Le Cambodge transforme une crise sanitaire due à la tuberculose en une opportunité

Octobre 2012

Il y a 20 ans, le Cambodge avait l’un des taux de tuberculose les plus élevés au monde et son système de santé était affaibli par des décennies de conflit et de difficultés économiques. Depuis une dizaine d’années, toutefois, de nouvelles approches visant à instituer l’accès universel aux soins antituberculeux à travers les centres de soins de santé primaires ont permis de diviser par deux le nombre de nouveaux cas et d’aider le pays à atteindre les cibles mondiales en matière de dépistage et de traitement.

«Il s’agit là d’une réalisation majeure de la lutte antituberculeuse. Ces résultats prouvent que, dans les pays à faible revenu, la persévérance, l’engagement et la compétence permettent de sauver des vies», a déclaré le Dr Mario Raviglione, Directeur du Département OMS Halte à la tuberculose.

Un système de santé en ruines

Au début des années 1990, le système de santé du Cambodge était en ruines après des décennies de guerre civile et de régime des Khmers rouges. Une grande partie des infrastructures avait été détruite et il restait moins de 50 médecins sur les près de 600 précédemment en exercice.

Une famille habitant dans un village du Cambodge.
OMS/Lana Tomaskovic

Le Cambodge avait l’un des taux de tuberculose les plus élevés au monde. Les services de diagnostic et de traitement n’étaient disponibles que dans les hôpitaux, et beaucoup de gens ne se faisaient pas soigner car ils ne pouvaient se permettre le coût du voyage et du logement pendant les 12 à 18 mois de traitement nécessaires à l’époque. D’autres attendaient d’être très malades avant de se rendre à l’hôpital, infectant ainsi beaucoup d’autres personnes dans l’intervalle et rendant le traitement beaucoup plus difficile.

Une nouvelle approche

En 1993, l’accent mis au niveau mondial sur la résurgence de la tuberculose a incité le Gouvernement nouvellement élu à relancer son programme national de lutte contre la tuberculose avec un fort appui du bureau de l’OMS récemment établi dans le pays.

Cinq ans plus tard, dans le cadre d’une restructuration complète du système de santé cambodgien, le nombre d’hôpitaux a été réduit et des services de santé décentralisés ont été créés dans les communautés. «Cette réforme a été l’occasion parfaite de changer la façon dont les services antituberculeux étaient dispensés», a déclaré le Dr Pieter van Maaren, représentant de l’OMS au Cambodge.

Le Cambodge a maintenant transformé son programme antituberculeux pour, d’un système hospitalier, en faire un système d’accès universel gratuit à des soins au niveau de la communauté. La stratégie DOTS (traitement de brève durée sous surveillance directe), recommandée par l’OMS, qui privilégie le soutien aux patients tuberculeux suivant un schéma thérapeutique de six mois était au cœur de la nouvelle approche.

Extension rapide de la stratégie DOTS

Un homme infecté par la tuberculose
OMS/Katherine Chong

Depuis le début du siècle, les réformes du système de santé ont permis d’étendre considérablement l’accès aux soins de santé primaires. Le nombre de centres de santé communautaires dispensant gratuitement des services antituberculeux reposant sur la stratégie DOTS est passé de 60 en 2000 à près de 1000 dans tout le pays en 2005. Dans le même temps, le nombre d’agents de santé formés à la lutte antituberculeuse est passé de 800 à 2500. En 2005, le Cambodge avait atteint les cibles mondiales fixées pour la tuberculose de 70 % de dépistage des cas et de 85 % de succès thérapeutiques.

«Le Cambodge a donc transformé une crise sanitaire en une opportunité», a déclaré le Dr Ikushi Onozaki, du Département OMS Halte à la tuberculose.

Une approche reposant sur des données factuelles

«La nouvelle approche reposait sur des données scientifiques solides», a-t-il poursuivi. En 2002, une enquête portant sur plus de 30 000 personnes a confirmé que le Cambodge avait l’un des taux de prévalence de la tuberculose les plus élevés au monde, avec plus de 1500 cas pour 100 000 habitants. Le Dr Onozaki explique que cette enquête a accru la «visibilité» de la tuberculose dans le pays et en dehors de celui ci – et aidé à définir le problème, à préciser les conditions locales, à orienter l’allocation des ressources et à attirer l’intérêt au niveau international.

Si cette enquête et d’autres ont permis de réunir des données pour mesurer la prévalence de la maladie, elles ont également donné l’élan pour produire un «savoir faire» dans la cinquantaine de villages où elles ont été réalisées. Les agents de santé et les personnes touchées ont pu voir leurs radios et avoir l’évaluation sur le champ, observer les meilleures pratiques suivies pour la collecte et l’évaluation des échantillons de crachats et apprendre quand envoyer les échantillons à l’hôpital pour analyses complémentaires.

Les experts de l’OMS et de l’Agence japonaise de Coopération internationale (JICA) ont collaboré étroitement avec le Ministère de la Santé afin d’adapter la stratégie mondiale de lutte antituberculeuse pour répondre aux besoins et aux conditions locaux. Des études pilotes ont permis de tester les interventions dans les communautés cibles avant de les élargir à l’échelle nationale. Ces études ont contribué à la formation de « surveillants DOTS » de village qui pouvaient aider à dépister la tuberculose précocement de sorte que les personnes puissent être traitées efficacement à domicile, avec un soutien local, et réduire ainsi la propagation de l’infection.

Une deuxième enquête nationale réalisée en 2011 a permis de constater que la prévalence de la tuberculose était tombée de plus de 1500 cas en 2002 à 820 cas pour 100 000 habitants – soit une baisse de 45 % en neuf ans.

«En partant d’une base de zéro, en cinq ans, la stratégie DOTS a été utilisée pour traiter la tuberculose pratiquement partout, ce qui est un véritable exploit», a déclaré le Dr van Maaren. «Mais la lutte antituberculeuse ne consiste pas uniquement à administrer des comprimés aux patients. De nombreux autres aspects doivent entrer en jeu pour rendre possible un succès durable.»

Les clés du succès

Le Dr Mao Tan Eang, administrateur du programme national de lutte antituberculeuse au Ministère cambodgien de la Santé, estime que le programme doit son succès à une politique et à un plan clairement fondés sur des données scientifiques, à de solides compétences techniques, à l’engagement et à la volonté des pouvoirs publics ainsi qu’au soutien non démenti des donateurs et partenaires internationaux, dont l’OMS, la JICA, la Banque mondiale, le Programme alimentaire mondial, l’Agency for International Development des États Unis, les Centers for Disease Control and Prevention des États Unis et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme.

«La réussite du Cambodge dans l’instauration de l’accès universel aux soins et au traitement antituberculeux est remarquable mais il y a encore beaucoup à faire», a conclu le Dr van Maaren. «Beaucoup de gens sont infectés et il faudra encore longtemps mener une action de santé publique pour dépister et traiter la maladie.»

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