世界卫生组织简报

保住除虫菊酯

对杀虫剂耐药的问题会逆转最近取得的控制疟疾成果,但可能很快就会出现新产品。Patrick Adams来自马拉维的报道。

《世界卫生组织简报》2014;92:158-159. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.020314

没有多少地方比马拉维南部的奇夸瓦更适于疟疾传播了,该地是希雷河下游河谷地带一块森林密布的楔形低地。此外,当地属于热带气候,人口众多(约50万)。

结果就是:一种非洲大陆最致命疾病在此地全年传播。

传播恶性疟原虫的按蚊
世卫组织
按蚊广泛见于撒哈拉以南非洲,传播恶性疟原虫,而恶性疟原虫是四种已知会感染人类的四种疟疾寄生虫种类中最致命的。

2005年,马拉维政府在美国总统防治疟疾行动计划和全球抗击艾滋病、结核病和疟疾基金支持下通过全国卫生机构加强了药浸蚊帐的免费分发工作。工作首先从奇夸瓦等高度流行区开始。

从2005年到2010年,药浸蚊帐覆盖面从风险人群的34%上升到60%多。同时还进行了大规模媒体宣传,教数百万马拉维人如何正确使用这种蚊帐。

在受到疟疾影响的国家大规模部署药浸蚊帐为近年来疟疾控制所取得的成果做出了贡献。根据《2013年世界疟疾报告》,从2000年到2012年,全球疟疾新发病率降低29%,疟疾死亡率下降42%。

虽然取得了这些成就,疟疾仍然是全世界最致命的病媒传播疾病。仅2012年疟疾就导致约62.7万人死亡,其中大部分是五岁以下儿童。

病媒是指将病原体和寄生虫从一个人或动物传播到另外一个人身上而导致人类疾病的生物。病媒传播疾病(这也是今年4月7日世界卫生日的主题)占全世界传染病负担的17%。

室内残余喷洒和长效药浸蚊帐是两项最重要的病媒控制措施,可以保护人类不受病媒蚊叮咬。

但是目前只有一类杀虫剂——除虫菊酯,被推荐用于蚊帐,这就使疟疾控制的支柱措施面临严峻选择压力。

用除虫菊酯对蚊帐进行处理很理想,因为除虫菊酯对人类和其它哺乳动物是安全的,但对蚊子有毒性。而且在使用低剂量杀灭和驱赶蚊子方面,除虫菊酯廉价、持久、有效。但正如最近来自马拉维和非洲其它地方的数据表明,不知除虫菊酯还能发挥多久的效力。

根据2012年发表的世卫组织《管理疟疾病媒对杀虫剂耐药性全球计划》,近年来,按蚊对杀虫剂耐药快速传播的现象已经在64个国家得到证实。

上述计划关注对杀虫剂耐药问题,该问题和资金及耐药性问题同为全球疟疾控制工作的三大挑战。计划描述了保持除虫菊酯有效性的全面战略,并呼吁尽快提供新一代公共卫生杀虫剂。

计划指出,马拉维是最新报告对除虫菊酯耐药问题“高频率”出现的国家之一。

但是,正如马拉维的形势所表明的那样,处理该问题充满挑战。一个重大未知数就是到底对杀虫剂耐药性在多大程度上阻碍了对疟疾传播的控制。

Themba Mzilahowa博士是布兰太尔医学院疟疾预警中心的资深昆虫学家。他认为,还需要更多数据,因为目前的证据不能说明疟疾控制已经受到对杀虫剂耐药性的负面影响。

Mzilahowa博士所在的中心利用来自美国总统防治疟疾行动计划的资金做了大量昆虫监测工作,他说:“据我们所知,这里的表型耐药尚未直接导致干预措施失败。”

疟疾预警中心在盖茨疟疾伙伴关系资助下于2001年成立,现与美国疾控中心合作在马拉维开展对杀虫剂耐药的常规监测等工作。

Mzilahowa说,未来疟疾控制工作失败的前景仍然是一项重大关切。2012年11月,Mzilahowa博士和他在利物浦热带医学院的同事在《美国国家科学院院刊》上发表研究成果,称对除虫菊酯耐药已经“在马拉维疟疾病媒中出现并快速传播”。仅仅三年时间,该耐药问题已发展到“耐药选择的临界点”,也就是说,耐药性开始快速增加。

但该怎么办呢?

