Малярия

Краткая информация о «Всемирном докладе о борьбе с малярией 2017 г.»

29 ноября 2017 г.

Во «Всемирном докладе о борьбе с малярией 2017 г.» представлена всеобъемлющая информация о глобальном прогрессе в борьбе с малярией, достигнутом к концу 2016 года. В нем отслеживается прогресс в области инвестиций в программы и научные исследования по вопросам борьбы с малярией, профилактики, диагностики и лечения малярии, эпиднадзора, а также тенденции изменения бремени заболеваемости малярией и факторы, угрожающие решению проблемы малярии и осуществленным инвестициям.

Инвестиции в программы и исследования по борьбе с малярией

Инвестиции в борьбу с малярией и ее элиминацию

В 2016 г. размер глобальных инвестиций в усилия по борьбе с малярией и ее элиминации со стороны правительств эндемичных по малярии стран и международных партнеров составил, согласно оценкам, 2,7 млрд долл. США.

Наибольшая часть инвестиций (74%) была освоена в Африканском регионе ВОЗ, за которым следовали регионы Юго-Восточной Азии (7%), Восточного Средиземноморья и Америки (по 6% в каждом) и Западной части Тихого океана (4%).

Вклад правительств эндемичных стран в 2016 г. составил 31% совокупного объема финансирования (800 млн долл. США).

Самый большой объем финансирования для борьбы с малярией в 2016 г. предоставили Соединенные Штаты Америки (США), выделившие на эти цели 1 млрд долл. США (38%); за ними следовали Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии (Соединенное Королевство) и другие международные доноры, включая Францию, Германию и Японию.

В 2016 г. более половины (57%) ресурсов распределялось через Глобальный фонд для борьбы со СПИДОМ, туберкулезом и малярией (Глобальный фонд).

Прогноз инвестиций

Хотя начиная с 2010 г. финансирование противомалярийных мероприятий осуществлялось относительно стабильно, выделенного в 2016 г. объема инвестиций далеко не достаточно для выполнения первого этапа ГТС, то есть сокращения показателей заболеваемости малярией и уровней смертности от нее по меньшей мере на 40% по сравнению с уровнями 2015 года.

Согласно расчетам, приведенным в ГТС, для выполнения этого этапа ежегодное финансирование должно увеличиться до 6,5 млрд долл. США к 2020 году. Инвестированные в 2016 г. 2,7 млрд долл. США представляют собой менее половины (41%) от этой суммы.

Ключевым условием достижения целевых показателей ГТС является наращивание инвестиций в противомалярийные исследования и разработки. В 2015 г. в этой области было израсходовано 572 млн. долл. США, что обеспечивает 83% ежегодных расчетных потребностей в исследованиях и разработках.

Поставки противомалярийных изделий

Обработанные инсектицидом противомоскитные сетки

По данным производителей, за период 2014–2016 гг. по всему миру было поставлено в общей сложности 582 млн обработанных инсектицидом противомоскитных сеток (ОИС).

505 млн. ОИС из этого числа были поставлены в страны Африки к югу от Сахары, по сравнению с 301 млн. прикроватных сеток за предшествующий трехлетний период (2011–2013 гг.).

По данным реализуемых в Африке национальных программ борьбы с малярией (НПБМ), 75% ОИС в 2014–2016 гг. распределялось в рамках кампаний по их массовому распространению.

Диагностические экспресс-тесты

Согласно оценкам, в 2016 г. по всему миру было поставлено 312 млн диагностических экспресс-тестов (ДЭТ). Из них 269 млн были поставлены в Африканский регион ВОЗ.

С 2010 по 2015 г. количество ДЭТ, распределяемых в рамках НПБМ, росло, но затем сократилось с 247 млн. в 2015 г. до 221 млн. в 2016 году. Сокращение произошло исключительно в странах Африки к югу от Сахары, где количество распределенных ДЭТ за период 2015–2016 гг. упало с 219 млн до 177 млн.

Артемизинин-комбинированная терапия

Согласно оценкам, в 2016 г. страны закупили 409 млн. курсов артемизинин-комбинированной терапии (АКТ); что больше 311 млн. курсов в 2015 году. Свыше 69% этих закупок были зарегистрированы в частном секторе.

