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Rage

Aide-mémoire
Septembre 2017


Principaux faits

  • La rage est une maladie d’origine virale, qui peut être évitée grâce à la vaccination et qui touche plus de 150 pays et territoires.
  • Les chiens sont principalement à l’origine des cas mortels de rage humaine et représentent jusqu’à 99% des cas de transmission à l’homme.
  • En vaccinant les chiens et en évitant les morsures, on peut parvenir à éliminer la rage.
  • L’infection tue des dizaines de milliers de personnes chaque année, principalement en Asie et en Afrique.
  • Les enfants de moins de 15 ans représentent 40% des personnes mordues par un animal pour lequel il existe une suspicion de rage.
  • Le nettoyage immédiat et soigneux de la plaie à l’eau et au savon après le contact avec un animal suspect est essentiel et il peut sauver la vie.
  • L’OMS, l’Organisation mondiale de la santé animale (OIE), l’Organisation des Nations Unies pour l’alimentation et l’agriculture (FAO) et l’Alliance mondiale contre la rage (GARC: Global Alliance for Rabies Control) ont établi la collaboration «Tous unis contre la rage» afin d’adopter une stratégie commune pour ramener à zéro le nombre des décès humains dus à la rage d’ici 2030

La rage est une maladie infectieuse d’origine virale qui est presque toujours mortelle une fois que les symptômes cliniques sont apparus. Dans une proportion allant jusqu’à 99% des cas chez l’homme, elle est transmise par des chiens domestiques, mais le virus peut infecter les animaux domestiques et les animaux sauvages. Il est transmis à l’homme en général par la salive des animaux infectés lors d’une morsure ou d’une égratignure.

La rage est présente sur tous les continents sauf l’Antarctique mais plus de 95% des cas humains mortels surviennent en Asie et en Afrique.

La rage fait partie des maladies tropicales négligées touchant surtout les populations pauvres et vulnérables vivant en milieu rural isolé. Bien qu’il existe des vaccins et des immunoglobulines efficaces pour l’homme, ces produits ne sont pas facilement disponibles ou accessibles pour ceux qui en ont besoin. Dans le monde, les décès dus à la rage sont rarement notifiés et les enfants de 5 à 14 ans en sont les fréquentes victimes.

Le traitement après une exposition, alors que le coût de la prophylaxie postexposition (PPE) est de 40 dollars (US $) en Afrique et de 49 dollars en Asie, peut représenter une charge financière catastrophique pour les familles touchées, dont les revenus quotidiens moyens tournent autour de 1-2 dollars par personne.

Chaque année dans le monde, plus de 15 millions de personnes sont vaccinées après une morsure. On estime qu’on évite ainsi des centaines de milliers de décès par an imputables à la rage.

Prévention

Éliminer la rage chez le chien

La rage est une maladie à prévention vaccinale. La vaccination des chiens est la stratégie la plus efficace et la plus rentable pour éviter la rage chez l’homme. La vaccination des chiens permet de réduire le nombre des décès imputables à la rage mais aussi le besoin d’une prophylaxie postexposition dans le cadre des soins aux patients mordus par des chiens.

Sensibiliser à la rage et prévention des morsures de chien

Informer adultes et enfants sur le comportement des chiens et la manière de prévenir les morsures, est une composante essentielle de tout programme de vaccination antirabique et peut faire baisser l’incidence de la rage chez l’homme comme la charge financière du traitement des morsures. Améliorer les connaissances en matière de prévention et de lutte contre la rage des communautés signifie informer aussi sur les responsabilités des propriétaires d’animaux de compagnie et sur les soins à dispenser immédiatement après une morsure. La participation et l'engagement des communautés dans ces programmes permettent que les principaux messages d'information soient mieux compris et mieux diffuser.

Vaccination préventive chez l'homme

Il existe des vaccins antirabiques à utiliser avant une éventuelle exposition. Ils sont recommandés pour ceux qui exercent certaines professions à haut risque, comme les personnels des laboratoires manipulant des virus rabiques ou apparentés (lyssavirus) vivants, ou encore certaines personnes (celles qui sont chargées de la lutte contre les zoonoses ou les gardes forestiers) dont les activités personnelles ou professionnelles peuvent les amener en contact direct avec des chauves-souris, des carnivores ou d’autres mammifères susceptibles d’être infectés.

