Paludisme

Questions et réponses au sujet du Rapport mondial sur le paludisme 2017

Entretien avec le Dr Abdisalan Noor, Chef de l'équipe Surveillance du Programme mondial de lutte antipaludique de l'OMS

29 novembre 2017

Quelles bonnes nouvelles contient le rapport mondial sur le paludisme 2017 ?

Il y a plusieurs points positifs dans le rapport de cette année. Tout d’abord, davantage de pays progressent vers l’élimination de la maladie. En 2016, 44 pays ont notifié moins de 106 000 cas de paludisme, contre seulement 37 pays en 2010. Pour la deuxième année consécutive, la Région européenne de l’OMS demeure exempte de paludisme.

On constate que les taux de couverture en matière d’accès aux outils de prévention du paludisme, tels que les moustiquaires imprégnées d’insecticide, ont augmenté dans la plupart des Régions de l’OMS en 2016 par rapport à 2010. Un autre élément positif est que le dépistage de cas présumés de paludisme dans le secteur de la santé publique a considérablement augmenté dans la plupart des Régions depuis 2010. La plus forte hausse a été enregistrée dans la Région africaine, où les tests diagnostiques ont augmenté, passant de 36 % en 2010 à 87 % en 2016. Toutefois, dans l’ensemble des interventions de lutte antipaludique, les résultats sont nettement inférieurs aux cibles en matière d’accès universel.

L’autre bonne nouvelle est que toutes les Régions ont enregistré une baisse de la mortalité due au paludisme en 2016 par rapport à 2010, à l’exception de la Région de la Méditerranée orientale où les taux de mortalité sont restés en grande partie inchangés.

Quelles conclusions du rapport trouvez-vous inquiétantes ?

Lorsque l’on examine de plus près les données, la tendance à la baisse des cas et de décès dus au paludisme a stagné et a même été inversée dans certaines Régions, au moins au cours des 3 dernières années. Les lacunes qui subsistent en matière de couverture par des outils de prévention, de diagnostic et de traitement de base sont également inquiétantes. Comme il est mentionné dans le rapport, moins de la moitié des ménages des pays d’Afrique subsaharienne disposent d’une quantité suffisante de moustiquaires, et seulement environ un tiers des enfants de la Région africaine présentant de la fièvre sont amenés auprès d’un prestataire médical dans le secteur de la santé publique.

Après des années de progrès, pourquoi assiste-t-on à un ralentissement dans la lutte mondiale contre le paludisme ?

À l’échelle mondiale, on peut affirmer sans hésitation qu’après une période de succès sans précédent, on ne fait plus de progrès, ce qui est étayé par les données du rapport de cette année.

Il peut être difficile de cerner les raisons de cette tendance; en effet, dans un pays donné, une multitude de raisons peuvent être à l’origine de l’augmentation de la charge palustre. Les facteurs qui influent sur les progrès pourraient aller de l’insuffisance du financement et des lacunes dans les interventions de prévention du paludisme, aux variations liées au climat. Sans plus de données à disposition, il est difficile d’identifier, avec un certain degré de certitude, une cause spécifique permettant d’expliquer les tendances que l’on constate. Il est désormais primordial que le rapport sur le paludisme de cette année soit un signal d’alarme pour stimuler l’action.

La couverture du Rapport sur le paludisme dans le monde montre une signalisation de carrefour. Quel est votre message ?

La notion de croisée des chemins vise à résumer la situation actuelle quant à la riposte mondiale au paludisme: avec les niveaux actuels de financement et de couverture par les outils existants, nous avons atteint les limites de ce qui peut être réalisé dans la lutte contre cette maladie. Le fait que le financement de la lutte antipaludique ait stagné, que le nombre de cas de paludisme en 2016 soit similaire au nombre de cas dénombrés en 2012, et qu’il reste d’énormes lacunes en matière de couverture par les principaux outils de lutte contre le paludisme, montre clairement que si on ne redouble pas d’efforts, nous n’allons pas progresser davantage dans ce domaine.

Pourquoi y a-t-il une forte baisse de l’utilisation de la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations ?

La proportion de la population à risque protégée par la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations, une intervention qui consiste à pulvériser les parois intérieures des habitations avec des insecticides, a diminué dans le monde entier, passant d’un pic de 5,8 % en 2010 à 2,9 % en 2016, avec des baisses constatées dans toutes les Régions de l’OMS. En 2010, on dénombrait 180 millions de personnes protégées à l’échelle mondiale, puis ce chiffre a baissé en 2016, atteignant 100 millions de personnes.