Количество курсов АКТ, распределяемых в рамках НПБМ в государственном секторе, увеличилось со 192 млн в 2013 г. до 198 млн. в 2016 году. Подавляющее большинство курсов АКТ, распределенных в 2016 г. в рамках НПБМ (99%), пришлось на Африканский регион ВОЗ.

Профилактика малярии

Борьба с переносчиками

В странах Африки к югу от Сахары доля домашних хозяйств, имеющих хотя бы одну ОИС, увеличилась с 50% в 2010 г. до 80% в 2016 году. Вместе с тем доля домашних хозяйств с достаточным числом сеток (т.е. одной сеткой на каждые два человека) остается недостаточной и в 2016 г. составила 43%.

В Африке выросло количество людей, подвергающихся риску малярии, которые спят под ОИС. В 2016 г. этой мерой было защищено 54% населения, что выше 30% в 2010 году.

Уменьшилось количество людей, подвергающихся риску малярии, которым защищаются путем распыления инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП) — методом профилактики, предполагающим распыление инсектицидов на стены внутри жилищ. Во всем мире показатель защиты РИОДВП снизился с пикового значения, составлявшего 5,8% в 2010 г., до 2,9% в 2016 г., при этом снижение произошло во всех регионах ВОЗ. В Африканском регионе ВОЗ охват данной мерой резко уменьшился с 80 млн человек, подвергающихся риску, в 2010 г., до 45 млн в 2016 году.

Снижение показателей охвата РИОДВП происходит по мере смены или чередования инсектицидов в странах с переходом на более дорогостоящие химические вещества.

Профилактические методы лечения

Для защиты женщин в районах с умеренными и высокими уровнями передачи малярии в Африке ВОЗ рекомендует применять «интермиттирующую профилактическую терапию во время беременности» (ИПТб) с использованием противомалярийного препарата сульфадоксин-пириметанин. В 23 африканских странах, представивших информацию об уровнях охвата ИПТб за 2016 г., 19% женщин, соответствующих критериям такого лечения, получили, согласно оценкам, три или более дозы ИПТб, по сравнению с 18% в 2015 г. и 13% в 2014 году.

В 2016 г. 15 млн детей в 12 странах сахельского субрегиона Африки были защищены при помощи программ сезонной химиопрофилактики малярии (СХПМ). Ими, однако, не было охвачено примерно 13 млн детей, которым такая мера могла бы быть полезна, в первую очередь из-за нехватки финансирования. Начиная с 2012 г. ВОЗ рекомендует применять СХПМ среди детей в возрасте 3–59 месяцев, проживающих в районах с высоким уровнем сезонной передачи малярии в этом подрегионе.

Диагностическое тестирование и лечение

Доступ к помощи

Оперативная диагностика и лечение являются наиболее эффективным способом предупредить перерастание неосложненного случая малярии в тяжелую форму заболевания и избежать летального исхода. По данным обследований национального уровня, проведенных в 18 странах Африки к югу от Сахары в 2014–2016 гг. (с охватом 61% подверженного риску населения), медианная доля детей с лихорадкой (фебрильным состоянием), направляемых для получения помощи к квалифицированному поставщику медицинских услуг, составила 47% (межквартильный размах [МКР]: 38–56%). К таким поставщикам относятся государственные больницы и клиники, официально работающие учреждения частного сектора и работники здравоохранения в общинах.

Доля детей, направляемых для получения помощи в государственный сектор (медианное значение: 34%, МКР: 28–44%), была выше доли обращающихся в частный сектор (медианное значение: 22%, МКР: 14–34%). Вместе с тем данные обследований из Африки также свидетельствуют о том, что значительная доля детей с фебрильной лихорадкой вообще не получают медицинской помощи (медианное значение: 39%, МКР: 29–44%). Это может объясняться недостаточной доступностью поставщиков медико-санитарной помощи или низкой информированностью ухаживающих лиц.

