Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Pas de couverture sanitaire universelle sans des systèmes de santé locaux solides

Bruno Meessen a, Belma Malanda b pour la communauté de pratique «Prestation de services de santé»

a. Département de la Santé publique, Institut de Médecine Tropicale, Nationalestraat 155, 2000, Anvers, Belgique.
b. Bruxelles, Belgique.

Correspondance à adresser à Bruno Meessen: bmeessen@itg.be

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 2014;92:78-78A. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.135228

Malgré la dynamique actuelle à l’échelle mondiale comme à celle des pays,1 la couverture sanitaire universelle pourrait rester lettre morte si elle n’est pas axée sur la fourniture de services essentiels de qualité à tous. Et cela ne peut se faire sans renforcer les systèmes de santé locaux.

Il y a plus de 25 ans, le cadre était légèrement différent – soins de santé primaires plutôt que couverture sanitaire universelle –mais l’appréciation de la situation était la même. En août 1987, l’Organisation mondiale de la Santé organisait une réunion interrégionale à Harare (Zimbabwe), qui devait déboucher sur la Déclaration sur le renforcement des systèmes de santé de district basés sur les soins de santé primaires [la «Déclaration d’Harare»]. 2

Dans les décennies qui ont suivi, de nombreux acteurs ont uni leurs forces pour mettre en œuvre la stratégie de district, qui souligne l’importance qu’il y a à organiser et coordonner la prestation de services de santé au niveau local.

Un quart de siècle plus tard, il est évident que les systèmes de santé africains, en particulier en milieu rural, ont été influencés par ces efforts. La stratégie de district est la pierre de touche de pratiquement tous les systèmes de santé nationaux en Afrique; les pays sont desservis par des établissements de santé – organisés en un système par niveaux – dont les ensembles d’activités sont axés sur les services prioritaires.

Toutefois, les indicateurs sanitaires sont encore en retard par rapport à ceux de la plupart des autres régions du monde. Cela s’explique peut-être par une mise en œuvre sélective et un peu trop rigide de la stratégie du district sanitaire.

Les choses ont beaucoup changé depuis 25 ans en Afrique et une réactualisation profonde du système de santé de district semble justifiée. Tout d’abord, de nombreux nouveaux facteurs contextuels – y compris la décentralisation administrative, la libéralisation du marché, l’urbanisation croissante et les nouvelles technologies – doivent être pris en compte.

Deuxièmement, les besoins ont évolué. Si les besoins liés à la pauvreté subsistent, de nouveaux émergent en raison de l’évolution des tendances épidémiologiques.

De profonds changements au niveau mondial ont également touché l’Afrique, notamment l’adoption des objectifs du Millénaire pour le développement. S’ils ont donné lieu à un renouvellement de l’engagement politique et financier en faveur du secteur de la santé, ils ont également déclenché une pléthore d’initiatives verticales qui sont souvent mises en œuvre au détriment des systèmes de santé locaux.

La réflexion théorique et les connaissances ont également évolué. Par exemple, le modèle du district a été officialisé dans les années 1980, alors que les concepts de bonne administration, de gouvernance, de modalités institutionnelles et d’incitations n’étaient pas encore d’usage courant.

C’est dans ce contexte que la communauté de pratique «Prestation de services de santé », qui rassemble des centaines d’experts dans le cadre de l’Harmonisation pour la santé en Afrique, a convoqué une conférence régionale à Dakar (Sénégal) du 21 au 23 octobre 2013. Y ont assisté près de 20 délégations de pays et 170 experts qui ont mis en commun leur expérience de l’organisation des services de soins de santé primaires au niveau local.

En mettant en lumière les approches novatrices imaginées en Afrique pour coordonner les systèmes de santé locaux et la prestation de services et en favorisant l’utilisation de formules et de plates-formes novatrices pour un débat créatif, cette manifestation a ouvert une nouvelle ère. 3

Les participants ont constaté que, compte tenu des attentes croissantes des citoyens, les ministères de la santé devaient adopter une culture de la responsabilité verticale (ascendante comme descendante). Dans de nombreux pays, cela reviendra à associer de nouveaux acteurs et à revoir radicalement l’organisation institutionnelle. Les participants ont également convenu que les individus, les ménages et la communauté dans son ensemble pourraient et devraient jouer un rôle beaucoup plus important dans la recherche de leur propre santé et la réduction de la morbidité et de la mortalité croissantes liées aux transitions démographique et épidémiologique.

L’éducation individuelle et communautaire, l’autonomisation, la liberté d’expression et la liberté tout court doivent donc être plus largement privilégiées et la coordination intersectorielle est une nécessité.

Les participants à la conférence ont reconnu les possibilités et les risques de la libéralisation du marché. Les autorités sanitaires africaines doivent reconnaître la nature pluraliste du secteur de la santé d’aujourd’hui et les responsabilités qui leur incombent en tant que garants du système de santé. Cette nouvelle conception a de nombreuses répercussions, notamment la nécessité de faire évoluer les mentalités et les compétences, aux niveaux national et du district, pour permettre l’utilisation des nouveaux instruments de définition des politiques tels que le renseignement, les études comparatives, le financement fondé sur les résultats et des mécanismes analogues – qui tous sont sans doute renforcés par les technologies de l’information et de la communication.

La stratégie du district devrait également être mise en œuvre de façon plus pragmatique. Par exemple, elle devrait permettre une définition plus souple et décentralisée du rôle de l’hôpital en fonction du contexte. Le caractère participatif, l’ouverture au dialogue et l’appui à l’innovation et à l’apprentissage au niveau organisationnel devraient être les marques de fabrique de cette stratégie.

Les soins de santé primaires restent tout aussi utiles aujourd’hui qu’ils ne l’étaient en 1978 (Alma-Ata), 1987 (Harare) et 2008 (Ouagadougou). Les pays africains doivent remettre à niveau leurs systèmes de santé locaux pour pouvoir répondre aux défis d’aujourd’hui et de demain. La communauté de pratique « Prestation de services de santé » a un rôle à jouer en les aidant à y parvenir au cours des années à venir.


Remerciements

Cet article repose sur un rapport et d’autres documents d’information de la conférence de Dakar, auxquels de nombreux membres de la communauté de pratique «Prestation de services de santé» ont contribué. Nous remercions également la Coopération belge au développement, la plate-forme Be-Cause Health, l’Institut de Médecine tropicale d’Anvers, le ministère de la Santé du Sénégal, le Fonds français Muskoka, le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance, l’Organisation Ouest Africaine de la Santé et le Bureau régional OMS de l’Afrique de leur aide pour l’organisation de la conférence.

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