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Úlcera de Buruli

(Infección por Mycobacterium ulcerans)

Nota descriptiva Nº199
Junio de 2013


Cifras y datos

  • La úlcera de Buruli es una infección crónica y debilitante de la piel y los tejidos blandos que puede causar desfiguraciones permanentes y discapacidad.
  • El agente causante es la bacteria Mycobacterium ulcerans.
  • Al menos 33 países de clima tropical, subtropical o templado han notificado casos de úlcera de Buruli.
  • Cada año, 15 de esos 33 países notifican entre 5.000 y 6.000 casos.
  • La mayoría de los casos ocurren en comunidades rurales del África subsahariana.
  • Casi la mitad de las personas afectadas en África son niños menores de 15 años.
  • El 80% de los casos detectados a tiempo pueden curarse con una combinación de antibióticos.

La úlcera de Buruli es una de las 17 enfermedades tropicales desatendidas. La infección se debe a Mycobacterium ulcerans, un microorganismo perteneciente a la misma familia que las bacterias causantes de la tuberculosis y la lepra.

Esta infección destruye la piel y los tejidos blandos, y causa grandes úlceras, generalmente en piernas y brazos. Los pacientes que no reciben tratamiento rápidamente sufren discapacidad funcional a largo plazo. El diagnóstico y el tratamiento tempranos son el único medio para minimizar la morbilidad y evitar esas discapacidades.

Alcance del problema

Se han notificado casos de úlcera de Buruli en 33 países de África, las Américas, Asia y el Pacífico Occidental. La mayoría de los casos se producen en regiones tropicales y subtropicales, aunque también se han notificado casos en Australia, China y el Japón.

El mayor número de casos se ha registrado en África occidental, en particular en Benin, Côte d'Ivoire y Ghana; Côte d’Ivoire, el más afectado de esos países, notificó casi la mitad de los casos registrados en todo el mundo.

Sólo 15 de los 33 países afectados comunicaron datos en 2012.

Características clínicas y epidemiológicas de los casos

Las características clínicas y epidemiológicas de los casos varían (en función de la zona geográfica) en los diferentes países y entornos.

En África, un 48% de los afectados son niños menores de 15 años, mientras que esa franja etaria representa el 10% en Australia y el 19% en el Japón.

La distribución de la enfermedad por sexos, también varía:

  • En África, el 52% de los afectados son hombres y el 48% mujeres
  • En el Japón, el 34% son hombres y el 66% mujeres.

En general, un 35% de las lesiones se producen en las extremidades superiores; un 55% en las extremidades inferiores, y el 10% en otras partes del cuerpo.

En África, la mayoría de los casos todavía se diagnostican tarde: Categoría I (32%), Categoría II (35%) y Categoría III (33%). En el norte de África, aproximadamente el 26% de los casos se diagnostican antes de que se produzca la ulceración, mientras que en Australia y el Japón ello ocurre en menos del 10% de los casos.

Las diferencias entre los datos se deben, en gran parte, a las características demográficas de los países, el nivel de endemicidad, la sensibilización respecto de la enfermedad, el alcance de las actividades de vigilancia activa y la accesibilidad al tratamiento.

Organismo causante

Para desarrollarse, M. ulcerans necesita una temperatura de 29 °C a 33 °C (M. tuberculosis se desarrolla a 37 °C) y una baja concentración de oxígeno (2,5%). Este microorganismo produce una toxina destructiva (micolactona) que provoca daños en los tejidos e inhibe la respuesta inmunitaria.

Transmisión

Se desconoce aún el modo exacto de transmisión de M. ulcerans Sin embargo, parece que los modos de transmisión varían según la zona geográfica y el entorno epidemiológico. Es posible que haya agentes vivos que intervengan como reservorios y vectores deM. ulcerans, en particular insectos acuáticos, mosquitos adultos y otros artrópodos que pican.

En Victoria (Australia), la úlcera de Buruli afecta también a la fauna salvaje autóctona y a animales domésticos. Se han diagnosticado casos, confirmados en laboratorio, en koalas, zarigüeyas comunes de cola anillada, una zarigüeya común de cola peluda, una zarigüeya de monte de cola peluda, un potoroo de patas largas, caballos, perros, alpacas y un gato.

