艾滋病毒/艾滋病

筛查、护理和治疗丙肝感染者

根据最新估算,世界各地有超过1.85亿人感染丙肝病毒,其中每年有35万人死亡。在转成慢性感染的患者中,预计三分之一会发展为肝硬化或肝细胞癌。尽管此病患病率高,但大多数感染该病毒者并不知道自己已遭受感染。许多已获得确诊的患者依然得不到治疗。在获得治疗的人当中,绝大多数的治疗效果是成功的,而且低收入和中等收入国家患者的治疗成功率与高收入国家类似。

丙肝感染不同于其它慢性病毒性感染,尤其不同于艾滋病毒感染,丙肝感染是能够治愈的。目前已有一些可用于治疗丙肝病毒感染者的药物,而且随着一些新药物的引进治愈率稳步提高。丙肝病毒治疗领域在迅速发展,一些化合物正处于不同开发阶段。这些新化合物可治愈90%以上丙肝病毒感染者,并能有效对抗以前难以治疗的基因型。

目前获得许可的丙肝病毒感染疗法包括:聚乙二醇和标准干扰素阿尔法(IFN)、利巴韦林(RBV)、蛋白酶抑制剂(boceprevir、telaprevir 和 simeprevir)以及NS5B核苷聚合酶抑制剂(索非布韦(sofosbuvir))。预期今后几年中,将会有其它一些抗病毒化合物获得许可。

丙肝病毒筛查

筛查丙肝病毒感染首先要进行血清学筛查测试,之后要进行丙肝病毒核糖核酸测试(或定量或定性)以确认是否存在病毒血症,并由此证明存在慢性感染,因为初遭感染的人中15-45%一般会在受感染后六个月内自发地清除病毒。不能在六个月内清除丙肝病毒者被定义为患有慢性丙肝病毒感染,他们或在常规筛查过程中或在出现丙肝病毒相关肝脏疾病症状时得到确诊。

面临感染风险的人群包括在感染控制措施不合格的临床机构中接受医疗程序者(诸如输入受感染的血液和血液制品,肾透析,重复使用注射器、导管、针头和其它医疗设备等),使用受污染的注射设备和用具的注射吸毒者,以及使用滴鼻药物或接受美容手术者(诸如纹身和身体穿孔等)。丙肝病毒感染者的性伴侣可能遭受感染,不过异性伴侣的风险极低。

风险较高者包括感染艾滋病毒的男男性行为者以及其它艾滋病毒感染者和感染丙肝病毒的母亲所生的婴儿。这些风险因素的相对重要性随研究所涉地理位置和人群而有很大差异。

关于筛查丙肝病毒感染的建议*

1. 进行筛查以确认丙肝病毒感染者:建议对丙肝病毒患病率高或曾暴露于丙肝病毒风险/有过风险行为的人群进行丙肝病毒血清学检测。(强烈建议,证据质量中等)

2. 在证实对慢性丙肝病毒感染的诊断时:建议除了为启动丙肝病毒感染治疗而对丙肝病毒核糖核酸进行核酸测试评估之外,在丙肝病毒血清学检测呈阳性后直接进行核酸测试以查明丙肝病毒核糖核酸(RNA),从而确诊慢性丙肝病毒感染。(有条件的建议,证据质量极低)

护理丙肝病毒感染者

从遭受丙肝病毒感染到发展成肝硬化等丙肝病毒相关肝病可能历经数十年。在此期间,临床医生务必监测和管理因其它原因导致的肝病以及丙肝病毒感染的肝外表现,包括胰岛素抵抗和糖尿病等。此外,还必须处理诸如体重指数高和吸烟等合并症,并采取措施通过确保提供安全输血和无菌医疗设备避免再感染。

酒精使用可加速丙肝病毒相关肝硬化的发展。不同地区和不同风险人群中丙肝病毒感染者的酒精使用情况存在很大差异。世卫组织现建议对所有丙肝病毒感染者进行简要的酒精摄入量评估,之后向酒精摄入量为中到高度的人群提供减少酒精消费的行为干预措施。

