قرحة بورولي
(العدوى بالمُتَفَطِّرَةُ المُقَرِّحَة)
الحقائق الرئيسية
- قرحة بورولي هي عدوى مُزمنة مُنهكة تصيب الجلد والنُسج الرخوة ويُمكن أن تؤدي إلى تشوّه وعجز دائمين.
- هذه القرحة تُسببها بكتيريا المُتَفَطِّرَةُ المُقَرِّحَة.
- أبلغت 33 بلدا على الأقل يسودها المناخ المداري ودون المداري والمعتدل عن إصابات بقرحة بورولي.
- يجري التبليغ سنويا عن عدد يتراوح بين 5000 و6000 حالة من 15 بلدا من الثلاثة والثلاثين.
- تحدث غالبية الحالات في المجتمعات الريفية في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى.
- نصف المصابين بها تقريبا في أفريقيا هم من الأطفال الذين تقل أعمارهم عن 15 سنة.
- يُمكن شفاء 80% من الحالات المكتشفة مبكرا بتوليفة من المضادات الحيوية.
قرحة بورولي هي من أمراض المناطق المدارية المُهملة. وتنجم هذه القرحة عن العدوى بالمُتَفَطِّرَةُ المُقَرِّحَة، وهي كائن ينتمي إلى سلالة البكتيريا التي تُسبب السل والجذام.
وتؤدي العدوى إلى إتلاف الجلد والنُسج الرخوة مع ظهور تقرحات كبيرة على السيقان والأذرع عادة. ويعاني المرضى الذين لا يُعالَجون مبكرا من عجز وظيفي طويل الأجل مثل الحركة المقيَّدة للمفاصل والمشاكل الجمالية الملحوظة. ويتسم التشخيص والعلاج المبكران بأهمية حاسمة بالنسبة للوقاية من حالات العجز هذه.
نطاق المشكلة
أُبلغ عن حدوث قرحة بورولي في 33 بلدا في أفريقيا والأمريكتين وغرب المحيط الهادئ. وتحدث غالبية الحالات في المناطق المدارية ودون المدارية، ولو أنه أُبلغ عن حالات في أستراليا والصين واليابان.
وتوجد أغلب الحالات في غرب أفريقيا، لا سيما بنن وكوت ديفوار وغانا. وكوت ديفوار هي أشد البلدان تأثراً، حيث تُبلِّغ عن أكثر من 2500 حالة سنويا. وعلى الصعيد العالمي، يجري التبليغ سنويا عن عدد يتراوح بين 5000 و6000 حالة من 15 بلدا من الثلاثة والثلاثين، ولو أن التبليغ بأقل كثيراً من الأعداد الصحيحة حقيقة واقعة داخل البلدان.
الخصائص السريرية والوبائية للحالات
تتفاوت الجوانب السريرية والوبائية للحالات (تبعاً للمنطقة الجغرافية) بين مختلف البلدان والبيئات. وتتوقف الاختلافات إلى حد كبير على الخصائص الديموغرافية للسكان ومستوى التوطن والوعي بالمرض ومدى أنشطة الاكتشاف النشطة وإمكانية الوصول إلى العلاج.
وفي أفريقيا، يكون أغلب المرضى من الأطفال على عكس أستراليا واليابان حيث يكون أغلب المرضى من البالغين (الجدول الأول). والتوزيع حسب الجنس في أفريقيا وأستراليا متطابقان، ولكن يبدو أن النساء أكثر تأثراً بهذا المرض في اليابان (الجدول الثاني). وعموماً، تصيب غالبية التقرحات الأجزاء المعرَّضة من الجسم، كالأطراف (الجدول الثالث). والتقرحات أكثر حدوثا على الأطراف السفلى في أفريقيا وأستراليا، على عكس اليابان.
