Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Pour dissiper les doutes autour de la vaccination, il est essentiel de comprendre leur origine

Pourquoi un même vaccin peut-il être accepté dans une région du monde et rejeté ailleurs? Dans un entretien avec Fiona Fleck, Heidi Larson explique que pour gagner la confiance du public dans la vaccination, il ne suffit pas de montrer que les avantages sont supérieurs aux risques.

Heidi Larson est une anthropologue qui a consacré ces vingt dernières années au rapprochement entre les professionnels de la santé et le public. Dans la dernière décennie, elle s’est en particulier attachée à renforcer la confiance du public dans les vaccins. Elle dirige le Vaccine Confidence Project à la London School of Hygiene & Tropical Medicine et fait partie du groupe de travail sur la réticence face à la vaccination du Groupe stratégique consultatif d’experts (SAGE) sur la vaccination.
Elle est également professeur associée au Department of Global Health de l’Université de Washington à Seattle, aux États-Unis. De 2000 à 2005, elle a dirigé les activités de communication pour la vaccination dans le monde au Fonds des Nations Unies pour l’enfance (UNICEF). À ce titre, elle était chargée du soutien à l’introduction des nouveaux vaccins et présidait le groupe spécial pour le plaidoyer de l’Alliance GAVI.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2014;92:84-85. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030214

Q: Comment en êtes-vous venue à vous intéresser à la réaction du public face à la vaccination?

R: Lorsque je dirigeais les activités de communication pour la vaccination dans le monde, à l’UNICEF, et présidais le groupe spécial pour le plaidoyer de l’Alliance GAVI, mon travail était au départ centré sur la communication stratégique, mais j’ai fini par passer plus de temps que prévu dans les pays confrontés à des problèmes d’acceptation des vaccins. Il y a 10 ans, le plus préoccupant était le boycott du vaccin antipoliomyélitique dans le nord du Nigéria, mais ailleurs également, les communautés – et même les gouvernements – mettaient en doute certains vaccins, dans l’indifférence des médias.

En tant qu’anthropologue, mon travail consiste d’abord à comprendre les facteurs sociaux, culturels ou politiques qui déterminent les comportements en matière de santé, parmi lesquels figurent le rejet de la vaccination ou la réticence à se faire vacciner. Puis, je discute avec les équipes locales de vaccination et les représentants des ministères de la santé pour trouver les meilleurs moyens de faire comprendre à la population que le vaccin en question est nécessaire et, si besoin, pour définir des stratégies visant à empêcher un trop fort recul de l’acceptation.

Q: Dans un rapport, le Comité de suivi indépendant (IMB) de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (IMEP) a expliqué l’an dernier que la campagne devrait être davantage axée sur la communication. Êtes-vous d’accord?

R: La communication ne pourra jamais régler un problème que vous ne comprenez pas. C’est ce que l’on pouvait lire sur un petit écriteau sur mon bureau à l’UNICEF, car on a tendance à penser que, lorsqu’un vaccin est mal accepté par le public, il suffit d’en expliquer les risques et les avantages. Or, parfois, le déficit de confiance ne peut être comblé simplement en communiquant plus efficacement: il peut s’expliquer par des problèmes de distribution, des différences dans les systèmes de croyance ou encore, comme pour la poliomyélite, par des carences dans les stratégies sécuritaires et diplomatiques – ce que le Comité de suivi indépendant reconnaît lui aussi.

Q: Quelle contribution un spécialiste de l’anthropologie médicale peut-il apporter?

R: En tant qu’anthropologues, nous cherchons à comprendre ce qui motive le comportement humain. La méthode que nous employons le plus souvent est l’«observation des participants», qui consiste à s’intégrer dans une communauté, souvent dans le cadre d’un travail de terrain. Parfois, ce sont de petits détails qui nous permettent de comprendre d’où proviennent les inquiétudes.

Q: Par exemple?

R: Avant même le boycott du vaccin antipoliomyélitique dans le nord du Nigéria, nous avions déjà observé des poches de résistance au vaccin antipoliomyélitique oral dans l’Uttar Pradesh, au nord de l’Inde, même si aucun boycott politique n’a jamais été instauré à l’échelle de cet État. Il y avait bien des rumeurs selon lesquelles le vaccin rendait stérile, mais en discutant avec les femmes de ces communautés, nous avons compris que leurs inquiétudes ne portaient pas sur cela.