Signos y síntomas

La úlcera de Buruli se manifiesta inicialmente como una hinchazón (nódulo) indolora. Puede comenzar también como un endurecimiento indoloro (placa) o una inflamación difusa e indolora de las piernas, los brazos o la cara (edema). Debido a las propiedades inmunodepresoras de la micolactona, la enfermedad evoluciona sin dolor ni fiebre. En ausencia de tratamiento, pero a veces incluso durante el tratamiento antibiótico, el nódulo, placa o edema se convierte, al cabo de cuatro semanas, en úlceras que presentan los clásicos bordes socavados. Ocasionalmente se ven afectados los huesos, lo que provoca grandes deformidades.

Diagnóstico

No hay ninguna prueba diagnóstica utilizable sobre el terreno. Se están realizando investigaciones para desarrollar una.

Hay cuatro métodos normalizados de laboratorio que se pueden utilizar para confirmar la úlcera de Buruli. El método de confirmación más común es la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) IS2404, porque es el de mayor sensibilidad y permite obtener los resultados en 48 horas.

En la reunión sobre el control de la úlcera de Buruli celebrada en Ginebra del 25 al 27 de marzo de 2013 los expertos recomendaron que al menos el 70% de los casos notificados se confirmaran mediante la PCR. Una red de 16 laboratorios de la OMS, situados en instituciones de 13 países, presta apoyo a los programas nacionales de control para la aplicación de esa recomendación.

En función de la edad del paciente, la localización de las lesiones, el dolor y la zona geográfica, el diagnóstico debería descartar otros trastornos. Estos incluyen las úlceras fagedénicas tropicales, las úlceras crónicas de la parte inferior de las piernas por insuficiencia arterial y venosa (frecuentes en las personas de edad y los ancianos), las úlceras diabéticas, la leishmaniasis cutánea y el pian extenso.

Las lesiones nodulares iniciales se confunden a veces con forúnculos, lipomas, ganglios, tuberculosis de los ganglios linfáticos, nódulos oncocercóticos u otras infecciones subcutáneas, como por ejemplo micosis. En Australia, las lesiones papuladas pueden confundirse al principio con los efectos de la picadura de un insecto. La celulitis puede parecerse al edema causado por M. ulcerans , pero en ese caso las lesiones son dolorosas y el paciente está enfermo y afiebrado.

Tratamiento

1. Los tratamientos recomendados por la OMS son los siguientes:

  • una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y estreptomicina (15 mg/kg una vez al día); o bien
  • una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y claritromicina (7,5 mg/kg dos veces al día), utilizada aunque su eficacia no se ha demostrado mediante ensayos aleatorios. Dado que la estreptomicina está contraindicada en el embarazo, la combinación de rifampicina y claritromicina se considera también la alternativa más segura para ese grupo de pacientes; o
  • una combinación de rifampicina (10 mg/kg una vez al día) y moxifloxacina (400 mg una vez al día), utilizada también aunque su eficacia no se ha demostrado mediante ensayos aleatorios.

2. En función de la fase de la enfermedad se requerirán tratamientos adicionales tales como el cuidado de las heridas, la cirugía (principalmente desbridamiento e injertos cutáneos) e intervenciones orientadas a minimizar o prevenir discapacidades.

La infección con el VIH no es un factor de riesgo, pero debilita el sistema inmunitario y permite que la úlcera de Buruli evolucione de forma más agresiva. Los pacientes coinfectados suelen desarrollar lesiones multifocales y osteomielitis. Si bien se requieren más estudios, el tratamiento de la coinfección úlcera de Buruli/VIH puede basarse en las directrices para el tratamiento de la coinfección tuberculosis/VIH.

