ВИЧ/СПИД

Скрининг, медицинская помощь и лечение при инфекции гепатита С

По недавним оценкам, более 185 миллионов человек в мире инфицированы вирусом гепатита С (ВГС), из которых 350 000 ежегодно умирают. По прогнозам, у одной трети людей с хронической инфекцией развивается цирроз печени или гепатоклеточная карцинома. Несмотря на высокие уровни распространенности болезни, большинство людей, инфицированных вирусом, не знают о своей инфекции. Для многих людей с поставленным диагнозом лечение остается недоступным. Для большинства людей, получающих терапию, лечение оказывается эффективным, а показатели эффективности лечения среди пациентов в странах с низким и средним уровнем дохода аналогичны таким показателями в странах с высоким уровнем дохода.

Инфекция гепатита С отличается от других хронических вирусных инфекций, в частности от ВИЧ-инфекции, тем, что ее можно излечивать с помощью терапии. Для лечения людей, инфицированных ВГС, имеется целый ряд лекарственных средств, и с введением новых препаратов показатели эффективности лечения непрерывно улучшаются. Область разработки терапевтических средств для лечения ВГС быстро развивается, и ряд препаратов находится на разных стадиях разработки. С помощью этих новых препаратов можно успешно лечить более 90% людей с инфекцией ВГС. Эти препараты эффективны в отношении генотипов, которые ранее с трудом поддавались лечению. В настоящее время лицензированные препараты для лечения инфекции ВГС включают пегилированный и стандартный интерферон альфа (ИФН), рибавирин (РБВ), ингибиторы протеазы боцепревир, телапревир и симепревир и нуклеотидный ингибитор полимеразы NS5B софосбувир. Ожидается, что в ближайшие несколько лет будет лицензирован ряд других противовирусных препаратов.

Скрининг на ВГС

Скрининг на инфекцию ВГС подразумевает проведение предварительного серологического скрининг-теста с последующим тестом на РНК ВГС (количественным или качественным) для подтверждения виремии и, следовательно, хронической инфекции, так как 15-45% инфицированных людей спонтанно освобождаются от вируса, как правило, в течение шести месяцев после приобретения инфекции. У людей, которые не освобождаются от ВГС через шесть месяцев, диагностируется хроническая инфекция ВГС либо в рамках регулярного скрининга, либо при развитии у них симптомов болезни печени, обусловленной ВГС.

В число людей, подвергающихся риску инфицирования, входят лица, перенесшие медицинские процедуры (такие как переливание инфицированной крови или продуктов крови, диализ почек, процедуры с повторным использованием шприцев, катетеров, игл и другого медицинского оборудования) в медицинских учреждениях, где применяемые методики не отвечают стандартам инфекционного контроля, потребители инъекционных наркотиков, использующие загрязненное инъекционное оборудование и средства, и люди, употреблявшие препараты для интраназального применения или перенесшие косметические процедуры (такие как татуировки и пирсинг). Сексуальные партнеры людей, инфицированных ВГС, могут заражаться, хотя в гетеросексуальных парах такой риск очень мал.

В число людей, подвергающихся повышенному риску, входят ВИЧ-инфицированные мужчины, имеющие секс с мужчинами, а также другие ВИЧ-инфицированные люди и дети, рожденные матерями с ВИЧ-инфекцией. Относительная значимость этих факторов риска значительно варьируется в зависимости от географического положения и исследуемой группы населения.

Рекомендации в отношении скрининга на инфекцию ВГС*

1. Скрининг для выявления людей с инфекцией ВГС: Рекомендуется предлагать серологическое тестирование для людей, входящих в состав групп населения с высоким уровнем распространенности ВГС или подвергавшихся в прошлом риску инфицирования ВГС/практиковавших рискованные формы поведения. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

2. Для подтверждения диагноза хронической инфекции ВГС: Предлагается проводить тестирование на нуклеиновые кислоты (НКТ) для выявления рибонуклеиновой кислоты (РНК) ВГС сразу после получения положительного результата серологического теста на ВГС для постановки диагноза хронической инфекции ВГС, в дополнение к НКТ на РНК ВГС в рамках оценки для принятия решения в отношении начала лечения инфекции ВГС. (Условная рекомендация, очень низкое качество доказательств)

Медицинская помощь пациентам, инфицированным ВГС

После приобретения инфекции ВГС и до развития связанной с ВГС болезни печени, такой как цирроз, могут пройти десятилетия. В течение этого времени важно, чтобы врачи осуществляли контроль и ведение болезней печени, вызванных иными причинами, а также других, не затрагивающих печень, проявлений инфекции ВГС, включая резистентность к инсулину и диабет. Так же важно принимать меры в отношении сопутствующих патологий, таких как высокий индекс массы тела и курение, как и меры по предотвращению повторного инфицирования путем обеспечения безопасных переливаний крови и стерильного медицинского оборудования. Употребление алкоголя может способствовать ускоренному развитию связанного с ВГС цирроза. Уровни употребления алкоголя среди людей с ВГС значительно варьируются в разных географических районах и разных группах населения. В настоящее время ВОЗ рекомендует проводить краткую оценку уровней потребления алкоголя среди всех людей с инфекцией ВГС с последующим предложением мероприятий по модификации поведения, направленных на уменьшение потребления алкоголя среди людей с уровнями потребления от умеренных до высоких.

