Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Les suites de la crise grecque offrent des perspectives pour la santé

La réforme de la santé en Grèce, née de la crise économique de 2008, ne répond peut-être pas aux attentes. Aris Sissouras, Directeur de l’unité Politique de santé et planification et gestion opérationnelles de l’Université de Patras, explique pourquoi à Menelaos Tzafalias.

Courtesy of Aris Sissouras

Depuis plus de 20 ans, Aris Sissouras conseille les gouvernements sur les questions relatives au secteur de la santé et encourage la recherche pour les services de soins de santé en Europe. Pendant les années 2011 et 2012, il a présidé le Comité d’experts indépendants pour la réforme des services de santé nationaux en Grèce. Il est professeur de recherche opérationnelle et directeur de l’unité Politique de santé et planification et gestion opérationnelles, à l’Université de Patras (Grèce).
A. Sissouras a participé à des comités et des groupes de travail à l’Organisation mondiale de la Santé; il a également travaillé sur un projet visant à mettre au point des indicateurs sanitaires dans l’Union européenne (UE) et a été membre du comité de haut niveau sur la santé établi par l’UE. Il a fait partie de l’équipe ayant élaboré en 1983 le plan qui a abouti à la création de l’actuel système national de santé grec.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2014;92:8-9. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.030114

Q: Comment la crise économique a-t-elle affecté la santé en Grèce?

R: La prévalence de la dépression clinique et du suicide augmente depuis les trois dernières années. La prévalence de l’infection à VIH est également en augmentation, peut-être du fait que la consommation de drogues injectables a augmenté et que le financement des programmes d’aide aux personnes dépendantes de ces drogues a été réduit considérablement. L’accès aux services de santé a été limité et la pression sur les services publics est plus forte. Les gens ne peuvent plus s’offrir de soins de santé privés et se rendent dans les hôpitaux publics. Les admissions à l’hôpital ont augmenté de 28%, passant de 1,6 million d’admissions en 2009 à 2,2 millions en 2013.

Beaucoup de personnes souffrant de problèmes de santé renoncent à consulter un médecin par manque d’argent. Outre l’accès insuffisant, la hausse du ticket modérateur pour les médicaments et l’imposition d’autres participations financières des usagers ont aggravé ces problèmes. Les budgets des hôpitaux sont continuellement revus à la baisse, ce qui entraîne une pénurie de matériel médical, en particulier de matériel de laboratoire, dont pâtit la qualité des soins. La santé de la population et le système de santé ont souffert.

Q: Qu’est-ce qui est fait pour protéger les personnes de la ruine financière et pour rendre les services de santé plus accessibles?

R: Le chômage augmente chaque année et aujourd’hui, 27% de la population adulte, soit presque 1,5 million de personnes, sont au chômage. Dix-huit pour cent environ de la population totale (11 millions) ne sont plus couverts par l’assurance-maladie dans la mesure où les gens qui perdent leur emploi perdent maintenant leur assurance-maladie après un à deux ans. Cela a de graves implications sociales. Face à ce problème, le Gouvernement émet des chèques-santé pour certains groupes, comme les familles à faible revenu et les handicapés. Les administrations locales et l’Église orthodoxe grecque essaient également de créer des « centres de solidarité » qui fournissent des médicaments et des services de santé de base aux personnes en difficulté. Par ailleurs, les organisations non gouvernementales, qui auparavant s’occupaient de la population immigrée, fournissent désormais des services de santé gratuits également aux Grecs.

Q: La réforme était-elle nécessaire depuis longtemps ou s’agit-il d’une tentative désespérée pour faire face à l’actuel déficit budgétaire?

R: Notre politique de santé actuelle et les changements apportés dans le secteur de la santé sont déterminés principalement par la crise et, à bien des égards, dictés par les mémorandums de la Troïka (représentants des prêteurs officiels de la Grèce : l’UE, la Banque centrale européenne et le Fonds monétaire international). Le fait est que la Grèce a contracté des prêts, ce qui nous oblige à remplir certaines conditions.

Q: Étant donné les manifestations anti-Troïka qui ont eu lieu en Grèce ces dernières années, est-ce utile que les conditions de la réforme du secteur de la santé de votre pays soient dictées de l’étranger?