Bien qu’il n’y ait encore aucune donnée indiquant clairement les raisons de cette situation, on constate une baisse de la couverture par des insecticides à effet rémanent, à mesure que les pays changent ou alternent les produits chimiques qu’ils utilisent pour tenter de prévenir la propagation de moustiques résistants aux pyréthrinoïdes. Du fait du coût plus élevé des insecticides de remplacement, un financement accru en faveur de la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations est nécessaire pour maintenir les niveaux élevés de couverture de cette intervention clé, en vue de réduire rapidement la transmission du paludisme.

Quelle est l’ampleur exacte de la menace que constitue la résistance aux antipaludiques et aux insecticides pour les efforts mondiaux visant à lutter contre le paludisme et à éliminer la maladie ?

L’OMS prend très au sérieux toute résistance à des outils considérés comme efficaces en matière de lutte contre les maladies. Nous collaborons avec l’ensemble des pays d’endémie palustre pour suivre l’efficacité des médicaments antipaludiques à base d’artémisinine.

Le rapport de cette année fournit une analyse globale de la situation pour mettre en évidence, par Région de l’OMS, l’efficacité des médicaments antipaludiques. Dans l’ensemble, la menace immédiate de la résistance aux médicaments antipaludiques est faible et les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine demeurent efficaces dans toutes les zones d’endémie palustre. La résistance aux insecticides est plus répandue, en particulier la résistance aux pyréthrinoïdes, lesquels sont utilisés dans les moustiquaires et pour la pulvérisation d’insecticides à effet rémanent à l’intérieur des habitations.

Une évaluation multipays de grande envergure et coordonnée par l’OMS entre 2011 et 2016 a montré que les insecticides continuent d’être un outil efficace de prévention du paludisme, y compris dans les zones où les moustiques ont développé une résistance aux pyréthrinoïdes. En outre, il n’existe pas de corrélation évidente entre la résistance aux insecticides et les tendances constatées en matière de charge palustre: en effet, certains pays où l’on observait une résistance aux pyréthrinoïdes ont connu une réduction de la charge de morbidité, tandis que d’autres pays où le niveau de résistance était moins élevé ont montré une augmentation de la charge de morbidité. Au bout du compte, nous avons besoin de davantage de données sur les conséquences de la résistance aux insecticides pour la santé publique et d’investissements supplémentaires dans ce domaine.

Qu’en est-il de l’élimination du paludisme ? Les pays progressent-ils ?

Oui, des progrès ont été accomplis sur la voie de l’élimination, cependant le tableau est mitigé. Sur les 91 pays ayant une transmission du paludisme, 37 ont signalé moins de 10 000 cas en 2010 et, en 2016, ce nombre est passé à 44 pays. Le Kirghizistan et Sri Lanka ont été certifiés par l’OMS comme exempts de paludisme en 2016, et l’Algérie, qui est restée exempte de la maladie en 2016, est qualifiée pour la certification. En outre, l’Argentine et le Paraguay ont commencé le processus de certification.

En outre, un des jalons pour 2020 fixé dans la Stratégie technique mondiale de lutte contre le paludisme 2016-2030 consiste à éliminer la maladie dans au moins 10 pays ayant une transmission du paludisme en 2015. Cela signifie qu’un pays doit parvenir à zéro cas autochtone pendant au moins une année d’ici à 2020.

En 2016, l’OMS a identifié 21 pays susceptibles d’atteindre la cible d’élimination d’ici à 2020. Toutefois, notre dernier Rapport sur le paludisme dans le monde indique que 11 de ces pays ont enregistré une augmentation des cas autochtones de paludisme depuis 2015, et 5 pays ont signalé une augmentation de plus de 100 cas en 2016 par rapport à 2015. Néanmoins, j’ai bon espoir qu’au moins 10 pays atteindront la cible.

Le niveau de financement de l’action mondiale contre le paludisme est-il suffisant pour atteindre les cibles pour 2020 de la Stratégie mondiale contre le paludisme ?

La réponse est non. Le niveau actuel des ressources affectées à la lutte contre le paludisme n’est pas suffisant pour atteindre les cibles de la Stratégie technique mondiale. En 2016, on estime que US $2,7 milliards ont été investis dans les efforts de lutte contre le paludisme et d’élimination de la maladie à l’échelle mondiale. Ce montant représente à peine la moitié des fonds nécessaires pour atteindre chaque année les jalons fixés pour 2020.

Globalement, depuis 2010, le financement de la lutte contre le paludisme a marqué le pas, et lorsque l’on effectue une analyse par pays et par habitant, on constate que le financement a diminué dans de nombreux pays à forte charge, se situant en moyenne en deçà de US $2 par personne à risque. Du fait de ce niveau de financement, moins de ressources sont disponibles pour protéger la population croissante exposée au risque de contracter le paludisme.

