Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Sin sistemas locales de salud sólidos no puede haber cobertura sanitaria universal

Bruno Meessen ay Belma Malanda b para la comunidad de intercambio de prácticas “Prestación de Servicios de Salud”

a. Departamento de Salud Pública, Instituto de Medicina Tropical, Nationalestraat 155, 2000, Amberes (Bélgica).
b. Bruselas (Bélgica).

Correspondencia con Bruno Meessen: bmeessen@itg.be

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2014;92:78-78A. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.135228

A pesar del ímpetu actual en el ámbito nacional y mundial, 1 la cobertura sanitaria universal puede seguir siendo una promesa hueca a menos que se centre en la prestación de servicios esenciales de calidad para todos, lo que no sucederá si no se refuerzan los sistemas locales de salud.

Hace más de 25 años el contexto era ligeramente diferente (atención primaria de salud en lugar de cobertura sanitaria universal), pero la evaluación era similar. En agosto de 1987, la Organización Mundial de la Salud organizó una reunión interregional en Harare (Zimbabwe) que culminó en la Declaración sobre el fortalecimiento de sistemas sanitarios de distrito basados en la atención primaria de salud (la “Declaración de Harare”). 2

En las décadas posteriores, muchas partes interesadas unieron fuerzas para aplicar la estrategia de los distritos, que subraya la importancia de organizar y coordinar la prestación de servicios de salud en el ámbito local.

Un cuarto de siglo después, es obvio que esas iniciativas han dado forma a los sistemas de salud africanos, sobre todo en las zonas rurales. La estrategia de los distritos es la columna vertebral de la práctica totalidad de los sistemas nacionales de salud de África; los diferentes países disponen de instalaciones sanitarias, organizadas en un sistema estratificado, cuyos sectores de actividad se centran en servicios prioritarios.

A pesar de todo, los indicadores sanitarios siguen rezagados con respecto a los de la mayoría de las otras regiones del mundo. Puede que ello se deba, entre otras razones, a una aplicación selectiva y excesivamente rígida de la estrategia de los distritos de salud

Mucho han cambiado las cosas en los últimos 25 años en África y parece justificada una actualización exhaustiva del sistema de salud por distritos. En primer lugar, deben tenerse en cuenta muchos nuevos factores contextuales (por ejemplo, la descentralización administrativa, la liberalización de los mercados, el aumento de la urbanización y las nuevas tecnologías).

En segundo lugar, las necesidades han cambiado. Las relacionadas con la pobreza generalizada persisten, pero han surgido, o están surgiendo, nuevas necesidades como consecuencia de la evolución de las tendencias epidemiológicas.

Además, los cambios profundos ocurridos en el ámbito mundial también han afectado a África. Uno de ellos ha sido la adopción de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Si bien estos fueron el detonante de una renovación de compromisos políticos y financieros con el sector de la salud, también desencadenaron una miríada de iniciativas verticales que en ocasiones socavaron los sistemas locales de salud.

El pensamiento y los conocimientos teóricos también han evolucionado. Por ejemplo, el modelo de los distritos se formalizó en la década de los ochenta, cuando conceptos como “rectoría”, “gobernanza”, “mecanismos institucionales” e “incentivos” todavía no se habían generalizado.

En este contexto la comunidad de intercambio de prácticas “Prestación de Servicios de Salud”, que aúna a centenares de expertos como parte de la iniciativa Armonización para la Salud en África, convocó una conferencia regional en Dakar (Senegal) del 21 al 23 de octubre de 2013. A la conferencia asistieron delegaciones de unos 20 países y 170 expertos que compartieron sus experiencias en la organización de servicios de atención primaria de salud en el ámbito local.

Al poner de relieve planteamientos innovadores de raíz africana para la coordinación de los sistemas locales de salud y la prestación de servicios, e incorporar el uso de formatos y plataformas innovadores para mantener debates creativos, el evento abrió las puertas a una nueva era.3

Los participantes en la reunión observaron que, en vista de las expectativas cada vez más altas de los ciudadanos, los ministerios de salud tienen que adoptar una cultura de rendición de cuentas ante niveles superiores e inferiores. En muchos países, ello supondrá dar entrada a nuevas partes interesadas y modificar los mecanismos institucionales. Los participantes acordaron también que las personas, las familias y la sociedad en general pueden y deben desempeñar una función mucho más destacada para procurarse una buena salud y frenar la morbilidad y mortalidad en aumento relacionadas con las transiciones demográfica y epidemiológica.

Así pues, es necesario prestar una mayor atención a la educación, el empoderamiento y la libertad de los individuos y la sociedad y es fundamental que haya una coordinación intersectorial.

Los participantes en la conferencia reconocieron las oportunidades (y los riesgos) que supone la liberalización de los mercados. Es necesario que las autoridades sanitarias africanas se den cuenta de la naturaleza plural del sector de la salud en la actualidad y las responsabilidades que les corresponden como rectores del sistema de salud. Esta nueva perspectiva tiene muchas repercusiones. Una de ellas es la necesidad de ajustar las mentalidades y las competencias, en los ámbitos nacional y de distrito, a fin de posibilitar el uso de nuevos instrumentos normativos, como el análisis inteligente de datos, la evaluación comparativa, la financiación basada en resultados y mecanismos similares, todos ellos potenciados posiblemente gracias a la tecnología de la información y la comunicación.

Además, la estrategia de los distritos debería aplicarse de forma más pragmática. Por ejemplo, debería permitir una definición más flexible y descentralizada de la función de los hospitales según su contexto. Integración, apertura al diálogo y apoyo de la innovación y el aprendizaje en el ámbito institucional deben ser rasgos distintivos de la estrategia.

La atención primaria de salud sigue siendo tan importante hoy en día como lo era en 1978 (Alma Ata), 1987 (Harare) y 2008 (Uagadugú).4,5 Los países africanos deben actualizar sus sistemas locales de salud para superar las dificultades del presente y del futuro en materia de salud. La comunidad de intercambio de prácticas “Prestación de Servicios de Salud” está lista para desempeñar una función importante, la de ayudarles a conseguir este objetivo en los años venideros.


Reconocimientos

Este editorial se basa en el informe y otros documentos de fondo de la conferencia de Dakar, a la que han contribuido numerosos integrantes de la comunidad de intercambio de prácticas “Prestación de Servicios de Salud”. Asimismo, queremos dar las gracias a la Cooperación de Bélgica para el Desarrollo, la plataforma Be-Cause Health, el Instituto de Medicina Tropical (Amberes), el Ministerio de Salud del Senegal, el Fondo Francés Muskoka, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, la Organización de la Salud de África Oriental y la Oficina Regional de la OMS para África, por su apoyo en la organización de la conferencia.

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