الجدول الأول- التوزيع حسب العمر بالسنوات
| أقل من 15 سنة | المتوسط | الوسيط | المدى | |
| أفريقيا | 48% | 24 | 15 | 0.5–90 |
| أستراليا | 10% | 50 | 62 | 1–96 |
| اليابان | 19% | 41 | 48 | 2–81 |
الجدول الثاني- التوزيع حسب الجنس
| الذكور | الإناث | |
| أفريقيا | 52% | 48% |
| أستراليا | 55% | 45% |
| اليابان | 34% | 66% |
الجدول الثالث- مكان التقرحات
| الأطراف العليا | الأطراف السفلى | أجزاء الجسم الأخرى | |
| أفريقيا | 25% | 63% | 11% |
| أستراليا | 31% | 64% | 5% |
| اليابان | 50% | 38% | 13% |
الكائن المسبِّب للمرض
تحتاج المُتَفَطِّرَةُ المُقَرِّحَة إلى درجة حرارة تتراوح بين 29 و33 درجة مئوية (تنمو المُتَفَطِّرَةُ السُّلِّيَّة عند درجة حرارة قدرها 37 درجة مئوية) وتركيز أكسجين منخفض (5ر2%). ويولِّد الكائن مادة سامة مدمرّة – الميكولاكتون – تُتلف النُسج وتثبط الاستجابة المناعية.
الانتقال
يوجد المرض عادة في المجتمعات التي تعيش على مقربة من الأنهار والمستنقعات والأراضي الرطبة. وقد تبيّن أيضا وجود ارتباط بين حدوث المرض أو تفاقمه والتغيّرات البيئية المتصلة بالانسان مثل إزلة الغابات وإقامة السدود ونظم الريّ وتعدين الرمال والتعدين السطحي للمعادن والزراعة.
وما زالت طريقة انتقال المُتَفَطِّرَةُ المُقَرِّحَة غير معروفة بدقة. بيد أنه يبدو أن طريقة انتقالها تختلفة تبعاً لاختلاف المناطق الجغرافية والظروف الوبائية. وربما تضطلع عوامل حيّة بدور ما كمستودعات ونواقل للمتفطرة المُقَرِّحَة، لا سيما الحشرات المائية أو البعوض في طور البلوغ أو غير ذلك من الحيوانات المفصلية التي تلسع.
ففي جنوب شرق أستراليا، على سبيل المثال، هناك بيّنات متزايدة على أن البعوض ربما يكون له ضلع في دورة الانتقال. فقد اكتشف علماء أستراليون مؤخرا مستويات عالية من الحامض النووي (الدنا) للمتفطرة المُقَرِّحَة في غائط الأبصوم الشائع ذي الذيل الحلقي وذي الذيل الفِرشاتي الذي جرى جمعه في المناطق التي يتوطن فيها المرض. بيد أن دراسات جرت في أفريقيا على الحيوانات الثديية الصغيرة التي تعيش في مناطق التوطن لم تُسفر عن وجود لمُتَفَطِّرَةُ المُقَرِّحَة.
قرحة بورولي في الحيوانات البرية والمستأنسة
في مقاطعة فيكتوريا، أستراليا، تصيب قرحة بورولي أيضا الحيوانات البلدية البرية والمستأنسة. وقد جرى تشخيص حالات مؤكدة مختبرياً بين حيوانات الكوالا والأبصوم الشائع ذي الذيل الحلقي والأبصوم الشائع ذي الذيل الفِرشاتي والأبصوم الجبلي ذي الذيل الفِرشاتي والبوتورو الطويل القدم والخيول والكلاب وألبكة والقطط.
العلامات والأعراض
تبدأ قرحة بورولي غالبا في شكل ورم غير مؤلم (عُقيدة). ويُمكن أن تظهر في البداية أيضا في شكل منطقة غير مؤلمة كبيرة من الجَساوة (لُوَيحة) أو ورم منتشر غير مؤلم يصيب الساقين أو الذراعين أو الوجه (ودمة).وتسمح خصائص كبت المناعة المحلية لمادة الميكولاكتون السامة للمرض بالتطور دون ألم أو حمى. ودون علاج، أو حتى أحيانا أثناء العلاج بالمضادات الحيوية، تتقرح العُقيدة أو اللُويحة أو الودمة في غضون أربعة أسابيع وتظهر حوافها المتآكلة التقليدية. وفي بعض الأحيان، تتأثر العظام مما يؤدي إلى تشوّهات كبيرة.
الأشكال والفئات السريرية
هناك طريقتان لتسجيل المرض وتصنيفه. الطريقة الأولى هي الشكل السريري للمرض: الشكل غير التقرّحي (العُقيدة واللُويحة والودمة) مقابل الشكل التقرّحي (الجدول الرابع). أمّا الطريقة الثانية فتعتمد على حجم التقرحات (الجدول الخامس). فتقرحات الفئة الأولي يقل قطرها عن 5 سم؛ وتقرحات الفئة الثانية يتراوح قطرها بين 5 و15 سم وتقرحات الفئة الثالثة يتجاوز قطرها 15 سم.
