Paludisme

Points essentiels: Rapport sur le paludisme dans le monde 2017

29 novembre 2017

Le Rapport sur le paludisme dans le monde 2017 fournit un état des lieux complet des progrès réalisés au niveau mondial en matière de lutte contre le paludisme jusque fin 2016. Il suit les progrès dans les domaines suivants: investissements dans les programmes et la recherche antipaludiques; prévention, diagnostic et traitement du paludisme; surveillance; morbidité et mortalité palustres; élimination du paludisme et surveillance. Enfin, il fait état des problématiques qui menacent la lutte antipaludique et les investissements consentis à ce jour.

Investissements dans les programmes et la recherche antipaludiques

Investissements dans le contrôle et l’élimination du paludisme

En 2016, US$ 2,7 milliards ont été investis par les gouvernements des pays endémiques et les partenaires internationaux pour le contrôle et l’élimination du paludisme.

En 2016, la majorité (74 %) des investissements ont été dirigés vers la région Afrique de l’OMS, suivie par les régions Asie du Sud-Est (7 %), Méditerranée orientale et Amériques (6 % chacune), et Pacifique occidental (4 %).

En 2016, les gouvernements des pays endémiques sont à l’origine de 31 % du financement total (US$ 800 millions).

Les États-Unis ont été le premier bailleur de fonds international pour les programmes de lutte contre le paludisme en 2016 avec US$ 1 milliard investis (38 % du total), suivis d’autres bailleurs de fonds internationaux, notamment la France, l’Allemagne et le Japon.

En 2016, plus de la moitié (57 %) des ressources financières ont transité par le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (Fonds mondial).

Perspectives d’investissement

Même si le financement de la lutte contre le paludisme est relativement stable depuis 2010, l’investissement de 2016 est loin d’atteindre le niveau requis pour réaliser le premier objectif intermédiaire du GTS, à savoir réduire d’au moins 40 % l’incidence du paludisme et la mortalité associée au plan mondial par rapport à 2015.

Pour atteindre cet objectif, le GTS a estimé que les financements devaient passer à US$ 6,5 milliards par an d’ici 2020. Les US$ 2,7 milliards investis pour lutter contre le paludisme en 2016 représentent moins de la moitié (41 %) de ce montant.

Pour réaliser les objectifs du GTS, il est essentiel d’augmenter les investissements dans la recherche et le développement sur le paludisme. En 2015, US$ 572 millions ont été dépensés dans ce domaine, soit 83 % des besoins annuels estimés.

Livraison de produits antipaludiques

Moustiquaires imprégnées d’insecticide

Les fabricants de moustiquaires imprégnées d’insecticide (MII) ont indiqué en avoir livré 582 millions dans le monde entre 2014 et 2016.

À elle seule, l’Afrique subsaharienne en a reçu 505 millions, par rapport à 301 millions sur la précédente période de 3 ans (2011-2013).

En Afrique, les données issues des programmes nationaux de lutte contre le paludisme (PNLP) indiquent qu’entre 2014 et 2016, 75 % des MII ont été distribuées par le biais des campagnes de distribution de masse.

Tests de diagnostic rapide

En 2016, 312 millions de tests de diagnostic rapide (TDR) ont été livrés dans le monde, dont 269 millions dans la région Afrique de l’OMS.

Le nombre de TDR distribués par les PNLP a augmenté entre 2010 et 2015, mais a baissé entre 2015 et 2016, passant de 247 à 221 millions. Cette diminution est uniquement causée par la baisse des livraisons en Afrique subsaharienne sur cette période, de 219 millions de TDR en 2015 à 177 millions en 2016.

Combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine

En 2016, les pays ont acheté 409 millions de traitements par combinaison thérapeutique à base d’artémisinine (ACT), contre 311 millions en 2015. Plus de 69 % de ces achats auraient été effectués pour le secteur public.

Le nombre de traitements par ACT distribués par les PNLP au secteur public a augmenté de 192 millions en 2013 à 198 millions en 2016. Quasiment tous (99 %) les ACT distribués l’ont été dans la région Afrique de l’OMS.

Prévention du paludisme

Lutte antivectorielle

En Afrique subsaharienne, le pourcentage des ménages ayant au moins une MII a augmenté, passant de 50 % en 2010 à 80 % en 2016. Néanmoins, la part des ménages ayant un nombre de MII suffisant (une MII pour 2 membres du foyer) est encore trop faible (43 %) en 2016.

En Afrique, la population à risque est plus nombreuse à dormir sous MII. En 2016, la part de la population protégée par cette intervention était de 54 %, contre 30 % en 2010.