  • Se debe ofrecer asesoramiento y pruebas del VIH a todos los pacientes que desarrollen úlcera de Buruli.
  • Los pacientes con coinfección úlcera de Buruli/VIH se deben someter a cribado de la tuberculosis.
  • Al igual que para la tuberculosis, los pacientes con coinfección úlcera de Buruli/VIH pueden recibir tratamiento antirretroviral temprano a fin de mejorar la respuesta al tratamiento.

Prevención

No hay ninguna vacuna para la prevención primaria de la úlcera de Buruli. No obstante, la vacunación con BCG (bacilo de Calmette-Guérin) parece conferir cierta protección a corto plazo. La prevención secundaria se basa en la detección precoz de los casos.

Control

El objetivo del control de la úlcera de Buruli consiste en minimizar el sufrimiento, las discapacidades y la carga socioeconómica.

La estrategia se basa en la detección precoz y el tratamiento antibiótico. Las siguientes actividades son esenciales para aplicar esa estrategia:

  • educación sanitaria a nivel comunitario para fomentar la notificación temprana;
  • capacitación del personal sanitario y los voluntarios de las aldeas;
  • confirmación de los casos en laboratorio;
  • sistema normalizado de registro y notificación y localización;
  • fortalecimiento de los servicios de salud;
  • seguimiento y evaluación de las actividades de control.

La OMS ha elaborado material técnico e informativo para apoyar la realización de esas actividades.

En la reunión sobre control e investigación de la úlcera de Buruli celebrada en Ginebra (Suiza) del 25 al 27 de marzo de 2013 se acordaron las siguientes metas programáticas.

  • Para el final de 2014, al menos el 70% de los casos notificados por cualquier distrito o país se confirmarán mediante una PCR positiva.
  • Para el final de 2014, la proporción de lesiones de categoría III notificadas por cualquier distrito o país se reducirá, del 33% de media registrado en 2012, a menos del 25%.
  • Para el final de 2014, la proporción de pacientes con diagnóstico de limitaciones de movimientos de cualquier distrito o país se reducirá, del 25% de media registrado en 2012, al 15%.
  • Para el final de 2014, la proporción de diagnósticos de lesiones ulcerosas notificados por cualquier distrito o país se reducirá, del 84% de media registrado en 2012, al 60%.

La meta 1 refleja el mejoramiento de la precisión del diagnóstico clínico y las técnicas correctas de obtención de muestras.

Las metas 2 a 4 reflejan los efectos de los esfuerzos de detección precoz (educación en las aldeas y vigilancia activa).

Prioridades de investigación

Teniendo en cuenta la necesidad de mejorar las medidas de control sobre el terreno, existen tres prioridades fundamentales para la investigación sobre la úlcera de Buruli:

  • simplificar el tratamiento antibiótico;
  • desarrollar pruebas de diagnóstico para realizarlas en los centros de atención;
  • identificar el modo de transmisión.

Para atender a esas prioridades es necesaria la investigación básica y aplicada.

Respuesta mundial de la OMS

La OMS proporciona orientación técnica, elabora políticas y coordina las actividades de control e investigación.

La OMS convoca periódicamente a los principales agentes de la lucha contra la úlcera de Buruli, y ofrece así una oportunidad para intercambiar información, coordinar los esfuerzos de control e investigación y realizar un seguimiento de los progresos. Además, esos esfuerzos contribuyeron a dar más notoriedad a la úlcera de Buruli y movilizar recursos para combatirla.

Con el liderazgo de la OMS y el apoyo de organizaciones no gubernamentales, instituciones de investigación y gobiernos de los países afectados, se han logrado progresos continuos y extraordinarios. Esto ha cambiado la perspectiva de la úlcera de Buruli, que de ser una enfermedad devastadora, debilitante y difícil, ha pasado a ser una enfermedad tratable y curable.


Bibliografía

1Mitjà, O et al. Haemophilus ducreyi as a cause of skin ulcers in children from a yaws-endemic area of Papua New Guinea. Lancet Global Health: 2014; Vol 2, Issue 4: e235 - e241.

2Converse PJ et al. Accelerated detection of mycolactone production and response to antibiotic treatment in a mouse model of Mycobacterium ulcerans disease . PLOS Neglected Tropical Diseases, January 02, 2014

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