R: Même si cette situation provoque un malaise en Grèce, une grande partie de notre société reconnaît que le système de soins de santé était devenu précaire et avait besoin d’être réformé de toute urgence. Naturellement, beaucoup de gens ont tendance à être négatifs et à dire que notre politique de santé est manipulée par des forces extérieures. Mais, si la Troïka dicte les conditions dans les grandes lignes, en indiquant de combien certaines dépenses devraient être réduites, nous avons un certain degré de liberté pour décider comment appliquer ces réductions, et certaines politiques nécessaires depuis longtemps sont aujourd’hui mises en œuvre.

Q: Si toutes les réductions stipulées par la Troïka sont appliquées, le système de santé grec peut-il fonctionner correctement dans les limites du budget prévu dans les mémorandums?

R: Non, pas pour le moment, parce que le système de santé n’est pas doté des éléments structurels nécessaires pour allouer et contrôler les fonds d’une manière plus efficace et plus rationnelle. Il y a là un paradoxe. D’un côté, nous acceptons le fait qu’il y avait dans le secteur de la santé beaucoup de dépenses non nécessaires, qui n’avaient aucun effet sur la qualité des soins de santé et devaient être éliminées. Mais de l’autre, les réductions ont abaissé le niveau des services et des résultats sanitaires parce que les changements structurels qui auraient dû être en place n’ont pas été apportés. C’est un cercle vicieux : d’une part, la nécessité et la volonté de réforme; d’autre part, l’inaptitude du système à exécuter les changements requis.

Q: L’un des problèmes majeurs soulignés par la Troïka et dans votre rapport d’experts indépendants est l’incapacité du système de santé grec de contenir les dépenses pharmaceutiques depuis les 10 dernières années. Pourquoi?

R: Cette situation est due en partie à une prescription trop importante, problème courant dans de nombreux pays, mais surtout au fait que le système de santé n’a jamais mis en place de mécanismes permettant de contrôler les dépenses en évaluant les nouveaux médicaments et dispositifs médicaux. La raison sous-jacente est que la Grèce, contrairement à d’autres pays, par exemple, l’Allemagne, le Royaume-Uni et les pays scandinaves, ne possède pas d’organisme d’évaluation des technologies de santé, chargé d’évaluer les nouvelles technologies et de décider quels produits devraient être disponibles et remboursés par le système national de santé, parce que des groupes de pression influents, travaillant pour le « complexe médico-technologique », ont persuadé nos politiques de rejeter les plans de création d’un tel organisme, non pas une fois, mais trois fois, par le passé.

Q: Quelles en sont les conséquences?

R: L’ensemble du système de santé grec avec ses dépenses de santé totales, publiques et privées, représentait plus de 9% du produit national brut. En surface, cela semblait satisfaisant, mais, et c’est le point le plus important, nous n’en avions pas pour notre argent : il n’y avait aucun système de contrôle des dépenses dans le secteur public comme dans le secteur privé. Les dépenses pharmaceutiques étaient excessives et il n’y avait pas de système prévoyant l’allocation rationnelle et l’utilisation efficace des fonds destinés au fonctionnement des services de santé. La Grèce n’est pas la seule dans cette situation.

En moyenne, dans les pays de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), y compris la Grèce, l’espérance de vie à la naissance pourrait être augmentée de plus de deux ans, sans accroître les dépenses de santé, si tous les pays faisaient aussi bien que ceux qui obtiennent les meilleurs résultats, d’après une étude réalisée en 2010 par l’OCDE. Aujourd’hui, la Troïka stipule que les dépenses du secteur grec de la santé publique ne devraient pas dépasser 6% du produit national brut, ce qui est le niveau moyen pour les pays de l’UE.

Q: De combien les dépenses pharmaceutiques ont-elles augmenté?

R: En 2000, les dépenses pharmaceutiques s’élevaient à 1 milliard d’euros (1,4 milliard de US $) environ, mais en 2009, elles avaient atteint le montant excessif et injustifié de 5,6 milliards d’euros (7,6 milliards de US $), couvert en majeure partie par l’argent public. C’est la raison pour laquelle ces dépenses ont été prises pour cible par la Troïka, qui a stipulé qu’elles devraient être plafonnées à 2 milliards d’euros (2,7 milliards de US $) l’année dernière (2013). Naturellement, cela a conduit à la mise en œuvre de politiques visant à rationaliser les dépenses de médicaments. Il a été établi un nouveau système de prescriptions électroniques, il est demandé de prescrire des génériques chaque fois que possible et l’on a réintroduit une liste recommandée de médicaments axée sur les génériques (laquelle avait été abolie en 2006).