La part de la population à risque protégée par pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides à effet rémanent (PID), une mesure préventive qui consiste à pulvériser d’insecticides les murs intérieurs des habitations, a diminué. Au niveau mondial, le taux de couverture de cette intervention a baissé, d’un pic de 5,8 % en 2010 à 2,9 % en 2016, et cette tendance a été observée dans toutes les régions de l’OMS. Dans la région Afrique, la population à risque protégée par PID est passé de 80 millions en 2010 à 45 millions en 2016.

Le taux de couverture en PID diminue dès lors que les pays changent de classe d’insecticides pour utiliser des produits moins onéreux.

Traitements préventifs

En Afrique, pour protéger les femmes vivant dans des zones de transmission modérée à élevée, l’OMS recommande le traitement préventif intermittent pendant la grossesse (TPIp) par sulfadoxinepyriméthamine. Sur 23 pays africains ayant communiqué des données de couverture en TPIp en 2016, 19 % des femmes enceintes éligibles avaient reçu au moins 3 doses de TPIp (comme recommandé par l’OMS), contre 18 % en 2015 et 13 % en 2014.

En 2016, 15 millions d’enfants vivant dans 12 pays d’Afrique sahélienne ont été protégés par des programmes de chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS). Cependant, quelque 13 millions d’enfants qui auraient pu bénéficier de cette intervention n’ont pas été couverts, principalement à cause d’un manque de financements. Depuis 2012, la CPS est recommandée par l’OMS pour les enfants âgés de 3 à 59 mois vivant dans des zones de cette sous-région où la transmission du paludisme a un caractère fortement saisonnier.

Diagnostic et traitement

Accès aux soins

Un diagnostic précoce et un traitement rapide sont les moyens les plus efficaces de prévenir l’aggravation des cas de paludisme et les décès associés. D’après les enquêtes nationales réalisées dans 18 pays d’Afrique subsaharienne entre 2014 et 2016 (représentant 61 % de la population à risque), une médiane de 47 % (écart interquartile [ÉI]: 38 %-56 %) des enfants ayant eu de la fièvre ont sollicité des soins auprès d’un prestataire formé, à savoir qu’ils se sont rendus dans un hôpital ou une clinique du secteur public, un établissement privé formel ou ont consulté un agent de santé communautaire.

Les enfants ayant eu de la fièvre et ayant sollicité des soins ont été plus nombreux à se rendre dans un établissement public (médiane de 34 %, ÉI: 28 %-44 %) que dans un établissement privé (médiane de 22 %, ÉI: 14 %-34 %). Toutefois, les enquêtes réalisées en Afrique indiquent également qu’une part importante des enfants n’ont pas reçu de soins médicaux (médiane de 39 %, ÉI: 29 %-44 %), ce qui s’explique peut-être par un accès limité aux prestataires de santé ou par un manque de connaissances de la part du personnel soignant.

Diagnostic

Sur 17 enquêtes nationales réalisées en Afrique subsaharienne entre 2014 et 2016, la part des enfants fiévreux ayant subi un prélèvement sanguin au doigt ou au talon (laissant penser qu’un test de dépistage du paludisme a été réalisé) a été plus élevée dans le secteur public (médiane de 52 %, ÉI: 34 %-59 %) que dans le secteur privé formel et informel.

Le dépistage des cas suspectés de paludisme a augmenté dans le secteur public depuis 2010 et ce, dans la plupart des régions de l’OMS. La hausse la plus prononcée est observée dans la région Afrique de l’OMS, avec un taux de dépistage passé de 36 % en 2010 à 87 % en 2016.

Traitement

Sur 18 enquêtes nationales réalisées en Afrique subsaharienne auprès des ménages entre 2014 et 2016, le pourcentage d’enfants de moins de 5 ans, fiévreux et ayant reçu un médicament antipaludique, a atteint 41 % (ÉI: 21 %-49 %).

La majorité des patients (70 %) ayant sollicité un traitement antipaludique dans le secteur public ont reçu un ACT, le médicament le plus efficace. Lorsque les soins sont sollicités dans un établissement public, les enfants sont plus susceptibles de recevoir un traitement antipaludique par ACT que lorsqu’ils sont orientés vers le secteur privé.

PPour combler les écarts de traitement parmi les enfants, l’OMS recommande la prise en charge intégrée des cas dans la communauté (PEC‑C). Cette approche favorise la gestion intégrée des causes de mortalité infantile, à savoir paludisme, pneumonie et diarrhée, au niveau des établissements de santé et de la communauté. En 2016, 26 pays d’endémie palustre avaient des politiques de PEC-C en place, et leur mise en œuvre avait commencé dans 24 d’entre eux. D’après une évaluation réalisée en Ouganda, les districts où la PEC-C est en place enregistrent des taux de sollicitation des soins en cas de fièvre 21 % plus élevés qu’ailleurs.

En dehors de la région Afrique de l’OMS, seuls quelques pays dans chacune des autres régions ont indiqué avoir cette politique en place. Les données quant à leur niveau de mise en œuvre ne sont cependant pas disponibles pour la plupart de ces pays.

