Geneva, Switzerland,
15 décembre 1998

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Allocution sur le concept de charge de la maladie

Je vous remercie de m'avoir invitée à m'exprimer devant vous ce matin sur une question revêtant une importance croissante pour tous ceux qui sont concernés par la cause de la santé publique. La question est la suivante : Comment fixons-nous nos priorités?

Lorsque j'ai pris mes fonctions à l'Organisation mondiale de la Santé, j'ai beaucoup réfléchi à cette question. Nous avons besoin de priorités. Lorsque les ressources sont insuffisantes -- et elles le sont toujours --, nous avons besoin de méthodes pour déterminer ce qui est plus important.

Dans le cas d'une organisation internationale qui se consacre à la santé publique, la question des priorités est particulièrement complexe. Lorsque les médias nous demandent : "Quelles sont vos priorités ?"--, ils n'ont pas la patience d'écouter une réponse qui comporte plus de deux ou trois éléments.

Je n'ai jamais accepté cette logique simplificatrice. En prenant mes fonctions, j'ai dit ceci : Si l'OMS peut se réformer, adapter sa structure, concentrer son action, alors voici ma réponse. Ma priorité, c'est l'Organisation mondiale de la Santé. Une Organisation capable de s'engager là où les besoins sont les plus importants. Une Organisation à qui l'on fait confiance pour qu'elle tire le maximum de ses ressources. Une Organisation fondée sur l'excellence. Une Organisation qui peut vraiment créer la différence en tant que chef de file dans le domaine de la santé.

Nous prenons des mesures décisives en vue d'atteindre ce but. Dans notre travail de réforme, nous étudions comment nous pouvons vraiment créer la différence -- surtout pour les plus démunis.

Si nous regardons les pays et comparons leurs réalisations dans le domaine de la santé et les ressources qu'ils y consacrent, nous constatons un décalage certain. Il existe des pays où près d'un dollar sur sept est consacré aux soins de santé, mais dont le bilan sanitaire est bien moins bon qu'ailleurs où l'on dépense beaucoup moins.

Quel que soit le revenu par habitant, certains pays font mieux que d'autres en matière de santé et les inégalités sanitaires varient elles aussi. La leçon est bien claire. Il ne s'agit pas de savoir simplement combien nous consacrons à la santé, mais ce que nous faisons avec les ressources que nous utilisons. Ce qui est important, ce sont les décisions que nous prenons sur la façon de promouvoir la santé et sur les types de services à fournir -- services médicaux, préventifs et curatifs, services de santé publique et réadaptation.

Pour améliorer les résultats des systèmes de santé, nous devons revenir aux défis majeurs qui expliquent l'écart entre les pays et les écarts à l'intérieur même des pays entre les groupes privilégiés et défavorisés. Nous devons définir les mesures de santé publique et les interventions curatives qui vont vraiment créer la différence, et nous devons les prendre et les mener à bien.

De nombreux systèmes de santé font l'objet de réformes majeures. Face aux pressions intenses visant à modifier le financement et la fourniture de soins de santé, nous ne devons pas perdre de vue la nature des soins de santé et des actions prioritaires qui permettront d'améliorer la santé.

Pour centrer l'attention sur la santé au cours des réformes, nous devons avoir une vision globale et objective des défis auxquels nous sommes confrontés. Nous devons avoir les bases factuelles, savoir ce qui permet d'améliorer la santé, quels sont les coûts et comment organiser nos systèmes de santé pour mener des interventions sanitaires déterminantes contre les problèmes prioritaires.

Elaboré dans le cadre de l'étude mondiale de la charge de la maladie, le concept de charge de la maladie a pour objet de permettre une évaluation complète des défis sanitaires pour contribuer au débat public sur les priorités de l'action en santé. Trop souvent -- dans trop de situations --, ce sont ceux qui font le plus de bruit qui sont les plus écoutés et des groupes importants souffrant de problèmes graves sont ignorés parce qu'ils n'ont pas de bons avocats pour plaider leur cause.

L'approche de la charge de la maladie nous aidera à faire face à ce problème. Elle est fondée sur six principes.

Premièrement, l'ampleur des problèmes de santé doit être évaluée sur la base des meilleurs faits possibles et non pas simplement en fonction de ce que disent ceux qui font entendre leur voix. La base de l'évaluation des problèmes de santé doit être aussi objective que possible et tenir compte de toutes les données disponibles.

Deuxièmement, cette approche fournira les meilleures données disponibles sur l'ampleur des problèmes de santé. Les décideurs doivent se prononcer même quand les bases factuelles ne sont pas idéales. Lorsqu'un problème n'a pas été bien étudié, son ampleur doit néanmoins être estimée au mieux, dans la transparence et en suivant une méthode scientifique crédible.

Les limites des données disponibles peuvent contribuer à justifier des efforts futurs pour obtenir de meilleures bases factuelles. Mais, en attendant, il n'est pas possible de faire abstraction de la mort et de la souffrance simplement parce que des études idéales n'ont pas été menées à bien.