La vaccination préventive est également recommandée aux voyageurs se rendant dans des zones isolées où la rage est présente et qui prévoient de passer beaucoup de temps à l’extérieur en pratiquant des activités telles que la spéléologie ou l’escalade en montagne. Les expatriés ou les voyageurs amenés à faire de longs séjours dans des zones à haut risque doivent être vaccinés si l’accès aux produits biologiques permettant de prévenir la rage humaine est limité. Enfin, on envisagera aussi la vaccination pour les enfants vivant ou allant dans des zones reculées à haut risque. En jouant avec les animaux, ils peuvent être mordus plus grièvement ou ne pas signaler qu’ils l’ont été.

Symptômes

La durée d’incubation de la rage est habituellement de 1 à 3 mois mais peut s’étendre de moins d’une semaine à 1 an, en fonction de facteurs tels que le site de pénétration du virus et la charge virale. Les symptômes initiaux comportent de la fièvre accompagnée de douleurs ou de fourmillements, démangeaisons ou sensations de brûlure inexpliqués (paresthésie) à l’endroit de la blessure. La propagation du virus dans le système nerveux central entraîne une inflammation progressive et mortelle de l’encéphale et de la moelle épinière.

La rage existe sous 2 formes:

  • La forme «furieuse», avec une hyperactivité du malade, une excitabilité, une hydrophobie (peur de l’eau) et parfois une aérophobie (peur des courants d’air ou de l’air frais). Le décès survient en quelques jours par arrêt cardiorespiratoire.
  • La forme paralytique, dans environ 30% des cas humains. L’évolution est alors moins spectaculaire et en général plus longue que pour la rage furieuse. Les muscles se paralysent progressivement, à partir de l’endroit de la morsure ou de l’égratignure. Le coma s’installe lentement et le patient finit par mourir. Les cas de rage paralytique sont souvent mal diagnostiqués, ce qui contribue à la sous-notification de la maladie.

Diagnostic

Les outils de diagnostic actuels ne conviennent pas pour détecter la rage avant le début de la phase clinique et, en l’absence des signes spécifiques d’hydrophobie ou d’aérophobie, le diagnostic clinique peut s’avérer difficile. On peut confirmer la rage humaine ante mortem et post mortem aux moyens de diverses techniques détectant le virus entier, les antigènes viraux ou les acides nucléiques dans les tissus infectés (encéphale, peau, urines ou salive).

Transmission

L’être humain s’infecte en général à la suite d’une morsure ou d’une griffure profonde d’un animal porteur de la rage, et la transmission par les chiens enragés est à l’origine de 99% des cas humains. C’est en Afrique et en Asie que le fardeau de cette maladie est le plus lourd chez l’homme et l’on y recense 95% des cas mortels, dans le monde.

Dans la Région des Amériques, ce sont désormais les chauves souris qui sont à l’origine de la plupart des décès dus à la rage humaine, la transmission par les chiens ayant été presque totalement interrompue dans cette région. La transmission par les chauves souris devient aussi une menace émergente pour la santé publique en Australie et en Europe de l’Ouest. Les décès humains à la suite d’une exposition à des renards, des ratons laveurs, des mouffettes, des chacals, des mangoustes et d’autres carnivores sauvages sont très rares et l’on ne connaît pas de cas de transmission par des morsures de rongeurs.

La transmission peut aussi se produire par contact direct de matériel infectieux, en général de la salive, avec les muqueuses de l’homme ou une lésion cutanée récente. La transmission interhumaine par morsure est théoriquement possible mais n’a jamais été confirmée.

Dans de rares cas, la rage peut être contractée par inhalation d’aérosols contenant le virus ou par transplantation d’organes infectés. On n’a jamais confirmé que la consommation de viande crue ou de tissus d’animaux pouvait être une source d’infection pour l’être humain.

Prophylaxie postexposition (PPE)

Par ce terme on entend le traitement immédiat d’une personne ayant été mordue et donc exposée à la rage. On évite ainsi que le virus pénètre dans le système nerveux central, ce qui entraîne la mort imminente. Elle consiste à:

  • nettoyer soigneusement la plaie et à appliquer un traitement local le plus rapidement possible après l’exposition;
  • administrer une série de doses d’un vaccin antirabique puissant et efficace répondant aux normes de l’OMS; et
  • administrer des immunoglobulines antirabiques, selon l’indication.

L’administration d’un traitement efficace peu de temps après l’exposition permet d’éviter l’apparition des symptômes de la rage et le décès.

Nettoyage soigneux de la plaie

Les premiers soins comportent un rinçage abondant et un nettoyage immédiat de la plaie pendant au moins 15 minutes à l’eau et au savon, avec un détergent, avec de la povidone iodée ou d’autres substances qui tuent le virus de la rage.