注射吸毒者中共用受污染的注射器械是一些国家中丙肝病毒传播的主要途径。因此,减少这一传播风险是患者护理的一个基本部分。世卫组织建议采取一套全面的减少危害干预措施,其中包括九项专门针对注射吸毒者的活动。

关于护理丙肝病毒感染者的建议*

3. 筛查酒精使用情况并提供辅导以降低中度和高度酒精摄入量:建议对所有丙肝病毒感染者进行酒精摄入量评估,之后为酒精摄入量达到中到高度的人群提供减少酒精消费的行为干预措施。(强烈建议,证据质量中等)

4. 评估肝纤维化和肝硬化的程度:在资源有限环境中,建议使用转氨酶/血小板比值指数(APRI)或FIB4测试来评估肝纤维化程度,不建议使用需要诸如弹性成像和纤维化检测等更多资源的非侵入性测试。(有条件的建议,证据质量低)

治疗丙型肝炎

由于治疗费用高,同时监测治疗反应需要复杂的实验室检测,并且对现有药物治疗(干扰素和利巴韦林)的不良事件比率高,致使多数低收入和中等收入国家中接受丙肝病毒治疗的人数很少。此外,即使在许多高收入国家,也往往会拒绝为某些人群提供治疗,特别是当前的或曾经的注射吸毒者。尽管有证据表明标准干扰素(IFN)没有聚乙二醇干扰素(PEG-IFN)有效,但一些国家仍继续使用,因为其费用较低。

与安慰剂相比,不同类型干扰素(标准干扰素或聚乙二醇干扰素)与利巴韦林联合使用的有效性证据表明,在获得持续病毒学应答方面,包括在儿童、艾滋病毒感染者以及注射吸毒者中,比安慰剂有更明显的治疗效果。因此,世卫组织建议对所有感染慢性丙肝病毒的成人和儿童,包括注射吸毒者,进行评估,以确定他们是否须接受丙肝病毒治疗。

对聚乙二醇干扰素与标准干扰素的系统对比审查显示,聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗效果强于标准干扰素与利巴韦林联合使用的效果,而且可在不增加副作用的情况下提高持续病毒学应答的可能性。世卫组织建议通过聚乙二醇干扰素联合利巴韦林来治疗慢性丙肝病毒感染,而不建议用标准干扰素联合利巴韦林。

还有一些其它考虑也是丙肝病毒治疗的要素。这些包括基因型和Q80K突变检测的必要性,关于治疗期限的决定,监测的频率以及治疗的禁忌症。

关于治疗丙肝病毒感染的建议*

5. 为丙肝病毒治疗进行评估:应对患有慢性感染的所有成人和儿童,包括注射吸毒者进行抗病毒治疗评估。(强烈建议,证据质量中等)

6. 使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林进行治疗:建议通过聚乙二醇干扰素联合利巴韦林来治疗慢性丙肝病毒感染,而不建议用标准的非聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林。(强烈建议,证据质量中等)

7. 使用telaprevir或boceprevir进行治疗:建议对基因1型慢性丙肝病毒感染使用直接作用抗病毒药物telaprevir或boceprevir,并与聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合使用,不建议只使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林。(有条件的建议,证据质量中等)

8. 使用索非布韦(sofosbuvir)进行治疗:建议对基因1、2、3和4型丙肝病毒感染使用索非布韦(sofosbuvir),并与利巴韦林和聚乙二醇干扰素,或只与利巴韦林联合使用(取决于丙肝病毒的基因型),不建议只使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林(或对不能承受干扰素的患者不进行治疗)。(强烈建议,证据质量高。由于价格信息不完整,因此未考虑药物价格。)

