Contractualisation et incitation à la performance

La contractualisation dans les systèmes de santé

Améliorer la performance des systèmes de santé constitue un objectif essentiel de toute personne et de toute institution travaillant dans le secteur de la santé. Les réformes des systèmes de santé, tant dans les pays développés que dans les pays en développement, ont généralement entraîné des recompositions institutionnelles qui se sont traduites par une multiplication, une diversification et parfois une spécialisation des acteurs de la santé, tant au sein du secteur public que des secteurs privé et associatif.

L'isolement qui caractérisait souvent les acteurs traditionnels de la santé n'est plus possible. De même, l'entrée en scène de nouveaux acteurs indépendants ou autonomes rend inopérant le recours à l'autorité hiérarchique. Les acteurs de la santé sont ainsi amenés à reconsidérer les modalités de leurs relations. Celles-ci peuvent reposer sur la concertation; cet engagement moral présente toutefois des limites. Aussi, de plus en plus fréquemment, ces relations reposent sur des arrangements contractuels, lesquels formalisent les ententes entre des acteurs qui s'obligent mutuellement.

Ce site vise à permettre aux acteurs du terrain de faire un usage efficace des arrangements contractuels. Ce site tente de contribuer à cet objectif en:

- faisant mieux connaître les potentialités de la contractualisation mais aussi ses limites et les pré-requis pour un usage efficace;

- en permettant le partage des expériences dans des contextes et des pays différents;

- en diffusant des outils qui améliorent l'expertise des acteurs sur le terrain.

Néanmoins, la multiplication d'arrangements contractuels spécifiques peut entraîner des effets néfastes. Ainsi, la juxtaposition d'arrangements contractuels ad hoc et sans coordination peut conduire à des disparités difficilement justifiables. L'explosion du nombre de ces arrangements contractuels peut en outre conduire les autorités publiques à ne plus être en mesure d'encadrer et de superviser cette dynamique aboutissant ainsi à toutes sortes de dérives préjudiciables à la population. Aussi est-il important que les arrangements contractuels ponctuels soient constitutifs du système de santé et intégrés à une stratégie politique globale. Afin de clairement articuler chacun des arrangements contractuels avec la politique nationale de santé, il s'avère important d'élaborer des politiques de contractualisation. Les différents arrangements contractuels établis entre les acteurs seront alors la traduction opérationnelle d'une stratégie collective et concertée (elle-même plus ou moins formalisée (par exemple, au travers de conventions-cadre ou de contrats d'objectifs)). L'élaboration, la mise en œuvre et l'évaluation de cette politique contractuelle relève de la responsabilité de l'État et plus particulièrement du Ministère de la Santé. Toutefois, cette fonction d'administration générale (stewardship) ne peut pas s'exercer sans la participation de tous les acteurs qui la déclineront en arrangements contractuels spécifiques. Enchâssée dans une politique de contractualisation, la contractualisation devient alors une option stratégique pour améliorer la performance des systèmes de santé. Plus qu'une simple relation de cocontractants, c'est la recherche et le développement de partenariats véritables et durables qui en est l'enjeu.

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