Диагностика малярии

По данным 17 обследований национального уровня, проведенных в странах Африки к югу от Сахары в 2014–2016 гг., доля детей, у которых в случае лихорадки берется образец крови из пальца или пятки (что указывает на возможный факт проведения диагностического теста на малярию), была выше в государственном секторе (медианное значение: 52%, МКР: 34–59%), чем в официальном и неофициальном сегментах частного сектора вместе взятых.

С 2010 г. показатели тестирования случаев с подозрением на малярию в государственном системе здравоохранения повысились в большинстве регионов ВОЗ. Самое большое увеличение было зарегистрировано в Африканском регионе ВОЗ, где доля случаев с подозрением на малярию, при которых в секторе государственного здравоохранения проводится диагностическое тестирование, выросла с 36% в 2010 г. до 87% в 2016 году.

Лечение малярии

По данным 18 обследований домашних хозяйств, проведенных в странах Африки к югу от Сахары в 2014–2016 гг., доля детей младше пяти лет с лихорадкой, которые получали какой-либо противомалярийный препарат, составила 41% (МКР: 21–49%).

Большинство (70%) пациентов, обращавшихся за лечением от малярии в учреждения государственного сектора, получали АКТ — наиболее эффективные противомалярийные препараты. Детям АКТ чаще назначается при обращении за медицинской помощью в государственные учреждения здравоохранения, нежели в частный сектор.

Для устранения разрыва в обеспечении лечением детей ВОЗ рекомендует внедрить метод интегрированного ведения случаев на уровне общин (КВСО). Этот метод способствует комплексному ведению распространенных и опасных для жизни состояний у детей — малярии, пневмонии и диареи — на уровне медико-санитарных учреждений и общин. В 2016 г. стратегии в области КВСО имели 26 стран, затронутых малярией, из которых 24 страны начали внедрять эти стратегии в жизнь. По итогам исследования, проведенного в Уганде, был сделан вывод о том, что в округах, где действует КВСО, количество обращений за медицинской помощью в связи с лихорадкой возрастает на 21% по сравнению с округами, не имеющих стратегии КВСО.

За пределами Африканского региона ВОЗ о наличии таких стратегий сообщило лишь небольшое число стран, хотя по большинству стран не имеется никакой информации о ходе их реализации.

Системы эпиднадзора за малярией

Эффективный эпиднадзор за случаями заболевания малярией и смерти от нее имеет важное значение для выявления районов или групп населения, больше всего затронутых малярией, и адресного выделения ресурсов для максимального воздействия на ситуацию. Надежная система эпиднадзора требует значительной доступности помощи и высокого уровня выявления случаев, а также представления исчерпывающей отчетности всеми секторами здравоохранения, как государственными, так и частными.

В 2016 г. 37 из 46 стран в Африканском регионе ВОЗ сообщили о том, что не менее 80% государственных учреждений здравоохранения представляют данные по малярии через общенациональную систему медико-санитарной информации. Эти показатели варьируются в других регионах ВОЗ. Так, в Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ лишь в трех из восьми стран отчетность в 2016 г. представляли 80 и более процентов государственных учреждений здравоохранения.

Среди 55 стран, где оценивалось бремя малярии, показатель регистрации случаев малярии в системах эпиднадзора составлял меньше 50% в 31 стране. К ним относятся Индия и Нигерия, для которых характерно тяжелое бремя заболевания.

Глобальные и региональные тенденции малярии в цифрах

Случаи заболевания малярией

В 2016 г., согласно оценкам, во всем мире произошло 216 млн случаев заболевания малярией (доверительный интервал [CI] 95%: 196–263 млн), по сравнению с 237 млн случаев в 2010 г. (CI 95%: 218–278 млн) и 211 млн случаев в 2015 г. (95% CI: 192–257 млн).

Большинство случаев заболевания малярией в 2016 г. произошли в Африканском регионе ВОЗ (90%), за которым следовали Регион Юго-Восточной Азии ВОЗ (7%) и Регион Восточного Средиземноморья ВОЗ (2%).

Из 91 страны, сообщившей в 2016 г., об эндемичных случаях заболевания малярией, 80% глобального бремени малярии пришлось на 15 стран, из которых все страны, кроме Индии, находятся в Африке к югу от Сахары.

