Tuberculose
Infection et transmission
La tuberculose est une maladie contagieuse. Comme un rhume banal, elle se propage par voie aérienne. Seules les personnes dont les poumons sont atteints peuvent transmettre l’infection. Lorsqu’elles toussent, éternuent, parlent ou crachent, elles projettent dans l’air les germes de la maladie, appelés bacilles tuberculeux. Il suffit d’en inhaler quelques-unes pour être infecté.
En l’absence de traitement, une personne atteinte de tuberculose évolutive peut infecter en moyenne 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année. Cependant, les sujets infectés ne font pas nécessairement une tuberculose. Le système immunitaire oppose un «rempart» au bacille tuberculeux qui, protégé par une épaisse couche cireuse, peut rester quiescent pendant des années. Les sujets infectés dont le système immunitaire est affaibli sont plus susceptibles de développer la maladie.
- Un tiers de la population mondiale est actuellement infecté;
- De 5 à 10% des sujets infectés (non infectés par le VIH) développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence. Les personnes infectées à la fois par le VIH et le bacille tuberculeux sont beaucoup plus susceptibles de développer la maladie.
Incidence mondiale et régionale
L’OMS estime que c’est dans la Région de l’Asie du Sud-Est que les cas ont été les plus nombreux en 2008, avec 35% de l’incidence mondiale. Toutefois, le taux estimatif d’incidence par habitant est presque deux fois plus élevé en Afrique subsaharienne qu’en Asie du Sud-Est, avec près de 350 cas pour 100 000 habitants.
1,7 million de décès dus à la tuberculose ont été enregistrés en 2009. La Région africaine de l'OMS compte le nombre de décès le plus important
En 2008, l’incidence estimative de la tuberculose par habitant était stable ou en diminution dans les six Régions de l’OMS. Cependant le lent déclin des taux est compensé par la croissance démographique. Par conséquent le nombre de nouveaux cas survenant chaque année continue d'augmenter au niveau mondial dans les régions OMS de l'Afrique, de la Méditerranée orientale et de Asie du Sud-Est.
Tuberculose: estimations de l'incidence, de la prévalence et de la mortalité (2009)
On trouvera dans le rapport Global tuberculosis control 2010 (Tableau 1, page 5) les limites de confiance pour le tableau ci-dessous.
| Incidence1 | Prévalence 2 | Mortalité (hors VIH) | |||||
| Région de l'OMS | Nombre en milliers | % du total mondial | Pour 100 000 habitants | Nombre en milliers | Pour 100 000 habitants | Nombre en milliers | Pour 100 000 habitants |
| Afrique | 2 800 | 30% | 340 | 3 900 | 450 | 430 | 50 |
| Amériques | 270 | 2,9% | 29 | 350 | 37 | 20 | 2,1 |
| Méditerranée orientale | 660 | 7,1% | 110 | 1 000 | 180 | 99 | 18 |
| Europe | 420 | 4,5% | 47 | 560 | 63 | 62 | 7 |
| Asie du Sud-Est | 3 300 | 35% | 180 | 4 900 | 280 | 480 | 27 |
| Pacifique occidental | 1 900 | 21% | 110 | 2 900 | 160 | 240 | 13 |
| Ensemble du monde | 9 400 | 100% | 140 | 14 000 | 164 | 1 300 | 19 |
| 1Incidence: nouveaux cas survenant pendant une période déterminée. 2Prévalence: nombre de cas existant dans la population à un moment déterminé. |
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VIH et tuberculose
Le VIH et la tuberculose, qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière. Le VIH affaiblit le système immunitaire. Une personne positive pour le VIH qui est aussi infectée par le bacille a beaucoup plus de risques de contracter la tuberculose qu’une personne infectée par le bacille mais qui est négative pour le VIH. La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les VIH-positifs. Elle est responsable de 13% environ des décès dans le monde. En Afrique, le VIH est le principal déterminant de la hausse de l’incidence de la tuberculose observée ces dix dernières années.
L’OMS et ses partenaires internationaux ont formé le Groupe de travail tuberculose/VIH, qui élabore une politique mondiale pour lutter contre la tuberculose liée au VIH et conseille sur la manière dont ceux qui combattent les deux maladies peuvent lutter ensemble contre cette association meurtrière. La politique provisoire sur les activités communes contre la tuberculose et le VIH décrit les mesures à prendre pour établir des mécanismes de concertation entre les programmes de lutte contre la tuberculose et contre le VIH/sida, pour réduire la charge de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH/sida et la charge de l’infection à VIH chez les tuberculeux.
Tuberculose pharmacorésistante
Il y cinquante ans encore, aucun médicament ne permettait de guérir la tuberculose. Dans tous les pays étudiés, on a aujourd’hui la preuve de l’existence de souches qui résistent à un médicament utilisé seul, voire à tous les principaux antituberculeux. La tuberculose pharmacorésistante résulte d’un traitement suivi de façon régulière ou partielle, les malades omettant de prendre régulièrement tous leurs médicaments jusqu’à la fin de la période prescrite parce qu’ils commencent à se sentir mieux, parce que les médecins ou les agents de santé ne prescrivent pas le bon schéma thérapeutique, ou encore parce que l’approvisionnement en médicaments n’est pas fiable.
La tuberculose multirésistante est une forme particulièrement dangereuse de tuberculose résistante car elle est due à des bacilles résistants au moins à l’isionazide et à la rifampicine, les deux antituberculeux les plus efficaces. Les taux élevés de tuberculose multirésistante enregistrés dans certains pays, dans l’ex-Union Soviétique notamment pourraient compromettre l’action menée contre la tuberculose.