En fait, elles ne voulaient pas que leurs enfants soient vaccinés par des personnes venant d’autres régions que la leur, Delhi par exemple, craignant de ne pas savoir vers qui se tourner en cas de problème, et elles ne voulaient pas non plus que ce soit des hommes qui le fassent. Vous pouvez mener toutes les actions de communication possibles sur l’innocuité des vaccins, elles n’auront aucun effet sur de telles préoccupations et donc sur le comportement de la population. Au moment de lancer une campagne de vaccination, les communautés ont déjà leur propre conception des soins de santé, et il faut la comprendre car d’une certaine manière, nous cherchons à la modifier.

Q: Pourquoi avoir rejoint le groupe de travail sur la réticence face à la vaccination du SAGE?

R: Le groupe a été créé en 2012. C’est une avancée face un problème qui n’a cessé de croître ces 10 dernières années. Le boycott de la vaccination antipoliomyélitique en 2003 dans le nord du Nigéria a été l’événement le plus déterminant. Après lui, la communauté de la santé publique a accordé davantage de crédit à des conceptions de la vaccination jusqu’alors considérées comme marginales.

Q: En quoi ce nouveau groupe de travail du SAGE est-il important?

R: On pensait auparavant que le monde se divisait en deux catégories: les «pro» et les «anti». La plupart des gens sont favorables à la vaccination et, dans ce groupe, près de neuf personnes sur 10 acceptent de se faire vacciner, une proportion variable selon le type de vaccin. Certains groupes en revanche y sont fermement opposés et ne changeront jamais d’avis, généralement car ils ont un système de croyance différent dans le domaine de la santé, et ce souvent depuis très longtemps. Or, la confiance a récemment commencé à s’éroder chez de plus en plus de gens.

Nous observons une réticence croissante à se faire vacciner, et certaines personnes deviennent même de farouches opposants. La création de ce groupe du SAGE témoigne d’une prise de conscience de ces évolutions et du fait qu’une part importante de la population n’est pas opposée aux vaccins, mais doit être rassurée et soutenue si l’on veut qu’elle se fasse vacciner ou fasse vacciner ses enfants.

Q: En quoi consiste l’action de ce groupe du SAGE?

R: Il est chargé de réunir des éléments d’appréciation à l’intention du SAGE, y compris de définir la réticence face à la vaccination, de faire un examen systématique de tous les travaux disponibles sur le sujet et, sur cette base, de préparer une analyse des principaux déterminants. Le SAGE a également demandé au groupe de travail de recenser et d’évaluer les activités et stratégies déjà mises en place face à ce problème. Le groupe de travail s’appuie sur les compétences de ses 10 membres et d’autres experts ainsi que sur l’expérience de personnes confrontées au refus de vaccination. Son mandat est assez proche des buts du Vaccine Confidence Project lancé en 2010 par la London School of Hygiene & Tropical Medicine.

Q: Quels sont les déterminants de la réticence et du refus en matière de vaccination?

R: On peut les répartir en trois grands groupes. Il y a, tout d’abord, des raisons individuelles liées aux systèmes de croyance personnels ou communautaires. Les principes invoqués sont très divers, religieux ou philosophiques notamment, et ceux qui s’y réfèrent sont essentiellement des opposants aux moyens artificiels de déclencher une réponse immunitaire ou des tenants de formes de médecine alternative comme l’homéopathie.

Deuxièmement, des facteurs contextuels, comme les guerres, les conflits et d’autres circonstances externes, augmentent la probabilité d’un refus de vaccination. Troisièmement, il y a les questions autour des vaccins eux-mêmes, par exemple les inquiétudes du public à l’égard d’un événement indésirable donné ou de certaines recherches, parfois entachées d’erreurs (par exemple l’article du britannique Andrew Wakefield sur le vaccin contre la rougeole, la rubéole et les oreillons) ou encore mal comprises.

Q: Par exemple?

R: Dans les années 1980, un article de recherche sur un vaccin contraceptif contenant de l’anatoxine tétanique comme vecteur protéique a été mal interprété par un réseau catholique d’opposition à l’avortement, qui a envoyé aux communautés catholiques de 60 pays un message affirmant que le vaccin antitétanique rendait stérile. La couverture du vaccin antitétanique a alors chuté dans le monde, du Mexique et de la République-Unie de Tanzanie aux Philippines, où le maire de Manille a même interrompu cette vaccination et fait ainsi reculer la couverture de 45%.

Les responsables de l’OMS ont même organisé une réunion au Vatican pour rétablir les faits et obtenir des dirigeants de l’Église catholique qu’ils aident à dissiper les rumeurs. Une démarche similaire a été adoptée face au boycott de la vaccination antipoliomyélitique au Nigéria, où des réunions ont été organisées entre des responsables de l’OMS et l’Organisation de la Conférence islamique.