Systèmes de surveillance du paludisme

Des systèmes efficaces pour la surveillance des cas de paludisme et des décès associés sont essentiels pour identifier les groupes de population ou les zones les plus touché(e)s par le paludisme et pour cibler les ressources en vue d’un impact optimal. Un système de surveillance solide requiert des niveaux élevés d’accès aux soins et au dépistage des cas, et présuppose que les secteurs public et privé de la santé communiquent des rapports exhaustifs.

En 2016, 37 des 46 pays de la région Afrique ont indiqué qu’au moins 80 % des établissements publics avaient rapporté des données sur le paludisme par le biais de leur système national d’information sanitaire. Ce pourcentage est variable au sein des différentes régions: par exemple, il n’est supérieur ou égal à 80 % que dans seulement 3 des 8 pays de la région Méditerranée orientale de l’OMS en 2016.

Sur les 55 pays pour lesquels le poids du paludisme a fait l’objet d’une estimation, 31 ont un taux de déclaration des cas par les systèmes de surveillance inférieur à 50 %. Parmi eux on retrouve 2 pays où le paludisme pèse lourdement: l’Inde et le Nigéria.

Chiffres sur l’évolution du paludisme au niveau régional et mondial

Cas de paludisme

Au niveau mondial, le nombre de cas de paludisme est estimé à 216 millions en 2016 (intervalle de confiance [IC] de 95 %: 196-263 millions), contre 237 millions en 2010 (IC de 95 %: 218-278 millions) et 211 millions en 2015 (IC de 95 %: 192-257 millions).

La plupart des cas (90 %) ont été enregistrés dans la région Afrique de l’OMS, loin devant la région Asie du Sud-Est (7 %) et la région Méditerranée orientale (2 %).

Sur les 91 pays ayant rapporté des cas de paludisme indigène en 2016, 15 représentent 80 % du nombre de cas de paludisme dans le monde et tous, sauf l’Inde, sont en Afrique subsaharienne.

Au niveau mondial, l’incidence du paludisme est estimée en baisse de 18 % ; elle passe en effet de 76 cas de paludisme pour 1 000 habitants exposés au risque de paludisme en 2010 à 63 pour 1 000 en 2016. La région Asie du Sud-Est de l’OMS enregistre la baisse la plus prononcée (48 %), suivie des régions Amériques (22 %) et Afrique (20 %).

En dépit de ces progrès, l’incidence du paludisme a augmenté de façon significative entre 2014 et 2016 dans la région Amériques de l’OMS, et de manière plus marginale, dans les régions Afrique, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental de l’OMS.

P. falciparum est le parasite du paludisme le plus prévalent en Afrique subsaharienne ; il est en effet à l’origine de 99 % des cas de paludisme estimés en 2016. Hors Afrique, P. vivax prédomine dans la région Amériques (64 % des cas) de l’OMS, et représente plus de 30 % des cas dans la région Méditerranée orientale et plus de 40 % dans la région Asie du Sud-Est de l’OMS.

Les nouvelles données issues des systèmes de surveillance améliorés dans plusieurs pays d’Afrique subsaharienne laissent apparaître que le nombre de cas de paludisme, tel qu’indiqué dans le présent rapport, reflète une estimation conservatrice. En 2018, l’OMS reverra ses méthodes d’estimation du poids du paludisme en Afrique subsaharienne.

Mortalité associée

Au niveau mondial, le nombre de décès dus au paludisme a été estimé à 445 000, contre 446 000 en 2015.

En 2016, la plupart de ces décès sont survenus dans la région Afrique (91 %) de l’OMS, loin devant la région Asie du Sud-Est (6 %).

L’an passé, 80 % des décès dus au paludisme dans le monde ont été concentrés dans 15 pays et tous, sauf l’Inde, sont en Afrique subsaharienne.

Par rapport à 2010, la mortalité liée au paludisme diminue dans toutes les régions de l’OMS en 2016, sauf dans la région Méditerranée orientale où elle demeure quasiment inchangée. Les baisses les plus prononcées ont été observées dans les régions Asie du Sud-Est (44 %), Afrique (37 %) et Amériques (27 %).

Toutefois, entre 2015 et 2016, la baisse de la mortalité liée au paludisme a connu un coup d’arrêt dans les régions Asie du Sud-Est, Pacifique occidental et Afrique, et elle a augmenté dans les régions Amériques et Méditerranée orientale.

Élimination du paludisme

Au niveau mondial, les pays qui avancent sur la voie de l’élimination sont plus nombreux: en 2016, 44 pays ont rapporté moins de 10 000 cas de paludisme, contre 37 en 2010.

En 2016, le Kirghizistan et le Sri Lanka ont été certifiés exempts de paludisme par l’OMS.