الجدول الرابع- الأشكال السريرية
| غير تقرّحي | تقرّحي | |
| أفريقيا | 26% | 74% |
| أستراليا | 13% | 87% |
| اليابان | 6% | 94% |
الجدول الخامس- فئات التقرحات
| الفئة الأولى | الفئة الثانية | الفئة الثالثة | |
| أفريقيا | 32% | 35% | 33% |
| أستراليا | 90% | 5% | 5% |
| اليابان | 81% | 19% | 0% |
وقد بدأ الأخذ بالتصنيف الثاني عقب تنفيذ العلاج بالمضادات الحيوية في عام 2004 من أجل إتاحة تقييم أفضل لجهود الاكتشاف المبكر وكيفية استجابة التقرحات للعلاج بالمضادات الحيوية.
التشخيص
لا يوجد اختبار تشخيصي يُمكن استخدامه ميدانيا. وثمة بحوث تُجرى في سبيل استحداث مثل هذا الاختبار.
وهناك أربعة أساليب مختبرية معيارية يُمكن استخدامها لتأكيد وجود قرحة بورولي (1). وهناك أربعة أساليب مختبرية معيارية يُمكن استخدامها لتأكيد وجود قرحة بورولي 1. بيد أن تفاعل البوليميراز المتسلسل IS2404هو أسلوب التأكيد الرئيسي لأنه يتسم بأعلى حساسية كما أن نتائجه يُمكن أن تُتاح في غضون 48 ساعة.
وتوصي منظمة الصحة العالمية بتأكيد 50% على الأقل من الحالات المبلغ عنها باستخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل. وبالنظر إلى الصعوبات اللوجستية والتشغيلية، فإن نتائج التأكيد المختبري بتفاعل البوليميراز المتسلسل لا تُتاح فورا. بيد أن التشخيص السريري قد يكون كافياً لاتخاذ القرارات بشأن العلاج إذا أجراه شخص ذو خبرة. وتدعم شبكة تابعة لمنظمة الصحة العالمية تضم 16 مختبرا(2) في 13 من البلدان التي يتوطنها المرض والبلدان التي لا يتوطنها برامج المكافحة الوطنية من أجل تنفيذ هذه التوصية.
وتبعاً لعمر المريض ومكان التقرحات والمنطقة الجغرافية، ينبغي استبعاد أحوال أخرى من التشخيص. وتشمل هذه الأحوال قرحات المناطق المدارية الآكلة وقرحات أسفل الساق المزمنة الناجمة عن القصور الشرياني والوريدي (التي غالبا ما تصيب السكان المسنين) وقرحة السكري وداءُ اللِّيشْمانِيَّاتِ الجِلْديّ والدَّاءُ العُلَّيقِيّ الشامل. ويُخلَط أحيانا بين التقرحات العُقيدية المبكرة وبين الدماميل أو الأورام الشحمية أو العُقد أو سُل العُقد اللمفية أو عقيدات داء كلابية الذنب أو غير ذلك من العداوى تحت الجلدية مثل العدوى الفطرية. وفي أستراليا، يُمكن في البداية أن يُخلَط بين التقرحات الحطاطية ولسع الحشرات. وربما يبدو الْتِهابُ الهَلَل وكأنه ودمة ناجمة عن العدوى بالمُتَفَطِّرَةُ المُقَرِّحَة، بيد أن التقرحات تكون، في حالة الْتِهابُ الهَلَل مؤلمة ويكون المريض معتلاً ومحموماً.
العلاج
العلاجات الحالية (3) لقرحة بورولي هي كما يلي:
1- المضادات الحيوية تقتل عُصيات المُتَفَطِّرَةُ المُقَرِّحَة وتمنع مواصلة إنتاج الميكولاكتون وتوقف تطوّر المرض وتعزز الالتئام. ويُمكن استخدام توليفات المضادات الحيوية التالية لمدة ثمانية أسابيع لعلاج المرض:
- ريفامبيسين (10 ملليغرام/كلغ مرة واحدة يوميا) وستربتومايسين (15 ملليغرام/كلغ مرة واحدة يوميا) (العلاج المعياري الذي ثبتت فعاليته بواسطة تجربة مضبوطة عشوائية)
- ريفامبيسين (10 ملليغرام/كلغ مرة واحدة يوميا) وكلاريثرومايسين (5ر7 ملليغرام/كلغ مرتين يوميا) هو علاج استُخدم ولكن لم تثبت فعاليته بواسطة تجربة عشوائية. وبالنظر إلى منع استعمال الستربتومايسين أثناء الحمل، تُعتبر توليفة الريفامبيسين والكلاريثرومايسين أيضا الخيار الأكثر أماناً لهذه الفئة من المرضى.
