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Rage

Aide-mémoire N°99
Août 2014


Principaux faits

  • La rage touche plus de 150 pays et territoires.
  • La rage tue chaque année plus de 60 000 personnes dans le monde, principalement en Asie et en Afrique.
  • 40% des personnes mordues par un animal chez qui il existe une suspicion de rage ont moins de 15 ans.
  • Les chiens sont à l’origine de la grande majorité des cas mortels de rage humaine.
  • Le nettoyage de la plaie et la vaccination, pratiqués dans les quelques heures suivant le contact avec un animal suspect, permettent de prévenir l’apparition de la rage et le décès.
  • Chaque année, plus de 29 millions de personnes dans le monde sont vaccinées après exposition pour prévenir la survenue de la rage – cette vaccination prophylactique permettrait d’éviter des centaines de milliers de décès par an.

La rage est une zoonose (une maladie transmise de l’animal à l’homme) virale. Le virus de la rage infecte des animaux domestiques et des animaux sauvages et est transmis à l’homme par la salive des animaux infectés lors d’une morsure ou d’une égratignure.

La rage est présente sur tous les continents sauf l’Antarctique mais plus de 95% des cas humains mortels surviennent en Asie et en Afrique. Lorsque les symptômes apparaissent, la rage est presque toujours mortelle.

La rage est une maladie négligée touchant des populations pauvres et vulnérables dont les décès sont rarement notifiés. Elle survient principalement dans des communautés rurales reculées où des mesures de prévention de la transmission à l’homme ne sont pas mises en œuvre. La sous-notification des cas de rage empêche par ailleurs la mobilisation de ressources auprès de la communauté internationale pour l’élimination de la rage transmise par le chien.

Plus de 100 pays signalent des cas de rage chez les chiens, ce qui met en danger les humains. En vaccinant au moins 70% des chiens, on interrompt le cycle de transmission parmi les chiens et à l’homme. Il existe des vaccins sûrs, efficaces et d’un coût abordable contre la rage canine, et les pays qui visent à éliminer la rage doivent y avoir accès facilement pour leurs campagnes de vaccination et pour pouvoir gérer les flambées.

Symptômes

La période d’incubation de la rage est généralement de 1 à 3 mois mais peut durer moins d’une semaine à plus d’un an. La maladie se manifeste d’abord par de la fièvre et, souvent, des douleurs ou bien une paresthésie inhabituelle ou inexpliquée (fourmillements, démangeaisons, brûlures) à l’endroit de la blessure.

La propagation du virus dans le système nerveux central entraîne une inflammation progressive et mortelle de l’encéphale et de la moelle épinière.

La rage peut alors se manifester sous sa forme «furieuse»: le malade est hyperactif et excité et présente une hydrophobie et, parfois, une aérophobie. Le décès survient en quelques jours par arrêt cardiorespiratoire.

Dans 30% environ des cas humains, la rage peut se présenter sous sa forme «paralytique». L’évolution est moins spectaculaire et généralement plus longue que dans la rage furieuse. Les muscles sont progressivement paralysés, à partir de l’endroit de la morsure ou de l’égratignure. Les cas de rage paralytique sont souvent mal diagnostiqués et donc sous-notifiés.

Diagnostic

Il n’existe pas de test permettant de diagnostiquer la rage avant le début de la phase clinique et, en l’absence des signes spécifiques d’hydrophobie ou d’aérophobie, le diagnostic clinique peut s’avérer difficile. La rage humaine peut être confirmée intravitam et post-mortem par diverses techniques de laboratoire visant à détecter le virus entier, l’antigène du virus, les anticorps spécifiques du virus dans le liquide céphalorachidien, ou des acides nucléiques dans les tissus infectés (encéphale, peau) ou dans l’urine ou la salive.

Transmission

Le virus se transmet par morsure ou griffure profonde d’un animal infecté. Le chien est le principal hôte et vecteur du virus rabique. Il est à l’origine de l’infection dans tous les cas mortels de rage humaine survenant chaque année en Asie et en Afrique, dont le nombre est estimé à 50 000.

Dana la région des Amériques, la plupart des cas de rage humaine ont pour origine la chauve-souris, qui est aussi devenue récemment une menace pour la santé publique en Australie, en Amérique latine et en Europe occidentale. Les cas mortels chez l’homme à la suite d’un contact avec un renard, un raton laveur, une mouffette, un chacal, une mangouste ou d’autres espèces carnivores sauvages hôtes sont très rares.

