Paludismo

Informe mundial sobre el paludismo 2017: Preguntas y respuestas en línea

Entrevista con el Dr. Abdisalan Noor, Jefe del Equipo de Vigilancia, Programa Mundial sobre Paludismo

29 de noviembre de 2017

¿Cuáles son las buenas noticias en el informe mundial de paludismo de este año 2017?

Hay varios hechos positivos en el informe de este año. Primero, más países están acelerando sus esfuerzos hacia la eliminación. En 2016, 44 países informaron menos de 10 000 casos de paludismo, en comparación con solo 37 países en 2010. Por segundo año consecutivo, la Región Europea de la OMS continuó sin paludismo.

Estamos viendo que las tasas de cobertura de acceso a intervenciones para prevenir el paludismo, como mosquiteros tratados con insecticida (MTI), han aumentado en la mayoría de las regiones de la OMS en 2016 en comparación con 2010. Otro hecho positivo es que las pruebas de diagnóstico de casos sospechosos de paludismo en el sector público han aumentado significativamente en la mayoría de las regiones desde 2010. El mayor aumento se registró en la región de África, donde las pruebas diagnósticas aumentaron del 36% en 2010 al 87% en 2016. Sin embargo, para todas las intervenciones de control del paludismo, permanecemos significativamente por debajo de los objetivos para un acceso universal.

Otra buena noticia es que todas las regiones registraron disminuciones en la mortalidad por paludismo en 2016 en comparación con 2010, a excepción de la Región del Mediterráneo Oriental de la OMS, donde las tasas de mortalidad se han mantenido prácticamente sin cambios.

¿Qué conclusiones le preocupan del informe?

Cuando miramos más de cerca los datos, la tendencia a la reducción en los casos y muertes por paludismo se ha estancado e incluso revertido en algunas regiones; al menos en los últimos tres años. Igualmente preocupante son las brechas continuas en la cobertura de intervenciones básicas de prevención, diagnóstico y tratamiento. Como se señala en el informe, menos de la mitad de los hogares en los países del África subsahariana tienen mosquiteros suficientes, y solo alrededor de un tercio de los niños con fiebre en la Región de África son llevados a un proveedor médico en el sector público.

Después de años de progreso, ¿por qué vemos una desaceleración en la lucha mundial contra el paludismo?

A nivel mundial, podemos decir con seguridad que, después de un período de éxito sin precedentes, ya no estamos progresando, lo cual es respaldado por los datos del informe de este año.

Identificar qué hay detrás de esta tendencia es difícil; en cualquier país dado, puede haber una multitud de razones por las que la carga del paludismo está aumentando. Los factores que impactan el progreso pueden variar desde fondos insuficientes y brechas en las intervenciones de prevención del paludismo, hasta variaciones relacionadas con el clima. Sin más datos, es difícil identificar, con cierto grado de certeza, una causa específica para las tendencias que estamos viendo. Lo que es primordial ahora es tomar el informe de paludismo de este año como una llamada de atención para estimular la acción.

La portada del informe mundial sobre el paludismo muestra un signo de cruce de caminos. ¿Cuál es el mensaje que se está comunicando?

La noción de encrucijada pretende resumir el estado actual de la respuesta mundial al paludismo: con los niveles actuales de financiación y la cobertura de las intervenciones actuales, hemos alcanzado los límites de lo que se puede lograr en la lucha contra esta enfermedad. El hecho de que los fondos para el paludismo se hayan estabilizado, el número de casos de paludismo en 2016 sea similar al número de casos en 2012 y que aún existan grandes brechas en la cobertura de intervenciones clave para el control del paludismo, deja en claro que a menos que aumentemos nuestros esfuerzos, no vamos a ver ningún progreso adicional.

¿Por qué hay una fuerte disminución en el uso de rociamiento residual intradomiciliar?

La proporción de la población en riesgo protegida con rociamiento residual intradomiciliar (RRI), una intervención que consiste en rociar las paredes interiores de las viviendas con insecticidas, disminuyó a nivel mundial de un pico del 5,8% en 2010 al 2,9% en 2016, con disminuciones en todas las regiones de la OMS. El número de personas protegidas en 2010 fue de 180 millones en todo el mundo, reduciéndose a alrededor de 100 millones en 2016.