- ريفامبيسين (10 ملليغرام/كلغ مرة واحدة يوميا) وكلاريثرومايسين (5ر7 ملليغرام/كلغ مرتين يوميا) هو علاج استُخدم ولكن لم تثبت فعاليته بواسطة تجربة عشوائية. وبالنظر إلى منع استعمال الستربتومايسين أثناء الحمل، تُعتبر توليفة الريفامبيسين والكلاريثرومايسين أيضا الخيار الأكثر أماناً لهذه الفئة من المرضى.
2- العلاج التكميلي مثل رعاية الجروح والجراحة (أساسا الإنضار والتطعيم الجلدي) والتدخلات التي تهدف إلى التقليل إلى أدنى حد من حالات الإعاقة أو توقيها ضرورية تبعاً لمرحلة المرض.
إذا اكتُشفت الحالات مبكراً (الفئة الأولى) فسوف يشفى أكثر من 80% من الناس دون ما حاجة إلى دخول المستشفى أو الجراحة ودون أي إعاقة.
وتقل نسبة عودة قرحة بورولي بعد العلاج بالمضادات الحيوية عن 2% مقارنة بنسبة تتراوح بين 16 و30% إذا كان العلاج جراحياً فقط. وفي الحالات التي تستلزم الجراحة، يقل مدى الاستئصال الجراحي بعد العلاج بالمضادات الحيوية.
وتبلغ التكلفة المتوسطة للأدوية اللازمة لعلاج مريض يدوم شهرين 45 يورو أو 60 دولاراً أمريكياً.
التفاعل التناقضي
شوهدت مؤخرا تفاعلات تناقضية خلال العلاج بالمضادات الحيوية أو بعده حيث يظهر مرض التهابي جديد (في شكل عُقيدة أو لُويحة أو ودمة) يؤدي إلى اتساع القرحة الموجودة أو زيادة الجَساوة الموضعية أو ظهور تقرحات جديدة على جزء مختلف من الجسم، وذلك عادة مع تكوّن القيح والألم. وأحياناً، يظهر ذلك على أجزاء من الجسم لم تكن توجد بها قبل العلاج بالمضادات الحيوية بيّنات على المرض؛ وقد يكون ذلك نتيجة لعدوى تحت سريرية. ويبدو أن الباعث على ذلك مستضدات متفطرية ومنشطات مناعية تنطلق من بؤر بكتيرية غير متعرَّف عليها سريرياً.
قرحة بورولي والإيدز
حتى الآن لم تُبحث عدوى قرحة بورولي المصحوبة بعدوى فيروس الإيدز بالقدر الكافي. بيد أن البيانات المتاحة حاليا عن تواتر هذه العدوى المزدوجة توحي بأن هذا المجال يثير قلقاً متزايداً. وقد وجدت دراسة جرت في الفترة 2002-2003 أن انتشار الإيدز بين المرضى المصابين بقرحة برورولي (6ر2%، 11/426) أعلى منه في صفوف مجموعة الضبط (3ر0%، 2/613). وفي بنن، كان 6 (6ر3%) من 156 مريضا عولجوا في مركز بوبي لعلاج قرحة بورولي في عام 2006 مصابين بالإيدز، وفي عام 2010 كان 2 (5ر1%) من 135 مريضا مصابين بالإيدز. وفي مستشفى أكانولينغا، الكاميرون، بدأ الأخذ بتحري الإيدز منهجيا في صفوف جميع من يدخلون المستشفيات في عام 2008. ومن بين 60 بالغاً تم فحصهم كان 20 منهم مصابين بالإيدز (33%). ولكن بالنظر إلى أن مرضى قرحة بورولي البالغين المصابين بتقرحات كبيرة فقط هم الذين تم فحصهم، فإن هذا التقدير يشوبه التحيّز. وفي عام 2008، كانت نسبة انتشار الإيدز في الكاميرون 5%. وكانت غالبية المرضى المصابين بعدوى قرحة بورولي المصحوبة بعدوى فيروس الإيدز من النساء.