Q: Convaincre les groupes religieux serait donc indispensable pour gagner la confiance du public?

R: Dans une certaine mesure, oui. Les groupes religieux sont des réseaux qui suscitent la confiance. Ils peuvent servir à la diffusion de certaines idées et l’on s’y conforte dans ses convictions. Il y a eu l’an dernier une flambée de rougeole dans la communauté juive orthodoxe de Brooklyn, à New York, du fait de contacts avec des cas dans la communauté juive orthodoxe du nord de Londres. Ces réseaux, formés de personnes qui voyagent et échangent, ne sont pas forcément idéologiquement opposés aux vaccins. Mais, comme il s’agit de communautés soudées, certains membres pourraient se laisser convaincre par les conceptions marginales d’autres membres, tandis que les contacts étroits favorisent la propagation de maladies infectieuses comme la rougeole.

Q: Les vaccins peuvent avoir des effets secondaires et leur efficacité varie, notamment en fonction du moment où ils sont administrés. On pourrait donc juger raisonnable d’émettre des doutes à leur sujet. Comment décider quels vaccins doivent être universellement acceptés?

R: Les pays prennent plusieurs facteurs en compte pour décider quels vaccins intégrer à leurs programmes nationaux de vaccination. Au niveau mondial, les principales préoccupations sont l’innocuité et l’efficacité. Au niveau national, ce sont principalement la charge de morbidité et le coût. Par exemple, le vaccin contre la méningite est très important dans la ceinture africaine de la méningite, où cette maladie est un lourd fardeau. Une fois que la vaccination a permis de réduire la charge de morbidité, il peut être nécessaire de la poursuivre afin de maintenir les acquis. Par exemple, nous sommes largement parvenus à réduire l’incidence de la rougeole au moyen de la protection vaccinale, mais si la couverture vaccinale n’est pas maintenue à un niveau adéquat, nous continuerons de voir des flambées comme celles qui sont survenus l’an dernier dans plusieurs pays en raison de poches de sous-vaccination.

La faisabilité est un autre facteur pour les pays. Est-il possible d’introduire un vaccin donné compte tenu de l’infrastructure existante? Enfin se pose la question importante de l’acceptabilité. Le vaccin sera-t-il acceptable pour les professionnels de la santé, qui l’administreront, et pour le public, qui le recevra? Dans certaines régions du monde, par exemple, se pose la question de l’âge auquel les adolescentes peuvent recevoir le vaccin contre le papillomavirus humain. Il s’agit d’une infection sexuellement transmissible, et certains parents craignent qu’une fois vaccinées, les jeunes filles n’hésitent plus à avoir des rapports sexuel

Q: L’Internet est-il devenu l’un des déterminants du refus vaccinal ces 10 dernières années?

R: Certains affirment que l’Internet est à l’origine des mouvements antivaccinaux et de la réticence face à la vaccination. Mais ces problèmes se posaient déjà avant. Ce que l’Internet a changé, c’est l’ampleur de ces problèmes, la rapidité avec laquelle les rumeurs se propagent, et le potentiel de diffusion mondiale de ces idées. La toile forme désormais des archives gigantesques où l’on trouve le meilleur comme le pire et, en l’espace de quelques années, il est devenu beaucoup plus facile pour ceux qui ont des croyances différentes d’étayer leur point de vue et de le faire connaître au monde entier.

Le dossier que le gouverneur de l’État de Kano, dans le nord du Nigéria, a réuni pour justifier auprès de l’UNICEF sa décision de boycotter le vaccin antipoliomyélitique, contenait des éléments disparates allant d’études sur le contrôle démographique établies par les Nations Unies dans les années 1960 à des documents étayant les craintes que le vaccin antitétanique serve à la stérilisation.

Q: Il y a eu relativement peu de cas de poliomyélite au Nigéria au cours des six derniers mois: alors que la haute saison va généralement d’août à décembre, en 2013, la plupart des 51 cas sont survenus au premier semestre. Comment comprendre cette évolution?

R: La communication a contribué à ce succès, mais également l’engagement politique, la participation locale, le recensement des lacunes et le renforcement des programmes locaux de vaccination. L’insécurité est encore un risque, mais, au moins, il n’y a pas de boycott à l’échelle d’un État. Dans ce pays, il est essentiel de préserver les acquis et de maintenir cette dynamique, avant de s’atteler aux nouveaux défis. Au mois d’août de cette année, cela fera 10 ans que le boycott de 2003-2004 s’est achevé dans l’État de Kano. Le mieux à espérer pour marquer cet anniversaire serait qu’il n’y ait aucun nouveau cas en 2014.

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