En 2016, l’OMS a identifié 21 pays ayant le potentiel pour éliminer le paludisme d’ici 2020. L’OMS travaille avec les gouvernements de ces pays « E-2020 » pour les aider à atteindre leurs objectifs d’élimination.

Même si certains de ces pays restent sur la bonne voie pour atteindre leurs objectifs d’élimination du paludisme, 11 ont rapporté une augmentation des cas de paludisme indigène depuis 2015 et 5 ont recensé une augmentation de plus de 100 cas en 2016 par rapport à 2015.

Défis sur la voie d’un monde sans paludisme

Certaines des problématiques empêchant les pays d’avancer sur la voie de l’élimination sont, en particulier, le manque de financements nationaux et internationaux durables et prévisibles, les risques liés aux conflits dans les zones d’endémie, les schémas climatiques anormaux, l’émergence de la résistance du parasite aux médicaments antipaludiques et la résistance du moustique aux insecticides.

L’OMS apporte son soutien aux opérations d’urgence au Nigéria, Soudan du Sud, Venezuela (République bolivarienne du) et Yémen, là où les crises humanitaires posent de sérieux problèmes sanitaires. Dans l’état de Borno au Nigéria, l’OMS a contribué au lancement d’une campagne d’administration de masse de médicaments auprès de quelque 1,2 million d’enfants de moins de 5 ans dans les zones ciblées. Des résultats préliminaires laissent supposer une réduction du nombre de cas et de décès dans cet état.

Financement

Dans 34 des 41 pays où le paludisme sévit le plus, lesquels dépendent en grande partie des financements externes pour leurs programmes de lutte contre le paludisme, le niveau moyen de financement disponible par personne à risque au cours des trois dernières années (2014 à 2016) a diminué par rapport à la période 2011-2013. Les exceptions sont la Guinée, la Mauritanie, le Mozambique, le Niger, le Pakistan, la République démocratique du Congo et le Sénégal qui ont enregistré des augmentations.

Dans l’ensemble des 41 pays où le paludisme sévit le plus, le financement par personne à risque reste en deçà de US$ 2.

Suppression de la protéine riche en histidine 2

Dans certaines zones, des niveaux croissants de suppression de la protéine riche en histidine 2 (HRP2) menacent la capacité à dépister et à traiter de manière appropriée les personnes infectées par le parasite P. falciparum. Le gène HRP2 manquant permet au parasite d’échapper au dépistage par un TDR courant, ce qui produit un faux résultat de test négatif. Même si la prévalence de la suppression du gène HRP2 reste faible dans la plupart des zones à forte transmission, un renforcement du suivi est nécessaire.

Résistance aux antipaludiques

Les ACT ont un rôle important dans le succès de la lutte contre le paludisme au niveau mondial, et protéger leur efficacité de traitement est une priorité mondiale en matière de santé.

Même si la multirésistance, qui inclut la résistance (partielle) aux artémisinines et aux médicaments partenaires, a été détectée dans 5 pays de la sous-région du Grand Mékong, on a pu observer une réduction massive du nombre de cas de paludisme et de décès associés dans cette sous-région. La surveillance de l’efficacité des médicaments antipaludiques a permis une mise à jour rapide des politiques de traitement dans la sous-région.

En Afrique, aucune résistance (partielle) aux artémisinines n’a été rapportée à ce jour, et les ACT de première ligne restent efficaces dans toutes les zones d’endémie palustre.

Résistance aux insecticides

Sur les 76 pays d’endémie palustre ayant fourni des données pour la période 2010-2016, la résistance à au moins un insecticide chez l’un des vecteurs du paludisme sur un site de collecte a été détectée dans 61 pays. Dans 50 pays, la résistance a été rapportée à au moins 2 classes d’insecticides.

En 2016, la résistance à au moins un insecticide a été observée dans toutes les régions de l’OMS, malgré des niveaux de suivi variables d’une région à l’autre.

La résistance aux pyréthoïdes, la seule classe d’insecticides actuellement utilisés dans les MII, est étendue. La part des pays d’endémie palustre ayant effectué un suivi et rapporté une résistance aux pyréthoïdes a augmenté de 71 % en 2010 à 81 % en 2016. La prévalence d’une résistance confirmée aux pyréthoïdes diffère d’une région à l’autre; elle est ainsi plus élevée dans les régions Afrique et Méditerranée orientale là où elle a été détectée chez les vecteurs du paludisme sur les deux tiers des sites suivis.

Les MII restent efficaces pour la prévention du paludisme, même dans les zones où les moustiques ont développé une résistance aux pyréthoïdes. Il s’agit là du résultat d’une large évaluation coordonnée par l’OMS dans plusieurs pays entre 2011 et 2016, et n'ayant établi d'association entre poids du paludisme et résistance aux pyréthoïdes sur aucun site d’essai dans 5 pays.