La transmission de l’animal à l’homme peut aussi se produire par contact direct de matériel infectieux – habituellement de la salive – avec les muqueuses ou une blessure non cicatrisée sur la peau. La transmission interhumaine par morsure est théoriquement possible mais n’a jamais été confirmée. Des changements dans l’environnement et des contacts étroits entre l’homme et la faune sauvage peuvent accroître l’exposition humaine aux espèces sauvages infectées.

Dans de rares cas, la rage peut être contractée par inhalation d’un aérosol contenant du virus ou lors de la transplantation d’un organe infecté. La consommation de viande crue ou d’autres tissus d’animaux atteints de rage n’est pas une source d’infection pour l’homme. La consommation de viande crue ou d’autres tissus d’animaux atteints de rage n’est pas une source d’infection pour l’homme.

Prophylaxie postexposition (PPE)

Elle prévoit:

  • le traitement de la plaie, le plus rapidement possible après l’exposition;
  • l'administration d’une série de doses d’un vaccin antirabique puissant et efficace qui soit conforme aux recommandations de l’OMS;
  • l'administration d’immunoglobuline antirabique, si indiqué.

L’administration d’un traitement efficace peu de temps après l’exposition permet d’éviter l’apparition des symptômes et le décès.

Traitement de la plaie

La suppression du virus de la rage, par des moyens chimiques ou physiques, à l’endroit infecté protège efficacement. Il est donc important de traiter rapidement toutes les morsures et égratignures susceptibles d’être contaminées par le virus de la rage. Les premiers soins recommandés sont le nettoyage immédiat de la plaie pendant au moins 15 minutes avec de l’eau et du savon, un détergent, de la povidone iodée ou d’autres substances qui tuent le virus de la rage.

PPE recommandée

La prophylaxie post-exposition recommandée dépend du type de contact avec l’animal suspect (voir le tableau ci-dessous).


Tableau : Catégories de contact et prophylaxie postexposition (PPE) recommandée

Type de contact avec un animal suspect Mesures de prophylaxie post-exposition
Catégorie I – contact avec l’animal (la personne l’a touché ou nourri) ou léchage de la peau intacte Aucune
Catégorie II – mordillement de la peau nue, griffures ou égratignures superficielles sans saignement Vaccination immédiate et traitement de la plaie
Catégorie III – – morsures ou griffures uniques ou multiples ayant traversé le derme, léchage de la peau lésée ; contamination des muqueuses par la salive après léchage, exposition à des chauves-souris. Vaccination immédiate et administration d’immunoglobuline antirabique; traitement de la plaie

Une prophylaxie postexposition s’impose pour toutes les expositions des catégories II et III lorsque l’on estime que le sujet risque de développer la rage. Ce risque est accru si:

  • la morsure a été causée par un mammifère appartenant à une espèce dont on sait qu’elle constitue un réservoir ou un vecteur de la rage;
  • l’animal a l’air malade ou présente un comportement anormal;
  • une blessure ou une muqueuse a été contaminée par la salive de l’animal;
  • la morsure résulte d’une attaque non provoquée;
  • L’animal n’a pas été vacciné.

Dans les pays en développement, la décision d’instaurer une prophylaxie ne doit pas être fondée uniquement sur l’état vaccinal de l’animal suspect.

Les vaccins antirabiques préparés en culture cellulaire ou sur œufs embryonnés. concentrés et purifiés (désignés collectivement par l’abréviation VCCOE) se sont révélés sans risque et efficaces dans la prévention de la rage. Ils sont destinés à la prophylaxie avant et après exposition. Il existe deux voies d’administration: intramusculaire et intradermique, la seconde étant aussi sûre et immunogène que la première et de 60 à 80% moins chère. Les VCC destinés à l’administration intradermique doivent satisfaire aux mêmes exigences de l’OMS pour la production et le contrôle que les vaccins administrés par voie intramusculaire.

Qui sont les personnes les plus exposées?

La rage transmise par le chien menace potentiellement plus de 3 milliards de personnes en Asie et en Afrique. La majorité des décès (plus de 80%) se produisent dans des zones rurales pauvres où l’accès à une prophylaxie postexposition appropriée est limité, voire inexistant. Dans certaines zones rurales, le traitement PPE complet peut coûter l’équivalent de 45% du revenu annuel moyen.

Le risque est plus élevé pour les populations pauvres car le coût moyen d’un traitement prophylactique après contact avec un animal suspect est de 40 dollars en Afrique et de 49 dollars en Asie, où le revenu moyen est d’environ de 1 à 2 dollars par personne et par jour. On estime que la rage entraîne, chaque année, 20 000 décès (soit 2 décès pour 100 000 habitants à risque) en Inde et 24 000 décès (soit 4 pour 100 000 habitants à risque) en Afrique.

