VIH/SIDA

Detección de la hepatitis C y atención y tratamiento de las personas infectadas

Según estimaciones recientes, más de 185 millones de personas en todo el mundo están infectadas por el virus de la hepatitis C (VHC), de las que cada año mueren 350 000. Se prevé que un tercio de las personas cuya infección pasa a ser crónica acabarán sufriendo cirrosis o carcinoma hepatocelular. A pesar de la alta prevalencia de la enfermedad, la mayor parte de las personas infectadas desconocen su estado, y aun cuando hayan sido diagnosticadas, para muchas no hay tratamiento. Sin embargo, el tratamiento funciona en la mayoría de casos y las tasas de éxito terapéutico entre los pacientes tratados de países de ingresos bajos y medianos son similares a las de los países de ingresos altos.

La infección por el virus de la hepatitis C se diferencia de otras infecciones virales crónicas, en particular la infección por el VIH, precisamente en que hay tratamientos que la curan. Existen varios medicamentos para tratar a las personas infectadas por el VHC y, con la introducción de nuevos medicamentos, las tasas de curación han registrado un aumento constante. La terapia contra el VHC es una esfera en rápida evolución, con varios compuestos en diversas etapas de mejora. Son nuevos compuestos que pueden curar a más del 90% de las personas con infección por el VHC y que son eficaces contra genotipos que anteriormente eran difíciles de tratar. Entre los tratamientos actuales aprobados para la infección por VHC se incluyen el interferón alfa normal y pegilado (IFN), la ribavirina (RBV), varios inhibidores de la proteasa (boceprevir, telaprevir y simeprevir) y el inhibidor nucleotídico de la polimerasa NS5B (sofosbuvir). Se espera que en los próximos años se aprueben varios compuestos antivirales más.

Detección del VHC

Para detectar la infección por el VHC se requiere en primer lugar una prueba serológica seguida de una prueba de ARN del virus (cuantitativa o cualitativa) para confirmar la presencia de viremia, y por tanto de infección crónica, puesto que entre el 15% y el 45% de las personas inicialmente infectadas eliminarán espontáneamente el virus, por lo general en los seis meses posteriores a la infección. Las personas que no eliminan el VHC en ese plazo se definen como portadores de una infección crónica por el VHC y son diagnosticadas bien durante exámenes sistemáticos o cuando se manifiestan los síntomas de una enfermedad hepática debida al VHC.

Entre las personas que corren el riesgo de infección se incluyen los pacientes que se someten a procedimientos médicos (transfusiones de sangre o de productos sanguíneos infectados, diálisis renal, reutilización de jeringuillas, catéteres, agujas y otro tipo de material médico) en un entorno clínico con prácticas de control de la infección deficientes, los consumidores de drogas inyectables que utilizan equipo y accesorios de inyección contaminados, y los consumidores de drogas por vía intranasal o las personas que se han sometido a procedimientos cosméticos (tatuajes y perforaciones ornamentales o piercing). Las parejas sexuales de las personas infectadas por el VHC pueden también infectarse, aunque el riesgo es muy reducido en las parejas heterosexuales.

Entre las personas que corren un mayor riesgo se encuentran los hombres infectados por el VIH que mantienen relaciones sexuales con otros hombres, así como con otras personas infectadas por el VIH, y los lactantes nacidos de madres infectadas por el VHC. La importancia relativa de esos factores de riesgo varía considerablemente en función de la ubicación geográfica y los grupos de población estudiados.