Troisièmement, santé ne signifie pas seulement survie. Trop souvent, le débat public sur les priorités en matière de santé se préoccupe uniquement du nombre de décès. L'approche de la charge de la maladie évalue aussi les issues non fatales, la morbidité et l'incapacité.

En vouant à la morbidité et à l'incapacité une attention comparable à la mortalité prématurée, on tient compte des composantes critiques de la santé dans les décisions prises concernant les priorités. Des instruments de mesure comme les années de vie ajustées sur l'incapacité offrent un moyen de faciliter les comparaisons de l'ampleur des problèmes de santé à issue fatale ou non. C'est uniquement ainsi que l'on peut prendre en considération des affections incapacitantes comme de nombreuses affections neuropsychiatriques, traditionnellement laissées de côté.

Quatrièmement, l'approche de la charge de la maladie permet aux décideurs de se préoccuper des inégalités en révélant si, pour des groupes sociaux vulnérables déterminés, les résultats sanitaires sont nettement en retrait par rapport à d'autres groupes.

Cinquièmement, l'ampleur de la mortalité prématurée et des incapacités est examinée non seulement en fonction des maladies et des traumatismes, mais aussi des facteurs de risque. Il peut s'agir de facteurs physiologiques & tels l'hypercholestérolémie, l'hypertension ou le diabète --, individuels -- la consommation de tabac, l'activité physique ou le régime alimentaire --, ou encore sociaux & l'éducation, la pauvreté ou l'emploi.

Sixièmement, pour certaines décisions critiques, nous devons prévoir les tendances futures en matière de santé. Les décisions concernant la recherche et le développement, la formation médicale ou les investissements hospitaliers doivent toutes tenir compte de l'avenir des besoins de santé. Les projections avec d'autres scénarios font partie intégrante de l'analyse.

Enfin, toute évaluation de problèmes de santé pose de nombreuses questions d'ordre éthique. Une composante essentielle de l'approche de la charge de la maladie consiste à rendre transparentes les valeurs éthiques sous-jacentes de l'évaluation des priorités sanitaires et à permettre un débat public.

L'étude mondiale de la charge de la maladie a été la première application du concept de charge de la maladie aux niveaux mondial et régional. L'étude a démontré que l'approche est utilisable. Le grand nombre d'études nationales de la charge de la maladie qui ont suivi témoigne également de la volonté de disposer d'une vision globale des problèmes de santé.

Comme le montrent les résultats de ces études, l'effort d'évaluation globale réserve de nombreuses surprises.

La constatation la plus surprenante est peut-être que les affections neuropsychiatriques représentent 10% de la charge mondiale. Le problème ne se pose pas seulement dans les pays riches. Un peu moins de 10% de la charge de la maladie dans les pays en développement y est imputable. La dépression à elle seule est la quatrième cause par ordre d'importance dans la charge mondiale.

Une autre surprise concerne l'importance des traumatismes dans toutes les régions. Les traumatismes étaient à l'origine de 15% de la charge mondiale de la maladie et des traumatismes en 1990 et, dans certaines parties du monde, leur part est plus proche de 20%.

Le développement social et économique ne garantit pas que les acquis sanitaires seront préservés. Il peut y avoir des dégradations subites. La baisse alarmante de l'espérance de vie masculine en Europe orientale, mise en lumière par l'étude mondiale de la charge de la maladie, est là pour nous rappeler que la santé ne va pas de soi.

Il est bien clair que les problèmes de santé sont souvent provoqués par plus d'une maladie. L'importance de certaines maladies comme l'hépatite B, le diabète et plusieurs affections cécitantes est beaucoup plus grande lorsqu'on envisage la charge complète qui leur est associée.

Les constatations sur les facteurs de risque sont alarmantes elles aussi. Nous savons maintenant que la sous-nutrition est responsable d'un sixième de la charge mondiale de la maladie. Le tabac, l'alcool et les rapports sexuels non protégés causent chacun 3% de la charge mondiale, autant que la tuberculose ou la rougeole.

L'évolution prévue de la charge de la maladie nous montre la voie à suivre. Si nous n'en réduisons pas la consommation, le tabac provoquera d'ici 2020 10% de la charge mondiale. Une étude globale a montré qu'un Chinois sur trois de moins de 30 ans mourra de la consommation de tabac, et cela avant d'avoir atteint un âge avancé.

Le monde vieillit, ce qui signifie que la charge des maladies non transmissibles va augmenter. Nous nous trouvons actuellement dans une situation de transition où la charge des maladies non transmissibles est appelée à croître, alors que celle des maladies transmissibles diminue. Cette transition aura des conséquences majeures pour l'organisation des systèmes de santé, pour la formation des agents de santé et pour le financement des services de santé.

Sauf imprévu, la charge des maladies transmissibles devrait continuer à reculer. Mais nous ne pouvons pas abaisser notre garde. Selon les projections, l'épidémie de VIH, elle, va progresser de façon spectaculaire pendant une dizaine d'années, provoquant un accident de parcours sans précédent dans le progrès de la santé. L'épidémie de VIH nous rappelle qu'il est possible que d'autres maladies apparaissent ou que des maladies connues réapparaissent.