人们只是最近才开始问这个问题。这是利物浦热带医学院医学昆虫学教授Hilary Ranson博士的看法,她还说:“但这无疑是疟疾控制工作者面临的最重要问题之一。”

2011年,Ranson建立了AvecNet项目,项目推动欧洲和非洲伙伴合作发展并评估控制疟疾的新方式。“我们正努力提出检测新产品特别是评估其应对对杀虫剂耐药的有效性的标准化指南。”

布基纳法索博博迪乌拉索附近一个村庄的孩子坐在药浸蚊帐里
IVCC/Jed Stone
布基纳法索博博迪乌拉索附近一个村庄的孩子坐在药浸蚊帐里。

新的联合杀虫剂产品可能很快上市,而新一代杀虫剂也在研发中。

此外,参与产品开发伙伴关系“创新性病媒控制同盟”的厂商已经开发了三种包含联合杀虫剂的蚊帐。创新性病媒控制同盟成立于2005年,旨在开发新杀虫剂、信息系统和其它与疟疾作斗争的产品。

这三种蚊帐都包含所谓的增效剂,可以提高除虫菊酯对蚊子的效力。三种蚊帐正在接受世界卫生组织杀虫剂评价方案的评估。

前述公私合作伙伴关系表示,今年晚些时候将全面开发三种新杀虫剂,以便在六至八年时间内生产出用于蚊帐和室内喷洒的杀虫剂。

去年,Mzilahowa和他在美国疾控中心的同事在马拉维南部启动一项研究,将两种包含增效剂的蚊帐与目前在用的药浸蚊帐对比评估其效果。

添加增效剂的蚊帐已经在西非部署并进行了研究,结果有好有坏。这是首次在南部非洲对其影响进行研究。

美国疾控中心寄生虫病和疟疾部昆虫学家John Gimnig博士说:“我们认为马拉维是进行试验的理想地点,因为当地不吉按蚊的耐药性水平很高,也因为按蚊耐药机制(代谢酶)正是这种增效剂的目标。”不吉按蚊是众多病媒蚊中的一种。

Gimnig还说:“大部分有关蚊帐的现有数据有好有坏。我们假设这是因为耐药种群没有得到很好的描述,而且现有蚊帐也发挥着良好作用。我的一个担心是,我们其实并没有显示现有蚊帐不管用的好办法。因此,我们的挑战是证明新产品更有效。”

不吉按蚊的耐药性在2007年还无法察觉,到2012年就发展到高水平,这已经削弱了使用室内残余喷洒的效果。马拉维的经历再次表明,这些挑战继续困扰整个非洲大陆的决策者。

马拉维是接受美国总统防治疟疾行动计划资助的国家之一。该国得到资金将室内残余喷洒的范围从2005年的2.7万户增加到2010年的近50万户。但是,由于出现了对除虫菊酯的耐药性,该国卫生部转而使用一种有机磷杀虫剂。这造成成本增加,迫使美国总统防治疟疾行动计划将其资金支持缩小到仅为一个地区提供室内残余喷洒,而且根据其2013年疟疾行动计划,将完全中止对室内残余喷洒的支持。

世卫组织全球疟疾规划病媒控制处处长Abraham Mnzava博士认为,虽然转向更为昂贵的杀虫剂对许多穷国而言都是一剂苦药,从长期看喷洒除虫菊酯很可能更昂贵。

他解释说,这种做法会增加耐药性,从而削弱该工具本身。他说:“我们的建议是,在分发了蚊帐的地点,不应该喷洒除虫菊酯。轮换使用不同杀虫剂进行室内残余喷洒将有助于保住除虫菊酯的效力。”

除虫菊酯很廉价,人们也已滥用除虫菊酯。Mnzava说:“世卫组织几年前就警告过,我们需要与疟疾作斗争的新工具。但没有人听,因为当时没有什么耐药问题。但现在,只要你找,就能发现耐药现象。”

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