et au Japon 19%. On ne relève pas de différences importantes entre les hommes et les femmes.

Les lésions touchent fréquemment les membres: 35% les membres supérieurs, 55% les membres inférieurs et 10% d’autres parties du corps.

Pour ce qui concerne la gravité de la maladie, la catégorie I regroupe 32% des cas, la catégorie II, 35% et la catégorie III, 33%. En Australie et au Japon, la plupart des lésions (>90%) sont diagnostiquées comme de catégorie I.

Dans tous les pays, 70% au moins des cas sont diagnostiqués au stade de l’ulcération.

Agent causal

Pour se développer, M. ulcerans a besoin d’une température comprise en 29° et 33°C (alors qu’elle est de 37°C pour M. tuberculosis) et d’une faible concentration en oxygène (2,5%). Ce micro-organisme produit une toxine particulière, la mycolactone, qui provoque des lésions tissulaires et inhibe la réponse immunitaire.

Transmission

On ignore encore le mode exact de transmission de M. ulcerans.

Signes et symptômes

L’ulcère de Buruli démarre souvent par une grosseur (nodule) indolore. Il peut aussi se présenter initialement sous forme d’une large zone d’induration indolore (plaque) ou d’un œdème diffus et indolore des jambes, des bras ou du visage. Le pouvoir immunosuppresseur de la mycolactone au niveau local permet à la maladie d’évoluer sans douleur ni fièvre. En l’absence de traitement, ou parfois au cours de l’antibiothérapie, le nodule, la plaque ou l’œdème s’ulcère en quatre semaines et forme alors la lésion classique à bords creusés. Il arrive que l’os soit touché, ce qui entraîne de grosses déformations.

Diagnostic

Clinique

En général, avec les professionnels de santé entraînés dans les zones d’endémie, le diagnostic clinique est fiable.

Selon l’âge du patient, la localisation des lésions, la douleur et la zone géographique, il convient d’exclure du diagnostic d’autres affections, comme les ulcères phagédéniques tropicaux, les ulcères chroniques des membres inférieurs dus à une insuffisance artérielle ou veineuse (souvent dans les populations vieillissantes ou âgées), l’ulcère diabétique, la leishmaniose cutanée, le pian étendu ou des ulcères dus à Haemophilus ducreyi.

Quelques cas dus aux déplacements internationaux et apparus dans des zones non endémiques ont fait l’objet d’erreurs de diagnostic et d’une mauvaise prise en charge.

On confond parfois les lésions nodulaires précoces avec des furoncles, des lipomes, des ganglions, la tuberculose ganglionnaire, des nodules de l’onchocercose et d’autres infections sous-cutanées comme des mycoses.

En Australie, il arrive de confondre les lésions papuleuses initiales avec des piqûres d’insectes.

L’inflammation du tissu cellulaire sous-cutané peut ressembler à un œdème dû à l’infection à M. ulcerans mais, dans ce cas, les lésions sont douloureuses et le patient est malade et fébrile.

L’infection à VIH n’est pas un facteur de risque mais, dans les pays de coendémie, elle complique la prise en charge. L’affaiblissement du système immunitaire rend l’évolution clinique de l’ulcère de Buruli plus agressive et les résultats du traitement sont médiocres.

Laboratoire

On peut utiliser quatre méthodes standard au laboratoire pour confirmer un ulcère de Buruli: l’amplification génique (PCR) de la séquence IS2404, l’examen au microscope, l’histopathologie et la culture. Néanmoins, la PCR est la méthode courante parce qu’elle est la plus sensible et que les résultats sont disponibles en 48 heures.

L’OMS a publié récemment un manuel sur ces 4 méthodes pour informer les scientifiques dans les laboratoires et les agents de santé.

Un réseau OMS comportant 17 laboratoires dans 14 institutions de pays d’endémie ou de pays exempts aide les programmes nationaux de lutte à confirmer les cas.

Traitement

Le traitement de l’ulcère de Buruli peut être simple en cas de détection rapide ou compliqué et coûteux en présence d’un patient à un stade avancé. Le traitement global comprend l’administration d’une association d’antibiotiques et des traitements complémentaires (dans le cadre de la prise en charge de la morbidité et de la prévention des incapacités). On trouvera des conseils concernant le traitement des agents de santé sur le site Web consacré à l’ulcère de Buruli.

Antibiotiques

Diverses associations d’antibiotiques administrées pendant huit semaines sont utilisées pour traiter l’ulcère de Buruli quel qu’en soit le stade. Selon le patient, on peut prescrire l’une des associations suivantes:

  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et streptomycine (15 mg/kg une fois par jour); ou
  • rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et clarithromycine (7,5 mg/kg deux fois par jour). Cette association a été utilisée bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé.