Передача ВГС через совместно используемое загрязненное инъекционное оборудование среди потребителей инъекционных наркотиков является основным способом передачи ВГС в некоторых странах. Поэтому снижение этого риска передачи инфекции является одним из важнейших компонентов медицинской помощи пациентам. ВОЗ рекомендует комплексный пакет мероприятий по сокращению вреда, включающий девять мероприятий, предназначенных для потребителей инъекционных наркотиков.

Рекомендации в отношении медицинской помощи людям, инфицированным ВГС*

3. Скрининг на употребление алкоголя и консультирование в отношении снижения умеренных и высоких уровней потребления алкоголя: Рекомендуется проводить оценку уровней потребления алкоголя для всех людей с инфекцией ВГС с последующим предложением мероприятий по модификации поведения, направленных на уменьшение потребления алкоголя среди людей с уровнями потребления от умеренных до высоких. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

4. Оценка степени фиброза и цирроза печени: В районах с ограниченными ресурсами для оценки фиброза печени предлагается отдавать предпочтение тестам на соотношение аминотрансферазы к числу тромбоцитов (APRI) или FIB4 по сравнению с другими неинвазивными, более ресурсоемкими тестами, такими как эластография или Фибротест. (Условная рекомендация, низкое качество доказательств)

Лечение гепатита С

В связи с высокой стоимостью лечения, необходимостью сложного лабораторного тестирования для мониторинга реакции на лечение и высокими показателями побочных реакций на имеющиеся медикаменты (интерферон и рибавирин) число людей, получающих лечение ВГС в большинстве стран с низким и средним уровнем дохода, очень мало. Более того, даже во многих странах с высоким уровнем дохода людям, входящим в состав некоторых групп населения, в частности лицам, потребляющим или потреблявшим в прошлом инъекционные наркотики, часто отказывают в лечении. В некоторых странах продолжают использовать стандартный интерферон (ИФН) из-за его низкой стоимости, несмотря на тот факт, что по имеющимся фактическим данным он менее эффективен, чем пегилированный интерферон (ПЕГ-ИФН).

Данные об эффективности разных типов ИФН (ИФН или ПЕГ-ИФН) в сочетании с РБВ по сравнению с плацебо свидетельствуют о четких преимуществах лечения по сравнению с плацебо для достижения устойчивого вирусологического ответа, в том числе у детей, ВИЧ-инфицированных людей и потребителей инъекционных наркотиков. Поэтому ВОЗ рекомендует проводить оценку состояния всех взрослых и детей с хронической инфекцией ВГС, в том числе потребителей инъекционных наркотиков, на предмет предоставления лечения ВГС.

Систематический обзор ПЕГ-ИФН по сравнению со стандартным ИФН показал, что ПЕГ-ИФН в сочетании с РБВ превосходит стандартный ИФН в сочетании с РБВ и повышает вероятность устойчивого вирусологического ответа без изменения профиля побочного действия. Вместо стандартного ИФН в сочетании с РБВ ВОЗ рекомендует применять ПЕГ-ИФН в сочетании с РБВ для лечения хронической инфекции ВГС.

Имеется ряд других аспектов, являющихся важными элементами лечения ВГС. Они включают необходимость тестирования на генотип и мутацию Q80K, принятие решений в отношении продолжительности лечения и частоты мониторинга, а также противопоказания к лечению.

Рекомендации в отношении лечения инфекции ВГС*

5. Оценка на предмет лечения ВГС: Необходимо проводить оценку состояния всех взрослых и детей с хронической инфекцией ВГС, включая потребителей инъекционных наркотиков, на предмет предоставления противовирусного лечения. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

6. Лечение с помощью пегилированного интерферона и рибавирина: Для лечения хронической инфекции ВГС вместо стандартного непегилированного интерферона в сочетании с рибавирином рекомендуется применять пегилированный интерферон в сочетании с рибавирином. (Сильная рекомендация, среднее качество доказательств)

7. Лечение с помощью телапревира или боцепревира: В отношении генотипа 1 хронической инфекции ВГС вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина предлагается проводить лечение с помощью противовирусных препаратов прямого действия телапревира или боцепревира в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином. (Условная рекомендация, среднее качество доказательств)

8. Лечение с помощью софосбувира: В отношении генотипов 1, 2, 3 и 4 инфекции ВГС вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина (или не предоставления лечения для людей, не переносящих интерферон) рекомендуется проводить лечение с помощью софосбувира в сочетании с рибавирином, а также с пегилированным интерфероном или без него (в зависимости от генотипа ВГС). (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. Цена на медикаменты не была учтена в связи с неполной информацией.)

