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Úlcera de Buruli

(Infección por Mycobacterium ulcerans)

Nota descriptiva
Febrero de 2017


Cifras y datos

  • La úlcera de Buruli es una enfermedad crónica y debilitante causada por Mycobacterium ulcerans.
  • Esta enfermedad suele afectar a la piel, y a veces al hueso, y puede causar desfiguraciones permanentes y discapacidad a largo plazo.
  • Al menos 33 países de clima tropical, subtropical o templado han notificado casos de úlcera de Buruli en África, América del Sur y las regiones del Pacífico Occidental.
  • En 2015, se notificaron 2037 casos nuevos en 13 países.
  • La mayoría de las personas afectadas son niños menores de 15 años.
  • No hay forma de prevenir la enfermedad.

La úlcera de Buruli es una infección crónica y debilitante por Mycobacterium ulcerans, que afecta principalmente a la piel, y a veces al hueso. Este microorganismo pertenece a la misma familia que las bacterias causantes de la tuberculosis y la lepra.

M. ulcerans es una bacteria presente en el medio ambiente cuyo modo de transmisión al ser humano todavía se desconoce. El diagnóstico y el tratamiento tempranos constituyen la principal estrategia para minimizar la morbilidad, los costes y evitar discapacidades de larga duración.

Alcance del problema

Estudios científicos muestran que se han notificado casos de úlcera de Buruli en 33 países de África, las Américas, Asia y el Pacífico Occidental. La mayoría de los casos se produce en regiones tropicales y subtropicales, aunque también se han notificado casos en Australia, China y el Japón. De esos 33 países, 15 de ellos informan a la OMS periódicamente.

La mayoría de los casos se ha registrado en el África Occidental y Central, en particular en Benin, Camerún, Côte d'Ivoire, la República Democrática del Congo y Ghana. En los últimos años, Australia ha notificado un número creciente de casos.

En 2015, 13 de los 15 países que informan periódicamente a la OMS notificaron casi 2037 casos nuevos. Salvo por unos pocos países, el número de casos se ha reducido desde 2010 a pesar de que se desconoce la causa exacta de esta reducción.

Características clínicas y epidemiológicas de los casos

Las características clínicas y epidemiológicas de los casos varían en los diferentes países y entornos.

En África, un 48% de los afectados son niños menores de 15 años, mientras que esa franja etaria representa el 10% en Australia y el 19% en el Japón. No existen diferencias importantes entre las tasas de hombres y mujeres afectados.

Las lesiones se producen a menudo en las extremidades: un 35% se produce en las extremidades superiores, un 55%, en las extremidades inferiores y un 10% en otras partes del cuerpo.

La gravedad de la enfermedad se ha clasificado en tres categorías: I. una sola lesión pequeña (32%); II. placa no ulcerosa o ulcerosa y formas edematosas (35%), y III. formas diseminadas y mixtas, tales como osteítis, osteomielitis o afectación articular (33%). En Australia y el Japón, la mayoría de las lesiones (>90%) es de categoría I.

En todos los países, al menos el 70% de todos los casos se diagnostica en la fase de ulceración.

Organismo causante

Para desarrollarse, Mycobacterium ulcerans necesita una temperatura de 29 °C a 33 °C (Mycobacterium tuberculosis se desarrolla a 37 °C) y una baja concentración de oxígeno (2,5%). Este microorganismo produce una toxina destructiva (micolactona) que provoca daños en los tejidos e inhibe la respuesta inmunitaria.

Transmisión

Se desconoce aún el modo exacto de transmisión de Mycobacterium ulcerans.

Signos y síntomas

La úlcera de Buruli se manifiesta inicialmente como una hinchazón (nódulo) indolora. Puede comenzar también como un endurecimiento indoloro (placa) o una inflamación difusa e indolora de las piernas, los brazos o la cara (edema). Debido a las propiedades inmunodepresoras de la micolactona, la enfermedad evoluciona sin dolor ni fiebre. En ausencia de tratamiento, pero a veces incluso durante el tratamiento antibiótico, el nódulo, placa o edema se convierte, al cabo de cuatro semanas, en úlceras que presentan los clásicos bordes socavados. Ocasionalmente se ven afectados los huesos, lo que provoca grandes deformidades.

Diagnóstico

Clínico

El diagnóstico clínico hecho por profesionales sanitarios experimentados en las zonas endémicas es en general fiable.

En función de la edad del paciente, la zona geográfica en la que se encuentra el paciente, la localización de las lesiones y la intensidad del dolor experimentado, hay que descartar otras afecciones, como las úlceras fagedénicas tropicales, las úlceras crónicas de las piernas debidas a insuficiencia arterial o venosa (a menudo en personas de edad avanzada), las úlceras diabéticas, la leishmaniasis cutánea, el pian ulcerativo extenso y las úlceras por Haemophilus ducreyi.1

Las lesiones nodulares iniciales se confunden ocasionalmente con forúnculos, lipomas, gangliones, tuberculosis ganglionar, nódulos de oncocercosis u otras infecciones subcutáneas, como las infecciones fúngicas.

En Australia, las lesiones papulares pueden confundirse inicialmente con picaduras de insectos.

