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丙型肝炎

实况报道第164号
2014年4月


重要事实

  • 丙型肝炎是由丙型肝炎病毒引起的一种肝脏疾病:该病毒可造成急、慢性肝炎性感染,其严重程度从持续几周的轻微病症到终身存在的严重疾病。
  • 丙型肝炎病毒是一种血液传播病毒,最常见感染方式为不安全注射做法;一些医疗卫生机构对医疗器械的消毒不够彻底;以及血液和血液制品没有得到筛查。
  • 全球有1.3亿至1.5亿人患有慢性丙肝感染。
  • 大量慢性感染者会出现肝硬化或者肝癌。
  • 每年有35万至50万人死于与丙肝相关的肝脏疾病。
  • 抗病毒药物可治愈丙肝感染,但诊断和治疗可得性不高。
  • 视采用的治疗方法情况,抗病毒治疗对受到治疗人员的成功率为50%至90%,且还表明可减少发展到肝癌和肝硬化的可能性。
  • 目前尚没有针对丙肝的疫苗,然而正在开展这方面的研究。

丙肝病毒可引起急、慢性感染。急性丙肝病毒感染通常没有症状,且仅在十分罕见情况下才与危及生命的疾病相关。约有15-45%的感染者在没有得到任何治疗情况下可在感染6个月之内自行将病毒清除。

其余55–85%的感染者会发生慢性丙肝病毒感染。在这些慢性丙肝病毒感染人员中,20年内出现肝硬化的危险为15–30%。

地理分布

丙肝见于世界各地。大多受到影响的地区为中亚和东亚以及北非。丙肝流行可集中出现在某些高危人群中间(比如注射吸毒人员);和/或普通人群。丙肝病毒存有多个毒株(或者基因型),其分布情况在地区间存有差异。

传播

丙肝病毒是一种血液传播病毒。最为常见的传播方式为:

  • 以共享注射器具方式注射使用毒品;
  • 在卫生保健情况中,因重复使用医疗器械或者对医疗器械没有进行彻底消毒而导致,尤其是对针筒和针头的使用;
  • 某些国家出现的丙肝病毒传播是通过输用没有经过筛查的血液和血液制品造成;
  • 丙肝病毒也可通过性方式传播,可从受到感染的母亲传给其婴儿;然而这种方式并不常见。

丙肝不会通过母乳、食品或饮用水传播,也不会通过与感染者进行拥抱、接吻以及共用食品或饮料等偶然性接触传播。

症状

丙肝的潜伏期为两周至六个月。起初受到感染后,大约80%的人并不会出现任何症状。出现急性症状的人员可能会有发热、乏力、食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、尿色变深、大便颜色变浅、关节痛和黄疸(皮肤及眼白发黄)。

筛查和诊断

由于急性丙肝病毒感染通常没有症状,因此对丙肝病毒感染进行早期诊断的情况不太常见。对于那些进一步出现慢性丙肝病毒感染的人员而言,感染状况可能仍然得不到诊断,这往往会一直持续到出现严重肝脏损害之时。

分两步对丙肝病毒感染作出诊断:

  • 利用血清学检测来筛查抗丙肝病毒抗体,这可确定已经受到病毒感染的人员。
  • 当对抗丙肝病毒抗体的检测呈阳性反应时,就需要对丙肝病毒核糖核酸进行核酸检测,以确定存在慢性丙肝病毒感染,这是因为约有15 - 45%的丙肝病毒感染者可在不必进行任何治疗的情况下通过强有力的免疫反应自动清除感染状况。尽管感染已不存在,但对抗丙肝病毒抗体的检测仍然会呈阳性反应。

当得到慢性丙肝感染诊断后,感染者应当接受肝脏受损程度评估(纤维化和硬化)。这可通过肝脏活检或者多种非创伤性检测方法来实现。

此外,这些病人应当接受实验室检测,以确定丙肝毒株的基因类型。丙肝病毒有6种基因型,它们对治疗的反应不尽相同。另外,人们可能会受到一种以上基因型的感染。利用肝脏受损程度以及病毒基因型来指导治疗决策和疾病处理。

接受检测

早期诊断能够预防可能因感染带来的健康问题并防止病毒传播。有些国家建议筛查可能存在较高感染风险的人员。

丙肝病毒感染较高风险的人群包括:

  • 注射吸毒人员;
  • 在感染控制做法不够充分的卫生保健机构接受了受到感染的血液制品或者创伤性操作的人员;
  • 由受到丙肝病毒感染的母亲生下的儿童;
  • 有受到丙肝病毒感染的性伴侣;
  • 存在艾滋病毒感染的人员;
  • 使用滴鼻药的人员;
  • 有纹身或者穿孔的人员。

治疗

由于一些人产生的免疫反应可将感染清除,因此丙肝并不总是需要治疗。当需要治疗时,丙肝治疗目标就是治愈。治愈率取决于若干因素,这包括病毒毒株以及所采用的治疗办法。在开始治疗之前有必要进行认真筛查,确定病人最适合的方式。

干扰素和利巴韦林抗病毒联合疗法是目前丙肝标准治疗方法,它对肝炎病毒所有基因型(泛基因型)均有效果。可惜的是,干扰素不能在全球广泛获得,且某些病人对其耐受性较差。这表明治疗管理较为复杂,有许多病人并不能完成治疗疗程。虽然存有这些限制,但干扰素和利巴韦林治疗方法可挽救生命。