PPE recommandée

La PPE recommandée dépend de la gravité du contact avec l’animal suspect (voir le tableau ci dessous):


Tableau: Catégories de contact et prophylaxie postexposition (PPE)

Catégories de contact avec un animal suspect Mesures de prophylaxie post-exposition
Catégorie I – toucher ou nourrir l’animal, léchage de la peau saine Aucune
Catégorie II – mordillage de la peau nue, griffures ou égratignures superficielles sans saignement Vaccination immédiate et traitement de la plaie
Catégorie III – morsures ou griffures uniques ou multiples ayant traversé le derme, léchage de la peau lésée, contamination des muqueuses par de la salive après léchage, contact avec des chauves souris. Vaccination immédiate, administration d’immunoglobuline antirabique, traitement local de la plaie

La PPE s’impose pour toutes les expositions des catégories II et III lorsqu’on estime que le sujet risque de développer la rage. Ce risque est accru si:

  • la morsure est due à un mammifère appartenant à une espèce connue pour être un réservoir ou un vecteur de la rage;
  • l’exposition s’est produite dans une zone géographique où la rage est toujours présente;
  • l’animal a l’air malade ou il a un comportement anormal;
  • une blessure ou une muqueuse a été contaminée par la salive de l’animal;
  • la morsure résulte d’une attaque non provoquée;
  • l’animal n’a pas été vacciné.

Le statut vaccinal de l’animal suspect ne doit pas être un facteur décisif pour envisager d’entreprendre ou pas la PPE, pas plus que si ce statut est douteux. Cela peut arriver lorsque les programmes de vaccination des chiens ne sont pas suffisamment réglementés ou appliqués par manque de ressources ou qu’on ne leur accorde qu’une faible priorité.

L’OMS continue de promouvoir la prévention de la rage humaine par l’élimination de la maladie chez le chien, des stratégies de prévention des morsures et une utilisation plus large de la PPE par voie intradermique, ce qui réduit le volume et donc le coût du vaccin sur culture cellulaire de 60 à 80%.

Prise en charge intégrée des morsures

Il faut si possible alerter les services vétérinaires, identifier l’animal qui a mordu et le mettre en quarantaine sous observation (pour les chiens et les chats en bonne santé). Autrement, on peut euthanasier l’animal pour un examen immédiat au laboratoire. La prophylaxie doit se poursuivre pendant la période d’observation de 10 jours ou pendant l’attente des résultats du laboratoire. Le traitement sera interrompu s’il est prouvé que l’animal n’a pas la rage. Si un animal suspect ne peut être ni capturé ni testé, il faut alors administrer la prophylaxie complète.

Action de l’OMS

La rage est incluse dans la feuille de route de l’OMS pour les maladies tropicales négligées. En tant que zoonose, elle nécessite une coordination intersectorielle étroite aux niveaux national, régional et mondial.

Activités au niveau mondial

La collaboration «Tous unis contre la rage»

L’OMS, la FAO, l’OIE et la GARC se sont unies en 2015 pour adopter une stratégie commune, ramener à «zéro le nombre des décès humains dus à la rage d’ici 2030» et former la collaboration «Tous unis contre la rage».

Cette initiative représente la première occasion où les secteurs de la santé animale et humaine se réunissent pour soutenir les investissements dans la lutte contre la rage, les rendre prioritaires et coordonner les efforts mondiaux d’élimination. Un plan stratégique mondial, intitulé «Zéro d’ici 2030», orientera et soutiendra les pays pour élaborer, au moyen d’une collaboration intersectorielle, leurs plans nationaux en se basant sur l’approche «Un monde, une santé» et les mettre en œuvre.

Ce plan s’attache à améliorer l’accès des victimes de morsures à la prophylaxie post-exposition, à assurer une éducation sur la prévention des morsures et à étendre la couverture de la vaccination des chiens afin de réduire le risque d’exposition pour l’être humain.

Le suivi et la surveillance de la maladie doivent être des éléments essentiels de tout programme de lutte contre la rage. Pour que la notification fonctionne, il faut déclarer que la maladie doit être notifiée. Cela suppose l’existence de mécanismes de transmission de données des communautés au niveau national, à l’OIE et à l’OMS. Ceci permettra d’avoir des informations en retour sur l’efficacité des programmes et de prendre des mesures pour remédier aux insuffisances.

La constitution de stocks de vaccins antirabiques canins et humains a eu un effet catalyseur sur les efforts d’élimination de la maladie. Avec ses partenaires, l’OMS s’emploie: à prévoir les besoins en vaccins humains, à usage vétérinaire et en immunoglobuline antirabique; à comprendre la capacité de fabrication mondiale; et à envisager des achats en gros pour les pays, par le biais des mécanismes OMS/UNICEF (vaccin humain et immunoglobuline antirabique) et OIE/OMS (vaccins à usage vétérinaire).