La celulitis puede parecerse al edema causado por la infección por M. ulcerans, pero en el caso de la celulitis las lesiones son dolorosas y el paciente presenta fiebre y mal estado general.

La infección por VIH no es un factor de riesgo, pero en los países coendémicos su presencia complica la conducta clínica. La debilidad del sistema inmunitario hace que la progresión clínica de la úlcera de Buruli sea más agresiva y que por lo tanto el tratamiento tenga peores resultados.

Debido a los viajes internacionales, pueden aparecer casos en zonas no endémicas. Por consiguiente, es importante que los profesionales sanitarios conozcan la úlcera de Buruli y sus presentaciones clínicas.

De laboratorio

Hay cuatro métodos de laboratorio para confirmar la úlcera de Buruli: reacción en cadena de la polimerasa (RCP) para detectar la secuencia IS2404, microscopía directa, histopatología y cultivo. El método más habitual es la RCP. Para orientar al personal de laboratorio y a los profesionales sanitarios, la OMS ha publicado recientemente un manual acerca de estos cuatro métodos.

Tratamiento

El tratamiento consiste en una combinación de antibióticos y tratamientos complementarios (véase "Minimización de la morbilidad y prevención de discapacidades/rehabilitación"). Hay orientaciones terapéuticas para los profesionales sanitarios en la publicación de la OMS titulada Tratamiento de la enfermedad por Mycobacterium ulcerans (úlcera de Buruli).

Antibióticos

Se utilizan diferentes combinaciones de antibióticos durante ocho semanas para tratar la úlcera de Buruli con independencia de la fase de la enfermedad. En función del perfil del paciente, se puede utilizar una de las siguientes combinaciones:

  • Una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y estreptomicina (15 mg/kg una vez al día).
  • Una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y claritromicina (7,5 mg/kg dos veces al día). En 2016 finalizó la fase de reclutamiento de pacientes para un ensayo clínico aleatorizado controlado, cuyos resultados se esperan para 2017.

Dado que la estreptomicina está contraindicada en el embarazo, la combinación de rifampicina y claritromicina se considera la alternativa más segura para ese grupo de pacientes

. En Australia se utiliza habitualmente una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y moxifloxacina (400 mg una vez al día) con buenos resultados, aunque su eficacia no se ha demostrado mediante ensayos aleatorios.

Gestión de la morbilidad, prevención de la discapacidad y rehabilitación

Las intervenciones como el tratamiento de las heridas y la cirugía (sobre todo desbridamiento e injertos cutáneos) se utilizan para acelerar la curación de las heridas y reducir la duración de la hospitalización. En casos graves es necesaria fisioterapia para prevenir la discapacidad.

Quienes quedan discapacitados necesitan rehabilitación a largo plazo. Estas mismas intervenciones son aplicables a otras enfermedades tropicales desatendidas, como la lepra o la filariasis linfática, por lo que es importante integrar en los sistemas de salud una atención a largo plazo que beneficie a todos los pacientes.

Prevención

Por el momento no hay medidas de prevención primaria que se puedan aplicar. Se desconoce el modo de transmisión y no hay vacunas.

Control

El objetivo del control de la úlcera de Buruli consiste en minimizar el sufrimiento, las discapacidades y la carga socioeconómica. La detección precoz y el tratamiento antibiótico constituyen la piedra angular de la estrategia para el control de la úlcera de Buruli.

Prioridades de investigación

Hay dos actividades de investigación en curso para mejorar el tratamiento de la enfermedad.

1. Desarrollo de tratamientos antibióticos orales

En 2013 se inició en Benin y Ghana un ensayo clínico aleatorizado coordinado por la OMS con el objetivo de desarrollar un tratamiento oral para la úlcera de Buruli. El reclutamiento de pacientes se completó a finales de 2016 y el año de seguimiento finalizará en diciembre de 2017.

2. Validación de la cromatografía en capa fina con fluorescencia como prueba en el lugar de atención

Los resultados preliminares del análisis inicial de muestras de pacientes utilizando esta técnica para detectar la micolactona han revelado un gran potencial como prueba diagnóstica rápida en centros sanitarios de nivel distrital. En colaboración con la Fundación para la Obtención de Medios de Diagnóstico Innovadores (FIND) de Ginebra (Suiza) y la Universidad de Harvard, en 2016 se inició en Benin, Ghana y la República Democrática del Congo una evaluación de esta técnica sobre el terreno. El estudio se completará en 2017.

Respuesta mundial de la OMS

La OMS proporciona orientación técnica, elabora políticas y coordina las actividades de control e investigación. La OMS convoca periódicamente a los principales agentes de la lucha contra la úlcera de Buruli y ofrece así una oportunidad para intercambiar información, coordinar los esfuerzos de control e investigación y realizar un seguimiento de los progresos.

Además, esos esfuerzos contribuyeron a dar más notoriedad a la úlcera de Buruli y movilizar recursos para combatirla. Con el liderazgo de la OMS y el apoyo de organizaciones no gubernamentales, instituciones de investigación y gobiernos de los países afectados, se han logrado progresos continuos y extraordinarios.


Referencias

1Mitjà, O et al. Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea. Lancet Global Health: 2014; Vol 2, Issue 4: e235 - e241.