随着科学进步,已经开发出了新型抗丙肝病毒药物,这些药物比现有的疗法更有效,更安全,耐受性更好。这些疗法称为口服直接作用抗病毒药物疗法,通过大大降低监测要求以及提高治愈率使丙肝治疗得到简化。尽管直接作用抗病毒药物的生产成本不高,但起初由厂商制定的价格却很高,即便在高收入国家这也可对这类药物的获得性带来困难。

仍需做大量工作,确保这些进步使全球更多人得到治疗。

世卫组织做出的反应

世卫组织正在以下方面开展工作,努力防控病毒性肝炎:

  • 提高认识,促进建立伙伴关系,调动资源;
  • 为协助采取行动制定基于证据的政策和收集有关数据;
  • 预防传播;
  • 提供筛查、护理和治疗。

世卫组织还于每年7月28日举办世界肝炎日活动,提高人们对病毒性肝炎的认识和了解。

预防

一级预防

尚没有针对丙肝的疫苗,因此丙肝病毒感染的预防依赖于在卫生保健机构、在高危人群中间(比如注射吸毒人员)以及通过性接触降低病毒接触风险。

以下清单属于世卫组织推荐使用的一级预防干预措施有限举例:

  • 手部卫生:包括外科手消毒方法、洗手以及使用手套;
  • 锐器和废弃物的安全使用和处置;
  • 安全清洗设备;
  • 对献血实施检测;
  • 增进安全血液的可得性;
  • 对卫生工作人员开展培训。

二级和三级预防

世卫组织建议丙肝病毒感染者应:

  • 接受与保健和治疗方案有关的教育和咨询;
  • 接种甲肝和乙肝疫苗,预防这些病毒合并感染,以保护其肝脏;
  • 及早接受适当医疗管理,包括接受适当的抗病毒治疗;
  • 进行定期检查,以便及早诊断慢性肝病。

治疗:丙型肝炎感染者筛查、关护和治疗新指南

世卫组织在2014年4月发布丙型肝炎感染者筛查、关护和治疗新指南。

这是世卫组织制定的用来解决丙肝治疗问题的首份指南,它对现有预防包括丙肝病毒在内的血液传播病毒感染指南做了补充。

该指南面向决策者、政府官员以及在低收入和中等收入国家工作的其它人,这些人员在制定丙肝病毒感染者筛查、关护和治疗规划。这些指南将有助于将治疗服务扩展到丙肝病毒感染病人,后者同时在这些方面提出重要建议并讨论实施考虑因素。


重要建议概述

丙肝病毒感染筛查建议

1. 筛查确定存在丙肝病毒感染的人员

建议对属于丙肝病毒高流行人群或者具有丙肝病毒危险接触/行为史的人员进行丙肝病毒血清学检测(强烈建议,证据质量中等)。

2. 何时确定慢性丙肝病毒感染诊断

建议除了为判定是否启动丙肝病毒感染治疗所作的丙肝病毒核糖核酸检测外,当出现丙肝病毒血清学检测阳性反应时,直接进行用以检测丙肝病毒核糖核酸的核酸检测,以确立慢性丙肝病毒感染诊断(条件性建议,证据质量很低)。

关护丙肝病毒感染者建议

3. 筛查酒精使用情况并为减少中等和高等程度的酒精摄入提供咨询

建议对所有存在丙肝病毒感染的人员进行酒精摄入评估,随后向中等到高等酒精摄入人员提供减少酒精行为干预方法(强烈建议,证据质量中等)。

4. 评估肝脏纤维化和硬化程度

在资源受限的情况下,建议采用用来评估肝纤维化的转氨酶/血小板比值指数(APRI)或者FIB4检测,而不用其它需要花费更多资源的非创伤性检测法,比如弹性成像或者Fibrotest(条件性建议,证据质量低)。

丙肝病毒感染治疗建议

5. 对丙肝病毒治疗进行评估

包括注射吸毒者在内的所有患有丙肝病毒慢性感染的成年人和儿童都应当得到抗病毒治疗的评估(强烈建议,证据质量中等)。

6. 用聚乙二醇干扰素和利巴韦林进行治疗

建议用聚乙二醇干扰素合并利巴韦林对丙肝病毒慢性感染进行治疗,而不用标准性非聚乙二醇干扰素和利巴韦林。(强烈建议,证据质量中等)

7. 用特拉匹韦或波普瑞韦进行治疗

针对基因1型慢性丙肝病毒感染建议采用直接作用抗病毒药物特拉匹韦或波普瑞韦同时合用聚乙二醇干扰素和利巴韦林进行治疗,而不是仅仅采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林(条件性建议,证据质量中等)。

8. 用索非布韦进行治疗

建议对基因1型、2型、3型和4型丙肝病毒感染使用索非布韦,并联合使用利巴韦林另加或者不加聚乙二醇干扰素(取决于丙肝病毒基因型),而不是仅仅采用聚乙二醇干扰素和利巴韦林,或者对不能耐受干扰素的人员不加治疗(强烈建议,证据质量高)。

9. 用simeprevir进行治疗

对于存在基因1b型丙肝病毒感染以及没有Q80K多态的基因1a型丙肝病毒感染者建议采用Simeprevir,并联合使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林,而不是仅仅使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林(强烈建议,证据质量高)。

说明:提出建议8和9时并没有考虑到资源利用问题,这是因为在制定这一建议时除了美国尚不能获得其他国家的定价信息。

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