Si bien aún no hay una evidencia clara de por qué esto está ocurriendo, las disminuciones en la cobertura con insecticidas en RRI ocurren a medida que los países cambian o rotan los químicos que están usando para tratar de prevenir la propagación de mosquitos resistentes a los piretroides. Debido a que los insecticidas alternativos son más costosos que los piretroides, se necesita una mayor financiación para mantener altos niveles de cobertura de esta intervención clave (RRI) para reducir rápidamente la transmisión del paludismo.

¿Qué tan grande es la amenaza de la resistencia a los medicamentos antipalúdicos y la resistencia a los insecticidas en los esfuerzos mundiales para controlar y eliminar el paludismo?

La OMS se toma muy en serio la resistencia a cualquier intervención efectiva para cortar enfermedades. Estamos trabajando con todos los países con paludismo endémico para controlar la eficacia de los medicamentos antipalúdicos basados en la artemisinina.

El informe de este año proporciona un análisis exhaustivo de la situación para capturar, por región de la OMS, el estado de la eficacia de los medicamentos antipalúdicos. En general, la amenaza inmediata de la resistencia a los medicamentos antipalúdicos es baja y la terapia combinada basada en artemisinina (TCA) sigue siendo eficaz en todos los entornos endémicos de paludismo. La resistencia a los insecticidas está más extendida, particularmente a los piretroides, los que se usan en mosquiteros y en el rociamiento residual intradomiciliar.

Un gran estudio multinacional coordinado por la OMS y realizado entre 2011 y 2016 mostró que los insecticidas continúan siendo una herramienta efectiva para la prevención del paludismo, incluso en áreas donde los mosquitos han desarrollado resistencia a los piretroides. Además, no existe una correlación clara entre la resistencia a los insecticidas y las tendencias en la carga del paludismo: algunos países con resistencia a los piretroides han mostrado reducciones en la carga de la enfermedad; otros con menos resistencia han mostrado un aumento. En última instancia, necesitamos más datos sobre el impacto de la resistencia a los insecticidas en la salud pública y más inversiones en esta área.

¿Qué hay de la eliminación del paludismo? ¿Están progresando los países?

Sí, hay progreso hacia la eliminación, pero la imagen es mixta. De los 91 países con transmisión de paludismo, 37 informaron menos de 10 000 casos en 2010 y, en 2016, el número aumentó a 44 países. Kirguistán y Sri Lanka fueron certificados por la OMS como libres de paludismo en 2016, y Argelia, que permaneció sin paludismo en 2016, ha presentado una solicitud formal a la OMS para su certificación. Además, Argentina y Paraguay planean comenzar pronto el proceso de certificación.

Uno de los hitos de la Estrategia técnica mundial contla la malaria 2016-2030 de la OMS para 2020 es eliminar el paludismo en al menos 10 países que tuvieron transmisión en 2015. Esto significa que un país debe lograr tener al menos un año con cero casos autóctonos para 2020.

En 2016, la OMS identificó 21 países con el potencial para alcanzar el objetivo de eliminación en 2020. Sin embargo, nuestro último Informe mundial sobre el paludismo muestra que 11 de estos países han registrado aumentos en los casos autóctonos de paludismo desde 2015, y cinco países informaron un aumento de más de 100 casos en 2016 en comparación con 2015. No obstante, soy optimista de que al menos 10 países lograrán el objetivo.

¿El nivel de financiación de la respuesta mundial al paludismo está en camino de alcanzar los objetivos de 2020 de la estrategia mundial contra el paludismo?

No, el nivel de recursos para el paludismo en la actualidad no es suficiente para alcanzar los objetivos de la ETM. En 2016, se invirtieron aproximadamente 2.700 millones de dólares en los esfuerzos de control y eliminación del paludismo en todo el mundo. Esta cantidad es apenas la mitad de lo que se requiere anualmente para alcanzar los hitos de la ETM para 2020.