ويؤدي الإيدز إلى إضعاف الجهاز المناعي، مما يجعل قرحة بورولي تتطور بمزيد من العُدوانية ويؤثر ربما على الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية. والمرضى المصابون بالمرضين معاً هم غالبا من البالغين الذين يظهر عليهم المرض في شكل تقرحات متعددة البؤر والْتِهاب العَظْمِ والنِّقْي.
وعلى الرغم من أن الأمر يحتاج إلى المزيد من الدراسات لتحسين فهمنا لهذه المسألة، فإن علاج العدوى المزدوجة بقرحة بورولي والإيدز يُمكن أن يهتدي بالمبادئ التوجيهية لعلاج العدوى المزدوجة بالسل والإيدز.
- ينبغي توفير المشورة وإتاحة اختبار تحري فيروس الإيدز لجميع المرضى المصابين بقرحة بورولي.
- ينبغي فحص المرضى المصابين بالعدوى المزدوجة بقرحة بورولي والإيدز لتحري السل.
- يمكن إعطاء المرضى المصابين بالسل وقرحة بورولي والإيدز معاً علاجاً مبكراً مضاداً للفيروسات القهقرية لضمان استجابة أفضل للعلاج.
الوقاية
لا يوجد لقاح للوقاية الأولية من قرحة بورولي. ويبدو أن التطعيم بلقاح عصيات كالميت غيران يوفر بعض الحماية القصيرة الأجل من المرض.
وتستند الوقاية الثانوية إلى الاكتشاف المبكر للحالات.
المكافحة
يتمثل الهدف من مكافحة قرحة بورولي في التقليل إلى أدنى حد من المعاناة ومن حالات العجز ومن العبء الاجتماعي الاقتصادي.
وتستند الاستراتيجية إلى الاكتشاف المبكر والعلاج بالمضادات الحيوية. والأنشطة التالية ضرورية لتنفيذ هذه الاستراتيجية:
- التوعية والتثقيف والتواصل على المستوى المجتمعي لتعزيز التبليغ المبكر؛
- تدريب العاملين الصحيين والمتطوعين القرويين؛
- تأكيد الحالات مختبريا؛
- توحيد نظام التسجيل والتبليغ وتحديد المواقع؛
- تدعيم المرافق الصحية؛
- رصد أنشطة المكافحة وتقييمها.
وقد أعدت منظمة الصحة العالمية مواد تقنية وإعلامية لدعم تنفيذ هذه الأنشطة.
الأولويات في مجال البحوث
استناداً إلى الحاجة إلى تحسين تدابير المكافحة في الميدان، هناك ثلاث أولويات رئيسية للبحوث المتعلقة بقرحة بورولي:
- تحسين العلاج بالمضادات الحيوية
- إعداد اختبارات تشخيصية بسيطة
- كشف النقاب عن طريقة الانتقال.
ويحتاج الأمر إلى إجراء بحوث أساسية وتطبيقية لتحقيق هذه الأولويات.
منظمة الصحة العالمية والاستجابة العالمية
توفّر منظمة الصحة العالمية التوجيه التقني وتضع السياسات وتُنسق الجهود في مجالي المكافحة والبحوث.
وتدعو المنظمة جميع الأطراف الفاعلة الرئيسية المعنية بقرحة بورولي إلى الاجتماع بصفة منتظمة وهو ما يوفّر فرصة لتبادل المعلومات وتنسيق الجهود في مجالي مكافحة المرض والبحوث، ويرصد التقدم المحرز. وقد ساعدت هذه الجهود على زيادة الوعي بقرحة بورولي وحشدت الموارد لمكافحتها.
وتحت قيادة المنظمة وبدعم من المنظمات غير الحكومية والمؤسسات البحثية وحكومات البلدان المتضررة، تحقق تقدم مطرد ومثير للإعجاب أدّى إلى تغيير صورة قرحة بورولي من مرض فتاك ومُنهك ومُعضل إلى مرض يُمكن علاجه والشفاء منه.
(1) Guidance on sampling techniques for laboratory of Mycobacterium ulcerans infection (Buruli ulcer disease)
(2) Laboratory network
(3) Treatment of Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer) : guidance for health workers 2012 (قيد الطباعة)