9. Лечение с помощью симепревира: Для людей с генотипом 1b инфекции ВГС и для людей с генотипом 1a инфекции ВГС без полиморфизма Q80K вместо одних лишь пегилированного интерферона и рибавирина рекомендуется предоставлять симепревир в сочетании с пегилированным интерфероном и рибавирином. (Сильная рекомендация, высокое качество доказательств. Цена на медикаменты не была учтена в связи с неполной информацией.)

Аспекты осуществления

Для расширения доступа к лечению для людей, инфицированных ВГС, в странах с низким и средним уровнем дохода необходимо принимать во внимание наличие ресурсов в условиях отдельных стран. Модель специализированной помощи, характерная для стран с высоким уровнем дохода, где на пациентов приходится большое число врачей и обеспечен передовой лабораторный мониторинг, практически не осуществима во многих странах, и поэтому планы медицинского обслуживания необходимо соответствующим образом адаптировать. Настоящие руководящие принципы предназначаются для содействия созданию и расширению служб лечения для людей с инфекцией ВГС, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. Для реализации этих намерений необходимо решить ряд технических, логистических и финансовых проблем.

У большинства людей инфекция ВГС остается невыявленной - лишь немногие имеют доступ к тестированию на ВГС. Национальным правительствам следует ввести в действие национальную политику в области тестирования и инвестировать в службы скрининга на основе наилучшей оценки распространенности инфекции ВГС среди общего населения и ключевых групп населения.

Для диагностирования и клинического ведения инфекции ВГС необходим современный лабораторный потенциал. Для диагностирования инфекций ВГС необходимо тестирование на антитела с последующим проведением НКТ для подтверждения хронической инфекции. Для оценки на предмет предоставления лечения необходимо проводить НКТ для измерения вирусной нагрузки ВГС и определения генотипа ВГС. Во многих странах с низким и средним уровнем дохода нет лабораторий, которые смогли бы проводить эти тесты. Но даже в тех странах, где такой потенциал существует, он доступен только в некоторых крупных городах, и это очень дорогие тесты. Благодаря внедрению препаратов прямого действия появилась возможность упростить лабораторные требования - комбинации этих лекарственных средств будут эффективно действовать против всех генотипов, что позволит не проводить генотипирование; к тому же, эти препараты гораздо безопаснее, поэтому потребуется меньшее число тестов для мониторинга побочных реакций.

В настоящее время терапия ВГС проводится в специализированных центрах гепатологами или другими специалистами узкого профиля. Для расширения масштабов терапии ВГС потребуется привлечение к ее проведению врачей широкого профиля и других работников здравоохранения в клиниках, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Для этого будет необходимо оборудовать клиники и обеспечить специальную подготовку в области клинического ведения инфекции ВГС для гораздо большего числа медработников.

Критически важным является определение, кто из пациентов нуждается в лечении. Это сложное решение, так как при его принятии необходимо учитывать состояние здоровья пациента, в частности степень фиброза или цирроза, а также стоимость, безопасность и эффективность медикаментов. С учетом этих аспектов на данный момент приоритетной группой для лечения должны быть пациенты с более запущенными стадиями фиброза и цирроза (F3 и F4). Однако данных о том, какое число людей отвечает этим критериям на уровне групп населения, нет. Более того, приоритетность может меняться с появлением более безопасных и более эффективных лекарственных средств при условии, что они доступны по стоимости.

Лечение ВГС стоит дорого. В Египте один 48-недельный курс ПЕГ/ИФН РБВ стоит 2 000 долларов США, в то время как в Соединенных Штатах Америки один 12-недельный курс софосбувира может стоить до 84 000 долларов США. По таким ценам лечение смогут себе позволить лишь немногие пациенты. Необходимы совместные усилия для снижения цен на препараты для лечения ВГС. Для достижения этого можно применять несколько подходов, включая добровольное лицензирование (производитель выдает лицензии на лекарство компаниям, выпускающим дженерики), установление дифференцированных цен (производитель устанавливает разные цены для разных стран, в зависимости от их уровня дохода), принудительное лицензирование (национальное правительство выдает лицензию на производство компаниям, выпускающим дженерики). Опыт с антиретровирусными препаратами от ВИЧ показал, что ключом к установлению низких цен является производство дженериков. Для претворения в жизнь этого подхода необходимо объединить усилия национальных правительств, международных учреждений, донорских агентств, организаций гражданского общества и фармацевтической промышленности.

Ситуация в области лечения ВГС быстро меняется, и настоящие рекомендации необходимо будет обновлять по мере одобрения новых лекарственных средств. Препараты для радикального лечения, более эффективные и менее токсичные, обладают потенциалом для значительного уменьшения обусловленного инфекцией ВГС бремени для здравоохранения и экономики в мире. Для борьбы с пандемией ВГС необходимо глобальное движение по обеспечению общего доступа к лечению ВГС в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Для этого необходимы политическая воля, финансовые инвестиции и поддержка со стороны фармацевтических и медицинских организаций, а также организаций гражданского общества во всем мире.


* Настоящие рекомендации основаны на последних Руководящих принципах скрининга, медицинской помощи и лечения при инфекции гепатита С.