9. 使用西咪匹韦(simeprevir)进行治疗:建议对基因1b型丙肝病毒感染者以及无Q80K多态性的基因1a型丙肝病毒感染者使用西咪匹韦(simeprevir),并与聚乙二醇干扰素和利巴韦林联合使用,不建议只使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林。(强烈建议,证据质量高。由于价格信息不完整,因此未考虑药物价格。)

实施考虑

在低收入和中等收入国家扩大丙肝病毒感染者对治疗的获取将需要认真考虑各种环境中资源的可得情况。高收入国家的专科护理模式需要较高的医生对病人比率并且要具备先进的实验室监测手段,这在许多国家是不可行的,因此需要相应调整服务提供计划。

上述指南的目的是方便采用和扩大对丙肝病毒感染者的治疗服务,特别是在低收入和中等收入国家。要使这一目标成为现实必须克服技术、后勤和财务方面的一系列挑战。

大多数丙肝病毒感染者仍然得不到诊断,而且极少有患者能够获得丙肝病毒检测。国家政府应当实行国家检测政策并应根据对一般人群和重点人群中丙肝病毒感染流行率的最佳评估,投资开展筛查服务。

诊断和临床管理丙肝病毒感染需要复杂的实验室能力。诊断丙肝病毒感染要先进行抗体测试,然后进行核酸测试以确认慢性感染。治疗评估需要进行核酸测试以测定丙肝病毒载量并确定丙肝病毒基因型。在许多低收入国家,没有实验室能够进行这些测试。即使在具备这一能力的某些国家,也只能在一些大城市提供,而且这些测试极其昂贵。

直接作用抗病毒药物的采用使得有机会简化实验室要求,因为这些药物的组合将能有效对抗所有基因型,由此不需要进行基因分型,而且使用这类药物远远更加安全,所以可减少为监测不良事件所必须进行的测试数量。

目前,丙肝病毒治疗系在专门中心由肝病科或其他专科医生提供。要扩大丙肝病毒治疗,将需要在初级保健诊所由全科医生和其他卫生保健工作者实施。为此,将需要装备诊所并对更大量的卫生保健工作者进行丙肝病毒临床管理培训。

一个关键问题是哪些人需要接受丙肝病毒治疗。这是个复杂的决定,因为需要考虑患者的健康状况,特别是肝纤维化和硬化的程度,以及药物的费用、安全性和效力。根据这些考虑,目前应优先对肝纤维化和硬化程度较高(F3和F4)的患者进行治疗。然而,没有基于人群的数据能够表明多少人符合这些标准。此外,随着更安全和更有效的药物变得日益可得,并假设这些药物价格合理,这种优先次序可能改变。

丙肝病毒治疗是昂贵的。在埃及,使用聚乙二醇干扰素和利巴韦林的一个48周疗程价格为2000美元,而在美国,使用索非布韦(sofosbuvir)的一个12周疗程费用可高达4000美元。以这种价格,很少有患者能够负担得起治疗费用。因此,需要大家同心协力降低丙肝病毒药物的价格。

为此可应用一些方法,包括自愿许可(制造商许可非专利药物生产公司生产有关药物),分层定价(制造商根据收入水平为不同国家制定不同价格),强制许可(国家政府向非专利药物生产公司批准生产许可)。我们从用于艾滋病毒的抗逆转录病毒药物的经验知道,生产非专利药物是降低价格的关键。为使此成为现实,需要采取一种能够综合国家政府、国际机构、捐助机构、民间社会组织以及制药业力量的方法。

目前丙肝病毒的治疗正处于迅速转变阶段,当新药物获得批准后将需要更新这些建议。比以前更有效和毒性更低的根治疗法有可能大幅减少世界各地与丙肝病毒相关的健康和经济负担。现在我们有机会解决丙肝疫情,需要开展全球运动,在高收入、中等收入以及低收入国家促进普及丙肝病毒治疗。这将需要具有政治意愿、作出财政投资并获得全球制药业、医疗界和民间社会组织的支持。


* 这些建议以最新的《丙型肝炎感染者筛查、护理和治疗指南》为依据。