En 2016 le Groupe stratégique consultatif d'experts sur la vaccination de l'Organisation mondiale de la Santé (SAGE) a établi un groupe de travail sur les vaccins antirabiques et immunoglobulines. Ce groupe de travail étudie actuellement les données scientifiques, les considérations programmatiques pertinentes et les coûts associés à leur application. Plus précisément, ils évalueront l’administration du vaccin intradermique, les schémas de vaccination plus courts et l’impact potentiel de nouveaux produits biologiques. Les recommandations résultant de ce travail seront présentées au SAGE pour examen en octobre 2017 afin de mettre à jour la position de l’OMS concernant la vaccination antirabique.

En 2016, le Groupe stratégique consultatif d’experts sur la vaccination (SAGE) de l’OMS a institué un groupe de travail sur les vaccins et les immunoglobulines antirabiques. Celui ci examine actuellement les données scientifiques et les considérations programmatiques pertinentes en vue de leur utilisation et pour déterminer le meilleur schéma vaccinal, ainsi que pour évaluer l’impact potentiel de nouveaux produits biologiques. Les recommandations proposées à l’issue de ces travaux seront étudiées par le SAGE en octobre 2017 pour une mise à jour de la position de l’OMS quant à la vaccination antirabique.

Études soutenues par l’OMS dans des pays d’endémie

Avec l’aide de l’OMS, certains pays en Afrique et en Asie mènent des études prospectives et rétrospectives pour réunir des données sur les morsures de chiens, les cas de rage, la PPE, le suivi, les besoins en vaccins et les options pour l’application du programme.

Les résultats préliminaires au Cambodge, au Kenya et au Viet Nam confirment que:

  • les enfants de moins de 15 ans ont un risque plus grand d’être exposés à la rage et la plupart des expositions sont dues à des morsures de chiens;
  • la disponibilité des produits biologiques comme le coût de la PPE sont des facteurs d’observance du traitement; et
  • la notification basée sur les systèmes de santé sous-estime le nombre des cas de rage détectés chez l’homme et le chien par rapport aux systèmes à base communautaire.

De plus, on attend des données sur les formulations, l’achat et l’utilisation des vaccins et des immunoglobulines antirabiques de la part des fournisseurs de produits biologiques en Inde et au Viet Nam.

Une fois complètes, les données apporteront de nouvelles preuves étayant la nécessité d’investir dans les programmes de lutte antirabique, un élément crucial pour orienter les stratégies mondiales et régionales visant à ramener à zéro le nombre des décès humains dus à la rage d’ici 2030. De plus, l’Alliance Gavi, de par sa stratégie d’investissement dans les vaccins, mène une étude qui pourrait aider à combler les lacunes dans l’accès aux vaccins antirabiques. On attend une décision en 2018.

Exemple dans les régions et les pays

Depuis 1983, les pays de la Région OMS des Amériques ont fait reculer l’incidence de la rage de plus de 95% chez l’homme et de 98% chez le chien. Ce succès a été principalement obtenu grâce à la mise en place de politiques et programmes efficaces axés sur des campagnes de vaccination canine coordonnées au niveau régional, sur la sensibilisation du public et une mise à disposition généralisée de la PPE.

De nombreux pays de la Région OMS de l’Asie du Sud Est ont entrepris des campagnes d’élimination conformément à l’objectif de l’élimination régionale fixé en 2020. Le Bangladesh a lancé un programme d’élimination en 2010 et, moyennant la prise en charge des morsures canines, la vaccination massive des chiens et une disponibilité accrue et gratuite des vaccins, les décès dus à la rage chez l’homme ont diminué de 50% entre 2010 et 2013.

De grands progrès ont été accomplis aux Philippines, en Afrique du Sud et en Tanzanie où des études de preuve de concept, s’inscrivant dans le cadre du projet de la Fondation Bill & Melinda Gates sous la direction de l’OMS, ont récemment démontré qu’il est possible de diminuer le nombre de cas de rage humaine grâce à un ensemble d’interventions comprenant la vaccination des chiens, une amélioration de l’accès à la PPE, une surveillance accrue et une sensibilisation du public.

Pour assurer la viabilité à long terme des programmes et les étendre à de nouveaux territoires et pays, il a été essentiel de commencer à une petite échelle, d’avoir un effet catalyseur sur les programmes locaux au moyen de mesures de stimulation, de démontrer le succès des interventions et leur bon rapport coût/efficacité, et de veiller à la mobilisation des communautés.

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