Même sans modification réelle des risques, la charge des affections neuropsychiatriques augmentera en raison du seul facteur démographique. Le nombre des adultes jeunes et d'âge moyen les plus exposés devrait croître de 50% d'ici 2020.

L'espérance de vie devrait augmenter et des progrès significatifs être enregistrés dans les régions les plus pauvres. Une augmentation de 10 à 13 ans est prévue d'ici 2020. Mais, si nous ne parvenons pas à combattre avec succès les deux causes majeures d'aggravation rapide que sont le tabac et le VIH, les progrès seront bien moins remarquables.

L'OMS s'est engagée en faveur d'une révision périodique de l'étude mondiale de la charge de la maladie pour offrir une évaluation complète et à jour des défis pour la santé. Et, ce qui est plus important, l'OMS s'est également engagée à aider les pays qui souhaitent appliquer ce concept au niveau national ou infranational.

Une innovation importante à l'OMS est la création du groupe organique Bases factuelles et information à l'appui des politiques. Ce groupe aura notamment la tâche importante d'affiner et de préciser encore l'étude mondiale de la charge de la maladie. A mon sens, il s'agira d'offrir un bien public au monde entier. Tous les gouvernements auront besoin de bases factuelles meilleures pour prendre leurs décisions. Nous devons nous informer les uns les autres de nos expériences & les bonnes comme les mauvaises. L'OMS a pour vocation de centraliser les bases factuelles qui sont recueillies et de les mettre à la disposition de tous.

Il faut cependant aux décideurs -- dispensateurs de soins de santé primaires, responsables sanitaires de district ou autorités nationales -- autre chose que de bonnes informations sur l'ampleur des problèmes de santé. Ils doivent savoir ce qui permet réellement d'améliorer la santé et combien cela coûte.

De grands progrès ont été faits par le mouvement de la médecine fondée sur des bases factuelles pour permettre aux décideurs d'accéder aux bases factuelles sur l'efficacité clinique. La Collaboration Cochrane, par exemple, met l'examen systématique de plus de 500 interventions à la disposition de la communauté médicale. Ces efforts sont importants, mais il en faut beaucoup plus.

Nous devons comprendre comment passer des résultats d'essais cliniques dans une situation idéale à ce qui arrive au niveau communautaire. Nous savons tous qu'il peut y avoir un écart énorme entre les résultats d'essais et l'efficacité réelle d'une intervention au sein d'une population.

Pour faire face au problème d'un tel écart, il faut comprendre comment dispenser des services de santé de qualité, comment encourager l'observance du traitement par le malade et comment affronter le problème de la comorbidité.

Nous devons également connaître le coût de différentes interventions sanitaires. Seuls les plus riches ont accès à tout l'éventail des interventions possibles. Confrontés à des ressources limitées, nous devons privilégier les interventions qui, proportionnellement, donneront les meilleurs résultats sanitaires et réduiront le plus nettement les inégalités.

De nombreux pays utilisent ou ont l'intention d'utiliser des données de coût/efficacité pour contribuer à fixer des priorités en matière d'interventions sanitaires. Or, dans la plupart des pays, l'information nécessaire, l'efficacité clinique, les coûts et l'efficacité probable dans la communauté peuvent être difficiles à obtenir. L'OMS a un rôle critique à jouer pour que les pays, les communautés et les dispensateurs de soins de santé aient accès à ces informations importantes.

Quand je parle d'interventions sanitaires, je ne pense pas seulement aux soins curatifs et aux services médicaux. Je songe aussi aux mesures propres à améliorer la santé, qu'il s'agisse de mesures de santé publique, de soins curatifs, de la réadaptation ou même de mesures prises dans d'autres secteurs, par exemple celui de la sécurité routière.

Si nous pouvons nous prévaloir d'une évaluation équilibrée des problèmes de santé et de leur répartition ainsi que des meilleures bases factuelles sur les moyens permettant d'améliorer la santé et le coût de ces moyens, nous serons en mesure de nous demander ensuite comment organiser les services de santé pour faire progresser la santé.

Ce sera là la clef pour l'OMS au cours des années à venir : Comment faire en sorte que notre action renforce le secteur de santé aux niveaux national et communautaire ? J'ai dit au Conseil exécutif de l'OMS que, si notre action ne contribue pas au renforcement du secteur de la santé, nous devons envisager de ne pas nous engager. A partir du 1^er janvier, nous lancerons un projet baptisé Partenariats pour le développement du secteur de la santé, qui vise à polariser l'ensemble de l'OMS autour de cet objectif & aider le secteur de la santé à définir ses priorités et à maintenir ses activités en fonction des ressources disponibles.

L'approche de la charge de la maladie nous aide à distinguer avec plus de précision les principaux problèmes de santé, que leurs victimes soient ou non capables de faire entendre leur voix.

Cette approche permet de donner plus de relief à la fixation des priorités par les responsables politiques, au niveau national comme au niveau international.

Je vous remercie.