Recomendaciones sobre la detección de la infección por el VHC*

1. Análisis para identificar a personas infectadas por el VHC: Se recomienda ofrecer análisis serológicos del VHC a personas pertenecientes a grupos de población con elevada prevalencia del VHC o que tienen antecedentes de exposición al VHC o comportamiento de riesgo. (Recomendación firme; pruebas científicas de calidad moderada)

2. Cuándo confirmar el diagnóstico de infección crónica por el VHC: Se sugiere realizar la prueba del ácido nucleico (NAT) para la detección de ácido ribonucleico (ARN) del VHC inmediatamente después de un análisis serológico positivo del VHC, a fin de confirmar el diagnóstico de infección crónica por el VHC, además de la NAT para la prueba de ARN del VHC como parte de la evaluación destinada a iniciar el tratamiento contra la infección por el VHC. (Recomendación condicional; pruebas científicas de muy baja calidad)

Atención de pacientes infectados por el VHC

Entre el momento en que se adquiere la infección por el VHC y la aparición de una enfermedad del hígado provocada por el VHC, como la cirrosis, pueden pasar décadas. Durante ese tiempo, es importante que los médicos vigilen y traten las enfermedades hepáticas debidas a otras causas, así como las manifestaciones extrahepáticas de la infección por el VHC, como la resistencia a la insulina y la diabetes. Atender las afecciones comórbidas, como un elevado índice de masa corporal y el hábito de fumar, también es importante, al igual que las medidas para evitar la reinfección, por ejemplo, garantizando la disponibilidad de sangre segura para las transfusiones y de equipo médico estéril. El consumo de alcohol puede acelerar la progresión de la cirrosis debida al VHC. El consumo de alcohol en las personas con el VHC varía considerablemente de una región geográfica a otra y en diferentes grupos de riesgo. Actualmente la OMS recomienda efectuar una breve evaluación de la ingesta de alcohol de todas las personas con infección por el VHC y, posteriormente, ofrecer una intervención destinada a reducirla en las personas con consumo entre moderado y alto.

En algunos países la vía principal de transmisión del VHC es el uso compartido de material de inyección entre las personas que consumen drogas inyectables. Por lo tanto, reducir el riesgo de transmisión es un componente esencial de la atención al paciente. La OMS recomienda un conjunto completo de intervenciones de reducción de daños, que comprende nueve actividades específicamente dirigidas a las personas que consumen drogas inyectables.

Recomendaciones sobre la atención de las personas infectadas por el VHC*

3. Determinación del consumo de alcohol y asesoramiento para reducir el consumo moderado y alto: Se recomienda evaluar la ingesta de alcohol de todas las personas con infección por el VHC y, posteriormente, ofrecer una intervención destinada a reducirla en las personas con consumo entre moderado y alto. (Recomendación firme; pruebas científicas de calidad moderada)

4. Evaluación del grado de fibrosis y cirrosis del hígado: En entornos de recursos limitados se sugiere evaluar la fibrosis hepática mediante pruebas del índice de proporción plaquetas-aminotransferasa (APRI) o FIB4, en vez de otras pruebas no invasivas que requieren más recursos, tales como la elastografía o el fibrotest. (Recomendación condicional; pruebas científicas de baja calidad)

Tratamiento de la hepatitis C

Debido al elevado costo del tratamiento, las sofisticadas pruebas de laboratorio necesarias para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, y la elevada tasa de eventos adversos de los medicamentos actuales (interferón y ribavirina), el número de personas en tratamiento contra el VHC es muy reducido en la mayoría de países de ingresos bajos y medianos. Es más, también en muchos países de ingresos altos con frecuencia se deniega el tratamiento a personas de determinados grupos, en particular los consumidores antiguos o actuales de drogas inyectables. En algunos países sigue utilizándose el interferón normal (IFN) por su bajo coste, a pesar de que está demostrado que su eficacia es menor que la del interferón pegilado (PEG-IFN).

Los datos científicos sobre la eficacia de los diferentes tipos de interferón (IFN o PEG-IFN) en combinación con la ribavirina, comparados con el tratamiento con un placebo demuestran que el tratamiento ofrece un beneficio inequívoco al conseguir una respuesta virológica sostenida, en particular en los niños, en las personas infectadas por el VIH y en personas que consumen drogas inyectables. Por lo tanto, la OMS recomienda evaluar la posibilidad de administrar tratamiento antivírico a todos los adultos y niños con infección crónica por el VHC, en particular los consumidores de drogas inyectables.