Bien que toutes les tranches d’âge soient concernées, la rage touche surtout les enfants de moins de 15 ans; en moyenne, 40% des traitements prophylactiques post-exposition sont prescrits à des enfants âgés de 5 à 14 ans, pour la plupart des garçons.

Les personnes qui sont en contact avec le virus de la rage en permanence, fréquemment ou ponctuellement – en raison de leur lieu de résidence ou de leur profession – courent également un risque. Les personnes qui se rendent dans des zones rurales à haut risque où il n’est pas toujours possible de bénéficier immédiatement de soins médicaux appropriés et qui devront passer une grande partie de leur temps à l’extérieur doivent être considérées comme à risque, quelle que soit la durée de leur séjour.

Prévention

Élimination de la rage chez le chien

La rage est une maladie à prévention vaccinale. La stratégie la plus rentable pour prévenir la rage chez l’homme est d’éliminer la maladie chez le chien grâce à la vaccination. Dans plusieurs pays, en particulier en Amérique latine, la vaccination des animaux (principalement des chiens) a fait baisser le nombre ce cas de rage chez l’homme (et chez l’animal). En vaccinant au moins 70% des chiens, on interrompt le cycle de transmission parmi les chiens et à l’homme.

Cependant, l’augmentation récente du nombre de cas mortels de rage dans certaines régions d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine semble indiquer que cette maladie est à nouveau un grave problème de santé publique.

Dans une grande partie de l’Afrique et de l’Asie, la prévention de la rage humaine par la lutte contre la rage canine est un but réaliste, financièrement justifié par les économies qui seront réalisées grâce à l’arrêt de la prophylaxie post-exposition. Il existe des vaccins sûrs, efficaces et d’un coût abordable contre la rage canine, et les pays qui visent à éliminer la rage doivent y avoir accès facilement pour leurs campagnes de vaccination et pour pouvoir gérer les flambées.

La participation des communautés, l’éducation et la sensibilisation du public sont des éléments importants pour la réussite des programmes de lutte antirabique. Les communautés doivent être responsables de leurs chiens, prévenir les morsures et savoir quoi faire en cas de morsure.

Vaccination préventive chez l’homme

Il existe des vaccins antirabiques sûrs et efficaces utilisables avant une exposition. La vaccination préventive est recommandée aux voyageurs qui passent beaucoup de temps à l’extérieur, en particulier en zone rurale, lors d’activités telles que la bicyclette, le camping ou la randonnée, par exemple, ainsi qu’aux voyageurs faisant de longs séjours dans des régions à haut risque et aux expatriés vivant dans de telles régions.

Elle est également recommandée aux personnes exposées à un risque professionnel important, comme le personnel de laboratoire qui manipule des virus rabiques vivants et d’autres lyssavirus, ainsi qu’aux personnes appelées par leur profession ou toute autre raison à être en contact direct avec des chauves-souris, des carnivores ou d’autres mammifères dans des zones où sévit la rage.

Les enfants étant considérés comme plus exposés du fait qu’ils jouent souvent avec les animaux, qu’ils peuvent être mordus plus grièvement et qu’ils ne signaleront pas nécessairement qu’ils ont été mordus, leur vaccination peut être envisagée s’ils habitent ou se rendent dans des zones à haut risque.

La vaccination préventive est désormais mise en œuvre dans certains pays d’Amérique latine pour prévenir la transmission de la rage par les chauves-souris dans des populations isolées n’ayant qu’un accès limité aux services de santé.

Action de l’OMS

Depuis une trentaine d’années au moins, l’OMS lutte pour mettre fin au «cycle de la négligence» qui freine la prévention et la maîtrise de la rage, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, par un travail de sensibilisation, des enquêtes et des études, ainsi que par des recherches sur l’utilisation de nouveaux outils.

En collaboration avec l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture, l’Organisation mondiale de la Santé animale et l’Alliance mondiale contre la rage, l’OMS continue de promouvoir la prévention de la rage humaine par l’élimination de la rage chez le chien et une plus large utilisation de la voie intradermique pour la PPE, ce qui réduit le volume et donc le coût du vaccin sur culture cellulaire de 60 à 80%.

L’OMS appuie la réalisation des objectifs tendant à éliminer la rage humaine et canine dans tous les pays d’Amérique latine à l’horizon 2015 et la rage humaine transmise par le chien en Asie du Sud-Est à l’horizon 2020. Dans cette région, un plan quinquennal (2012-2016) prévoit de réduire de moitié par rapport à aujourd’hui le nombre estimatif de cas mortels de rage humaine dans les pays d’endémie.

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