Malgré les crises financière et économique majeures que de nombreux pays ont connu ces dernières années, il est louable que les niveaux de financement soient demeurés stables. Toutefois, pour atteindre les cibles pour 2020 de la Stratégie technique mondiale, l’augmentation du financement international et la contribution des pays d’endémie seront essentiels.

Comment l’OMS parvient-elle à ses estimations de cas présentées dans le Rapport sur le paludisme dans le monde ?

L’OMS applique 3 méthodes pour calculer les estimations de cas de paludisme. Une méthode utilise des données systématiques émanant des pays, sans aucun ajustement; en d’autres termes, on utilise les données « telles quelles », obtenues directement du pays. Cette approche concerne les pays qui ont très peu de cas de paludisme, qui sont dotés de systèmes de surveillance de haute qualité et qui se rapprochent de l’élimination de la maladie.

La deuxième méthode concerne les pays en dehors de l’Afrique subsaharienne, à l’exception du Botswana, de l’Éthiopie, de la Namibie et du Rwanda, qui disposent d’un système efficace de surveillance de la santé publique, mais où une grande proportion de patients consultent dans le secteur privé ou ne consultent pas du tout. Dans le cadre de cette méthode, les ajustements apportés aux taux de confirmation, de notification et d’obtention de traitement sont appliqués aux données notifiées.

La troisième méthode s’applique à la plupart des pays de la Région africaine où les systèmes de surveillance sont historiquement faibles. En conséquence, pour aboutir à une estimation fiable, on mesure le rapport entre la prévalence parasitaire et l’incidence des cas dans une zone spécifique.

Le Rapport sur le paludisme dans le monde 2017 indique que les estimations de cette année sont prudentes. Que cela signifie t-il ?

Dans de nombreux pays de la Région africaine, l’amélioration des systèmes de surveillance offre de nouvelles possibilités. Les données émanant de ces pays montrent que le modèle actuel de l’OMS utilisé pour estimer les cas de paludisme – c’est-à-dire l’indice plasmodique par rapport à l’incidence – sous-estime probablement le nombre réel de cas dans de nombreux pays de la Région. En 2018, l’OMS mènera un examen approfondi de ses méthodes d’estimation de la charge palustre dans la Région africaine.

Le rapport de cette année examine l’impact des situations d’urgence et de l’instabilité politique sur les progrès en matière de lutte contre le paludisme. Quelle en est la raison ?

Dans la section du rapport consacrée aux menaces aux progrès mondiaux en matière de lutte contre le paludisme, nous mettons en évidence des exemples concrets de l’impact des conflits, des crises humanitaires et de l’instabilité politique sur les efforts de lutte contre le paludisme et d’élimination de la maladie. Les 4 études de cas sur les épidémies de paludisme au Nigéria, au Soudan du Sud, au Yémen et dans la République bolivarienne du Venezuela, démontrent la fragilité des progrès et la façon dont les gains peuvent être inversés, même s’il s’agit d’une courte période de conflit ou de chocs économiques. Par exemple, la région septentrionale du Venezuela a été certifiée exempte du paludisme en 1961, mais l’année dernière, elle occupait la première place des pays à charge palustre dans la Région des Amériques. Et au Yémen, du fait de la situation humanitaire actuelle, on constate une inversion des progrès en cours, avec notamment une augmentation des cas de paludisme en 2016.

Dernière question: quels sont les aspects qui vous inquiètent le plus en ce qui concerne la lutte mondiale contre le paludisme ?

Le paludisme représente l’une des plus grandes réussites de ces dernières années en termes de meilleur rapport qualité/prix dans le domaine de la santé publique. Depuis 2000, des millions de cas et de décès ont été évités grâce à l’intensification des interventions efficaces.

Cela dit, je crains que nous n’ayons désormais un sentiment de fausse sécurité et que nous nous attendions à ce que les progrès se poursuivent aux mêmes niveaux de financement. Depuis 2013, le rythme de progression a soit ralenti, soit stagné dans de nombreux pays d’endémie palustre. Nous avons une occasion de redoubler nos efforts et il ne s’agit pas là, uniquement, d’augmenter le financement. Cela signifie également de trouver des moyens plus efficaces et intelligents d’investir les ressources disponibles. Il est absolument essentiel de combler les lacunes en matière de couverture par les outils que l’on sait efficaces, et de continuer à investir dans la recherche-développement de nouveaux outils.