Il est généralement possible de soigner les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante mais la chimiothérapie requise est longue (jusqu’à deux ans), souvent d’un prix exorbitant (en général plus de cent fois le prix du traitement de la tuberculose pharmacosensible) et également plus toxique pour les patients.
L’OMS a élaboré de nouvelles lignes directrices pour la prise en charge de la tuberculose multirésistante dans le cadre des programmes. Des antituberculeux de deuxième intention de qualité sont proposés à prix réduit pour les projets approuvés par le Comité Feu vert.
La stratégie Halte à la tuberculose, le Plan mondial Halte à la tuberculose, 2006-2015 et les cibles pour la lutte antituberculeuse
En 2006, l’OMS a lancé la nouvelle stratégie Halte à la tuberculose, qui repose essentiellement sur le DOTS, méthode de lutte contre la tuberculose mise en place par l’OMS depuis 1995. Depuis cette date, 46 millions de malades ont été traités avec succès en utilisant la stratégie DOTS. La nouvelle stratégie en six points capitalise sur ce succès tout en reconnaissant les difficultés essentielles que pose la co-infection tuberculose-VIH et la tuberculose multirésistante. Elle apporte également des réponses aux problèmes d’accès, d’équité et de qualité et adopte des innovations qui reposent sur des données factuelles en s’efforçant de faire participer les dispensateurs de soins privés, de donner les moyens d’agir aux personnes et aux communautés touchées et d’aider à renforcer les systèmes de santé et à promouvoir la recherche.
Les six composantes de la stratégie Halte à la tuberculose sont les suivantes:
- Poursuivre l’extension d'une stratégie DOTS de qualité et son amélioration. Pour que tous ceux qui en ont besoin, y compris les plus démunis et les plus vulnérables, puissent disposer partout de services de qualité, et y accéder, il est important d’étendre le traitement DOTS jusqu’aux zones les plus éloignées.
- Lutter contre la co-infection TB/VIH, de la tuberculose Tuberculose-MR et et répondre aux besoins des populations défavorisées et vulnérables. La lutte contre la co-infection tuberculose/VIH, la tuberculose multirésistante et les autres problèmes qui se posent nécessite, par-delà l’application de la stratégie DOTS, l’élargissement de l’action et des moyens mis en œuvre, et la réalisation des objectifs fixés pour 2015, y compris l’objectif du Millénaire pour le développement lié à la tuberculose (objectif 6; cible 8), en dépend.
- Contribuer au renforcement des systèmes de santé en s’appuyant sur les soins de santé primaires. Les programmes nationaux de lutte antituberculeuse doivent contribuer à la mise en œuvre des stratégies générales destinées à faire progresser les systèmes de financement, de planification, de gestion, d’information et d’approvisionnement, et au renforcement de la prestation de services innovants.
- Impliquer tous les soignants. Les tuberculeux s’adressent à un large éventail de dispensateurs de soins publics, privés, institutionnels et volontaires. Pour atteindre tous les malades et s’assurer que les soins qui leur sont dispensés sont de qualité, il est important d’associer des soignants de toutes les catégories.
- Permettre aux patients tuberculeux et aux communautés de se prendre en charge par le biais de partenariats. Les projets communautaires de soins antituberculeux ont montré les tâches essentielles en matière de lutte antituberculeuse dont peuvent s’acquitter des personnes et des communautés. Ces réseaux peuvent mobiliser la société civile et assurer un soutien politique et une pérennité à long terme aux programmes de lutte antituberculeuse.
- Favoriser et promouvoir la recherche. Des outils existent pour lutter contre la tuberculose mais l’amélioration des pratiques et l’élimination nécessitent la mise au point de nouveaux produits diagnostiques, de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins.
La stratégie doit être mise en oeuvre au cours des dix prochaines années comme l’indique le Plan mondial Halte à la tuberculose 2010–2015. Le Plan mondial est une évaluation complète des mesures et des ressources nécessaires pour mettre en oeuvre la stratégie Halte à la tuberculose et atteindre les objectifs suivants:
- L’Objectif 6 du Millénaire pour le développement (OMD), cible 8: d’ici 2015 avoir maîtrisé la tuberculose et avoir commencé à inverser la tendance actuelle.
- Cibles liées à l’OMD et entérinées par le partenariat Halte à la tuberculose:
- d’ici 2015: réduire la prévalence et la mortalité de 50% par rapport à 1990;
- d’ici 2050: éliminer la tuberculose en tant que problème de santé publique (1 cas par million d’habitant).
Progrès vers la réalisation des cibles
Le taux de succès thérapeutique pour la cohorte DOTS 2008 était de 86% en moyenne, dépassant pour la première fois la cible des 85%. L'objectif de succès thérapeutique a été atteint par 13 des 22 pays à forte charge de morbidité. Cependant, dans les Régions africaine, des Amériques et européenne, les taux de guérison moyens étaient inférieurs à 85%.
Selon les estimations, le taux d'incidence mondial de la tuberculose a touché un pic en 2004. Il semble ainsi que le monde soit en bonne voie pour atteindre la cible de l'OMD consistant à inverser la tendance de l'incidence de la tuberculose.
L’incidence est en diminution dans cinq des six Régions OMS (l’exception étant la Région de l’Asie du Sud-Est, où l’incidence est stable). Toutes les Régions de l’OMS sont en voie d’atteindre la cible d’une réduction de 50% de la mortalité et de la prévalence, sauf la Région africaine (bien que les taux de mortalité soient en baisse).