С 2010 по 2016 г. расчетный показатель заболеваемости малярией во всем мире снизился на 18%, с 76 до 63 случаев на 1000 человек населения, подвергающегося риску. Наибольшее снижение было зарегистрировано в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ (48%), за которым следуют Американский регион ВОЗ (22%) и Африканский регион ВОЗ (20%).

Несмотря на уменьшение этих показателей, с 2014 по 2016 г. произошло значительное увеличение числа новых случаев в Американском регионе ВОЗ и незначительное увеличение — в регионах Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана и Африканском регионе ВОЗ.

Plasmodium falciparum является наиболее распространенным малярийным паразитом в странах Африки к югу от Сахары, на долю которого в 2016 г. пришлось 99% расчетного числа случаев заболевания малярией. За пределами Африки P. vivax является преобладающим паразитом в Американском регионе ВОЗ, вызывающим 64% случаев заболевания малярией в этом регионе, а также свыше 30% случаев в Регионе Юго-Восточной Азии ВОЗ и 40% в Регионе Восточного Средиземноморья.

Новые данные, поступающие из улучшенных систем эпиднадзора ряда стран Африканского региона ВОЗ, позволяют говорить о том, численность случаев заболевания малярией, представленная в докладе этого года, отражает консервативные оценки В 2018 году ВОЗ пересмотрит свои методы оценки бремени малярии для стран Африки к югу от Сахары.

Смертность от малярии

В 2016 г. во всем мире от малярии, согласно оценкам, умерло 445 000 человек, по сравнению с 446 000 человек, умерших, согласно оценкам, в 2015 году.

91% всех случаев смерти от малярии в 2016 г. пришелся на долю Африканского региона ВОЗ, за которым следовал Регион Юго-Восточной Азии ВОЗ (6%).

80% глобального числа случаев смерти от малярии в 2016 г. произошли в 15 странах; из которых все, кроме Индии, находятся в Африке к югу от Сахары.

В 2016 г. во всех регионах было зарегистрировано снижение смертности по сравнению с 2010 г., за исключением Региона Восточного Средиземноморья ВОЗ, где показатели смертности за этот период практически не изменились. Самое больше уменьшение произошло в Регионе Юго-Восточной Азии (44%), Африканском (37%) и Американском (27%) регионах ВОЗ.

Вместе с тем в 2015–2016 гг. показатели смертности перестали уменьшаться в Юго-Восточной Азии, Западной части Тихого океана и Африканском регионе и выросли в Регионе Восточного Средиземноморья и Американском регионе ВОЗ.

Элиминация малярии

Количество стран, движущихся навстречу элиминации малярии, растет во всем мире: в 2016 г. в 44 странах было зарегистрировано менее 10 000 случаев малярии, что больше 37 стран в 2010 году.

В 2016 г. Кыргызстан и Шри-Ланка были сертифицированы ВОЗ как свободные от малярии.

В 2016 г. ВОЗ выявила 12 стран, обладающих потенциалом для элиминации малярии к 2020 году. ВОЗ взаимодействует с правительствами этих стран (известных как страны категории «Э-2020») для содействия им в достижении целей ускоренной элиминации.

Хотя некоторые страны категории «Э-2020» продолжают уверенными темпами продвигаться к достижению целей по элиминации, 11 стран с 2015 г. сообщили об увеличении числа эндемичных случаев заболевания малярией, а пять стран сообщили, что в 2016 г. их число возросло более чем на 100 случаев по сравнению с 2015 годом.

Препятствия на пути освобождения мира от малярии

Некоторые из препятствий, мешающих странам запланированными темпами продвигаться в направлении элиминации, включают в себя дефицит стабильного и предсказуемого международного и внутреннего финансирования, риски, связанные с вооруженными конфликтами в эндемичных по малярии зонах, аномальные изменения климата, развитие устойчивости к противомалярийным препаратам у паразитов и устойчивости к инсектицидам у комаров.