Comme la streptomycine est contre-indiquée pendant la grossesse, on considère également que l’association de rifampicine et de clarithromycine est une option plus sûre pour les femmes enceintes ; une association de rifampicine (10 mg/kg une fois par jour) et de moxifloxacine (400 mg une fois par jour) a aussi été utilisée bien que son efficacité n’ait pas été prouvée par un essai randomisé.

Prise en charge de la morbidité et prévention des incapacités

Il s’agit ici des traitements accélérant la guérison des plaies et évitant les incapacités.

Ces traitements sont la prise en charge des plaies, la chirurgie (principalement le débridement et la greffe cutanée) et les interventions pour réduire le plus possible ou éviter les incapacités.

Il est important de renforcer le système de santé dans les zones affectées pour garantir l’accès à des soins de qualité. On obtient les meilleurs résultats quand les patients, les membres de la famille et les agents de santé collaborent ensemble.

Prévention

Comme on ignore les modalités de la transmission de l’ulcère de Buruli, il est impossible d’appliquer des mesures préventives.

Lutte

La lutte contre l’ulcère de Buruli a pour objectif de réduire le plus possible la souffrance, les incapacités et l’impact socio-économique. La stratégie se fonde sur la détection précoce et le traitement antibiotique.

L’OMS a élaboré des documents techniques et d’information pour aider à la mise en œuvre de ces activités.

Cibles pour les programmes

On attend des programmes nationaux de lutte contre l’ulcère de Buruli qu’ils rapportent leurs principaux résultats en se référant aux quatre cibles programmatiques définies lors de la réunion sur l’ulcère de Buruli (lutte et recherche), qui s’est tenue à Genève (Suisse), du 25 au 27 mars 2013.

  • Au moins 70% des cas notifiés dans chaque district ou pays sont confirmés par un résultat positif à la PCR. (Mesure d'un meilleur diagnostique clinique)
  • La proportion des lésions de catégorie III notifiées dans chaque district ou pays doit être ramenée à moins de 25%. (Mesure d'un dignostic précoce)
  • La proportion des cas se présentant avec des limitations des mouvements au diagnostic notifiés dans chaque district ou pays doit être ramenée à moins de 15%.Mesure d'un dignostic précoce)
  • La proportion de lésions ulcéreuses au diagnostic notifiées dans chaque district ou pays doit être ramenée d’une moyenne de 84% à 2012 à 60%.Mesure d'un dignostic précoce)

Priorités de la recherche

Il a été fixé 3 grandes priorités à la recherche sur l’ulcère de Buruli, qui pourraient conduire à une amélioration des mesures de lutte sur le terrain:

1. Mise au point d’un traitement antibiotique par voie orale

Un essai clinique randomisé coordonné par l’OMS a commencé au Bénin et au Ghana en 2013 avec l’objectif d’élaborer une antibiothérapie par voie orale pour l’ulcère de Buruli. Le recrutement devrait s’achever en 2016.

2. Mise au point de tests de diagnostic rapide à faire sur le lieu des soins

La mise au point de tests de diagnostic rapide au point de soins est une priorité essentielle. Lors de la réunion sur l’ulcère de Buruli (lutte et recherche), qui s’est tenue à Genève (Suisse), du 23 au 25 mars 2015, les progrès dans quatre domaines clés ont été présentés. Il s’agissait de:

  • la capture d’antigènes, utilisée pour mettre au point un test en flux latéral;
  • l’épreuve d’amplification isotherme induite par boucle (LAMP);
  • la détection de la mycolactone par chromatographie en couche mince;
  • la découverte de l’anticorps dirigé contre la mycolactone.

Des études sont prévues en 2015 pour valider ces méthodes d’analyse sur le terrain et la Fondation pour de nouveaux diagnostics innovants (FIND) à Genève (Suisse) apporte un soutien à la mise au point de ces méthodes.

3. Mode de transmission

Il demeure inconnu malgré plus d’une décennie d’efforts pour l’élucider. Les recherches se poursuivent cependant pour résoudre le problème.

Action de l’OMS et riposte mondiale

L’OMS donne des orientations techniques, élabore des lignes directrices et coordonne les efforts de lutte et les travaux de recherche.

Elle réunit régulièrement tous les principaux acteurs impliqués dans le domaine de l’ulcère de Buruli pour échanger des informations, coordonner la lutte et les travaux de recherche, et suivre les progrès. Ces efforts ont aussi contribué à améliorer la visibilité de cette maladie et à mobiliser des ressources pour la combattre.

Sous la direction de l’OMS et avec l’appui d’organisations non gouvernementales, d’instituts de recherche et des gouvernements des pays affectés, des progrès réguliers et impressionnants ont été accomplis.

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