En un examen sistemático del PEG-IFN frente al IFN normal se demostró que el interferón pegilado con ribavirina es superior al interferón normal con ribavirina, y que aumenta la probabilidad de una respuesta virológica sostenida sin incrementar los efectos secundarios. La OMS recomienda que para el tratamiento de una infección crónica por el VHC se utilice el interferón pegilado combinado con ribavirina en lugar del interferón normal con ribavirina.

Hay otras consideraciones importantes en el tratamiento contra el VHC. Entre ellas cabe citar la necesidad de analizar el genotipo y la mutación Q80K, las decisiones sobre la duración del tratamiento, la frecuencia del seguimiento y las contraindicaciones.

Recomendaciones sobre el tratamiento de la infección por el VHC*

5. Evaluación para el tratamiento contra el VHC: Se debería evaluar la posibilidad de administrar tratamiento antivírico a todos los adultos y niños con infección crónica del VHC, en particular los consumidores de drogas inyectables. (Recomendación firme; pruebas científicas de calidad moderada)

6. Tratamiento con interferón pegilado y ribavirina: Para el tratamiento de una infección crónica por el VHC se recomienda el interferón pegilado combinado con ribavirina en lugar del interferón normal (no pegilado) con ribavirina. (Recomendación firme; pruebas científicas de calidad moderada)

7. Tratamiento con telaprevir o boceprevir: Para una infección crónica con el genotipo 1 del VHC se recomienda el tratamiento con los antivíricos de acción directa (telaprevir o boceprevir), administrados en combinación con interferón pegilado y ribavirina, en vez de estos dos últimos fármacos solos. (Recomendación condicional; pruebas científicas de calidad moderada)

8. Tratamiento con sofosbuvir: Para un infección con los genotipos 1, 2, 3 y 4 del VHC se recomienda sofosbuvir, administrado en combinación con ribavirina con o sin interferón pegilado (en función del genotipo del VHC), en vez de interferón pegilado y ribavirina solamente (o ningún tratamiento en caso de personas con intolerancia al interferón). (Recomendación firme; pruebas científicas de buena calidad. El precio de los medicamentos no se tuvo en cuenta puesto que la información era incompleta.)

9. Tratamiento con simeprevir: Para personas infectadas por los genotipos 1a o 1b del VHC sin polimorfismo Q80K se recomienda simeprevir, administrado en combinación con interferón pegilado y ribavirina, en vez de interferón pegilado y ribavirina solamente. (Recomendación firme; pruebas científicas de buena calidad. El precio de los medicamentos no se tuvo en cuenta puesto que la información era incompleta.)

Consideraciones relativas a la aplicación

Ampliar el acceso al tratamiento para las personas infectadas por el VHC en los países de ingresos bajos y medianos exigirá una consideración atenta de la disponibilidad de recursos en cada entorno. El modelo de atención especializada utilizado en los países de ingresos altos, con una razón elevada de médico-paciente y alta disponibilidad de seguimiento en laboratorios avanzados, no es factible en muchos países, por lo que los planes de prestación de servicio deben adaptarse como corresponda. Las directrices tienen por objeto facilitar la introducción y ampliación de los servicios de tratamiento a personas con infección por el VHC, en particular en los países de ingresos bajos y medianos. Para que ello sea una realidad es necesario superar una serie de dificultades técnicas, logísticas y financieras.

La mayoría de las personas con infección por el VHC no están diagnosticadas y muy pocas tienen acceso a las pruebas de detección del virus. Los gobiernos deberían introducir políticas nacionales para la realización de análisis e invertir en servicios de detección que se apoyen en la evaluación más precisa de la prevalencia de la infección por el VHC en la población en general y en grupos clave de población.