ВОЗ оказывает поддержку чрезвычайным противомалярийным мероприятиям в Нигерии, Южном Судане, Венесуэле (Боливарианской Республике) и Йемене, где продолжающиеся гуманитарные кризисы создают серьезные риски для здоровья населения. В штате Борно в Нигерии ВОЗ помогла развернуть кампанию по массовой терапии противомалярийными препаратами, которая охватила, согласно оценкам, 1,2 млн детей в возрасте младше пяти лет в выбранных районах. По предварительным данным, это привело к сокращению численности случаев заболевания малярией и смертей в данном штате.

Финансирование

В 34 из 41 страны с тяжелым бременем заболевания, полагающихся в основном на внешнее финансирование противомалярийных программ, средний уровень доступного финансирования в расчете на одного человека, подвергающегося риску, за последние три года (2014–2016 гг.) снизился по сравнению с периодом 2011–2013 годов. Исключение составили Демократическая Республика Конго, Гвинея, Мавритания, Мозамбик, Нигер, Пакистан и Сенегал, где был зарегистрирован рост финансирования.

В целом, в 41 стране с тяжелым бременем заболевания объем финансирования на душу населения, подвергающегося риску, по-прежнему составляет меньше 2 долл. США.

Случаи делеции гена, отвечающего за выработку богатого гистидином белка-2

В некоторых местах все большая распространенность делеции гена, отвечающего за выработку богатого гистидином белка-2 (HRP2), ставит под угрозу возможность диагностики и надлежащего лечения людей, инфицированных молниеносной трехдневной малярией. Отсутствие гена, отвечающего за выработку HRP2, не позволяет обнаружить паразита при помощи ДЭТ, основанного на выявлении HRP2, который по этой причине дает ложноотрицательный результат. Хотя распространенность делеций гена, отвечающего за HRP2, в большинстве стран с высокой передачей инфекции остается низкой, она требует дальнейшего мониторинга.

Лекарственная устойчивость

Препараты АКТ были неотъемлемой составляющей недавних успехов в борьбе с малярией, и защита их эффективности для лечения малярии является приоритетом глобального здравоохранения.

Хотя в пяти странах субрегиона Большого Меконга (СБМ) были зарегистрированы случаи множественной лекарственной устойчивости, в том числе устойчивости (частичной) к артемизинину и дополнительным лекарственным компонентам, количество случаев заболевания малярией и смерти от нее в субрегионе значительно снизилось. Мониторинг эффективности противомалярийных препаратов позволил своевременно корректировать политику лечения в различных районах СБМ.

В Африке случаев устойчивости к артемизинину (частичной) до сих пор зарегистрировано не было, и препараты АКТ сохраняют свою эффективность во всех эндемичных по малярии районах.

Устойчивость к инсектицидам

Из 76 эндемичных по малярии стран, представивших данные за период с 2010 по 2016 г., по меньшей мере 61 страна выявила устойчивость как минимум к одному инсектициду у одного переносчика малярии на одном участке сбора образцов. В 50 странах была зарегистрирована устойчивость к двум или более классам инсектицидов.

В 2016 г. устойчивость к одному или более инсектицидам присутствовала во всех регионах ВОЗ, хотя они различались по интенсивности мониторинга.

Широко распространена устойчивость к пиретроидам — единственному классу инсектицидов, применяемых в настоящее время в составе ОИС. Доля эндемичных по малярии стран, которые вели мониторинг и впоследствии сообщили об устойчивости к пиретроидам, выросла с 71% в 2010 г. до 81% в 2016 г. Распространенность подтвержденной устойчивости к пиретроидам различалась в зависимости от региона и была самой высокой в Африканском регионе и Регионе Восточного Средиземноморья ВОЗ, где она была обнаружена у переносчиков малярии более чем на двух третях всех участков мониторинга.

ОИС остаются эффективным средством профилактики малярии даже в тех районах, где у комаров выработалась устойчивость к пиретроидам. Об этом свидетельствовало многострановое исследование, проведенное при координации со стороны ВОЗ в 2011–2016 гг., в ходе которого в изучаемых районах на территории пяти стран не было выявлено никакой связи между бременем заболеваемости малярией и устойчивостью к пиретроидам.