En general, los fondos para el paludismo se han estabilizado desde 2010 y, cuando se analiza el ingreso per cápita país por país, la financiación ha disminuido para muchos países de alta carga, con un promedio inferior a US$ 2 por persona en riesgo. Este nivel se traduce en menos recursos disponibles para proteger a las crecientes poblaciones en riesgo de paludismo.

A pesar de las importantes crisis financieras y económicas experimentadas por muchos países en los últimos años, es encomiable que los niveles de financiación se hayan mantenido estables. Aun así, para alcanzar los objetivos de 2020 de la estrategia técnica mundial de la OMS para el paludismo, será fundamental aumentar el financiamiento internacional y las contribuciones de los países endémicos.

¿Cómo llega la OMS a sus estimaciones de casos en el Informe mundial sobre el paludismo?

La OMS aplica 3 métodos para calcular estimaciones de casos de paludismo. Uno de los métodos utiliza los datos rutinarios de países sin ningún ajuste; en otras palabras, usamos los datos 'tal cual' directamente del país. Este enfoque se aplica a los países que tienen muy pocos casos de paludismo, sistemas de vigilancia de alta calidad y están a punto de eliminar esta enfermedad.

El segundo método es para países fuera de África subsahariana, excluidos Botsuana, Etiopía, Namibia y Ruanda, que cuentan con un buen sistema de vigilancia de salud pública pero donde una gran proporción de pacientes buscan atención en el sector privado o no buscan tratamiento en absoluto. En este caso se realizan ajustes a las tasas de confirmación de los casos, reportes y tratamientos con relación a los datos informados.

El tercer método se aplica a la mayoría de los países de la región de África de la OMS donde los sistemas de vigilancia han sido históricamente débiles. Como resultado, para llegar a una estimación confiable, medimos la relación entre la prevalencia parasitaria y la incidencia de casos dentro de un área específica.

El Informe mundial sobre el paludismo 2017 indica que las estimaciones de este año son conservadoras. ¿Qué significa esto?

En muchos países de la región de África, las mejoras en los sistemas de vigilancia brindan nuevos conocimientos. Los datos de estos países muestran que el modelo existente de la OMS utilizado para estimar casos de paludismo, es decir, la tasa de incidencia parasitaria, probablemente esté subestimando el número real de casos en muchos países de la región. En 2018, la OMS hará una revisión exhaustiva de nuestros métodos de estimación de la carga de paludismo para la región de África.

El informe de este año analiza el impacto de las emergencias y la inestabilidad política en el progreso contra el paludismo. ¿Por qué incluir esto?

Como parte de la sección del informe sobre las amenazas al progreso mundial contra el paludismo, destacamos ejemplos concretos del impacto de conflictos, crisis humanitarias y la volatilidad política en el control del paludismo y los esfuerzos de eliminación. Los cuatro estudios de caso sobre epidemias de paludismo en Nigeria, Sudán del Sur, Yemen y el República Bolivariana de Venezuela demuestran la fragilidad del progreso y como los avances se pueden reversar, incluso debido a un corto período de conflicto o crisis económica. Por ejemplo, la región norte de Venezuela fue certificada como libre de paludismo en 1961, pero el año pasado fue el país líder en las Américas en términos de carga de paludismo. Y en Yemen, debido a la situación humanitaria actual, se está invirtiendo el progreso en curso con el aumento en los casos de paludismo vistos en 2016.

Última pregunta: ¿Cuál es su mayor preocupación en la lucha mundial contra el paludismo?

El paludismo representa una de las historias de mayor éxito en los últimos tiempos en términos de inversión vs. resultados en salud pública. Millones de casos y muertes se han evitado desde el año 2000 por medio de un escalamiento de intervenciones efectivas.

Dicho esto, me preocupa habernos vuelto complacientes y esperar que el progreso continúe con los mismos niveles de financiación. Desde 2013, la tasa de progreso ha reducido su marcha o se ha estancado en muchos países con paludismo endémico. Tenemos la oportunidad de duplicar nuestros esfuerzos, y no se trata solo de aumentar la inversión. También significa desarrollar mejores y más inteligentes formas de invertir los recursos disponibles. Cerrar las brechas en la cobertura de las intervenciones que sabemos que funcionan es absolutamente crítico, al igual que una inversión continua en investigación y el desarrollo de nuevas herramientas.