El diagnóstico y el tratamiento clínico de la infección por el VHC exigen una sofisticada capacidad de laboratorio. Para diagnosticar las infecciones por el VHC es necesario primero efectuar análisis de anticuerpos y a continuación la prueba NAT para confirmar que se trata de una infección crónica. La evaluación para decidir el tratamiento exige medir la carga viral del VHC en la NAT y determinar el genotipo del virus. Muchos países de ingresos bajos no disponen de laboratorios que puedan efectuar esas pruebas. Aunque la capacidad exista en algunos países, solo está disponible en algunas ciudades grandes, y las pruebas son muy caras. La introducción de los agentes antivirales directos (AAD) permite simplificar los medios de laboratorio necesarios, puesto que las combinaciones de esos medicamentos serán eficaces contra todos los genotipos, lo que elimina la necesidad de genotipificación; y puesto que son mucho más seguros, se necesitarán muchas menos pruebas para vigilar los eventos adversos.

En la actualidad, corresponde a los hepatólogos y otros especialistas afines ofrecer la terapia contra el VHC en centros especializados. Para que la terapia pueda ampliarse, será necesario que su administración se transfiera a los médicos de familia y otros profesionales sanitarios en clínicas de atención primaria. Para ello, las clínicas tendrán que disponer del equipo pertinente y muchos más profesionales de la salud tendrán que recibir formación en la gestión clínica de la infección por el VHC.

Una pregunta crucial es quién necesita tratamiento. Esta es una decisión complicada que se toma teniendo en consideración la salud del paciente, en particular el grado de fibrosis o cirrosis, así como el costo, la seguridad y la eficacia de los medicamentos. En función de esas consideraciones, actualmente debe darse prioridad para recibir el tratamiento a los pacientes con fibrosis y cirrosis más avanzadas (F3 y F4). Sin embargo, no existen datos poblacionales que indiquen el número de personas que se ajustan a esos criterios. Es más, esa prioridad podría cambiar a medida que se dispone de medicamentos más seguros y eficaces, suponiendo que sean asequibles.

El tratamiento contra el VHC es caro. En Egipto el precio de un solo régimen de 48 semanas de PEG-IFN RBV es de US$ 2000, mientras que en los Estados Unidos un solo tratamiento de sofosbuvir para 12 semanas puede llegar a costar US$ 84 000. Con estos precios, muy pocos pacientes podrán pagar el tratamiento. Se necesita un esfuerzo concertado para reducir el precio de los medicamentos contra el VHC. Son varios los enfoques que pueden aplicarse para lograr ese objetivo, entre ellos la concesión voluntaria de licencias (el fabricante autoriza a las empresas que producen genéricos a fabricar el medicamento), el escalonamiento de precios (el fabricante establecer diferentes precios según el país en función del nivel de ingresos) o la concesión de licencias obligatorias (el gobierno concede una licencia de fabricación a compañías que producen genéricos). La experiencia con los antirretrovirales para el VIH demuestra que la clave para lograr precios bajos está en la producción de medicamentos genéricos. Para que ello sea una realidad se necesita un enfoque que aúne los esfuerzos de los gobiernos, los organismos internacionales, las agencias de donantes, las organizaciones de la sociedad civil y la industria farmacéutica.

El panorama del tratamiento contra el VHC está en fase de transformación rápida, por lo que será necesario actualizar las recomendaciones a medida que se aprueben nuevos fármacos. Se dispone de tratamientos curativos más eficaces y menos tóxicos que antes y con potencial para reducir drásticamente las cargas sanitarias y económicas asociadas con el VHC en todo el mundo. La posibilidad de afrontar la pandemia del VHC está en estos momentos a nuestro alcance, pero se necesita una movilización mundial para promover el acceso generalizado al tratamiento del VHC en países de ingresos altos, medianos y bajos. Esto exigirá voluntad política, inversión financiera y apoyo de las organizaciones farmacéuticas, médicas y de la sociedad civil de todo el mundo.


* Recomendaciones basadas en las últimas Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection (Directrices para la detección de la hepatitis C y la atención y el tratamiento de las personas infectadas)