Pour l’heure, la Grèce a réussi à réduire les dépenses pharmaceutiques, les faisant passer des 5,6 milliards d’euros (7,6 milliards de US $) de 2009, à 2,37 milliards d’euros (2 milliards de US $3) l’année dernière (2013). La Troïka insiste encore sur le fait que la Grèce devrait plafonner son niveau de dépenses à 1% du produit intérieur brut, qui baisse continuellement à cause de la récession.

Q: Quels autres changements ont eu lieu?

R: Bien que la Grèce ait créé un système national de santé en 1983, il s’agit d’un système mixte de services de soins de santé comprenant un vaste secteur public : le système de santé national et les fonds de la sécurité sociale; et un secteur de santé privé, qui s’est développé du fait de l’incapacité du secteur public à se réformer. En 2011, nous avons fusionné le système de santé national et les quatre principaux fonds de sécurité sociale, en une seule organisation, appelée EOPYY (Organisation nationale pour la fourniture de soins de santé), mesure que nous aurions dû prendre il y a des années. Cette nouvelle organisation achète des services fournis par le secteur privé au moyen de contrats et par le secteur de santé public désormais unifié.

Q: La Troïka est-elle intervenue directement dans la réforme?

R: La Commission européenne a créé une équipe spéciale dont le rôle est d’apporter de l’assistance et des compétences en dehors du mandat de la Troïka et seulement en réponse aux demandes des ministères grecs. Dans le secteur de la santé, par exemple, il a été demandé à l’équipe spéciale de fournir des experts allemands chargés d’évaluer l’établissement de groupes en fonction du diagnostic, système utilisé afin de calculer le coût des activités médicales et de fournir des coûts unitaires, pour nous permettre de contrôler les dépenses de santé plus efficacement. L’organisation unifiée, l’EOPYY, dispose ainsi d’un outil lui permettant de suivre les dépenses, par exemple de savoir quelle est la somme versée aux prestataires de services – hôpitaux publics, centres de diagnostic privés et hôpitaux privés – avec lesquels des contrats ont été conclus. Mais comme je l’ai déjà mentionné, il existe un danger que la nouvelle structure soit inefficace à cause des incapacités de gestion et des déficits budgétaires.

Q:Y a-t-il un consensus en Grèce quant au type de réformes et de réductions nécessaires?

R: Non. De nombreux partenaires directement concernés par ces réformes y sont opposés, par exemple, les médecins et les infirmières, qui ont eu une baisse de salaire. Les entreprises pharmaceutiques, les pharmaciens et l’industrie des biotechnologies n’ont pas intérêt à rationaliser l’achat des médicaments. Les groupes de patients y sont également hostiles, car de nombreuses personnes ont un accès limité aux services de santé et peuvent avoir du mal à payer ces services de leur poche. Les citoyens, en tant que collectivité, ne disposent pas d’un pouvoir de négociation important en ce qui concerne les questions de santé, dans la mesure où la Grèce est l’un des rares pays d’Europe à ne pas être doté d’une association nationale de patients. Nous avons au moins 16 groupes de patients pour des maladies spécifiques, telles que le cancer ou le diabète, mais ils ne représentent pas un mouvement fort de la société civile. Nous avons besoin d’une association nationale de patients forte jouant un rôle majeur pour parvenir à un consensus sur les politiques gouvernementales.

Q: Quel avenir peut-on envisager pour les services de santé en Grèce?

R: Le gouvernement doit poursuivre les réformes. Certaines mesures efficaces de compression des coûts sont en place: nous avons une nouvelle organisation unifiée de santé publique, nous bâtissons un système d’information sanitaire pour suivre les dépenses et les soins de santé et il y a des signes d’un dialogue accru entre les ministres, qui écoutent les scientifiques et les experts de la santé publique. Ce nouveau climat peut contribuer à la poursuite des réformes. Certaines personnes sont démoralisées, et on peut le comprendre. Mais je vois toujours le côté positif des choses.

Nous avons besoin d’une stratégie nationale en matière de soins de santé primaires et nous devrions prendre des mesures concernant les maladies chroniques, qui représentent 70% de notre charge de morbidité. Si nous n’avons jamais eu de stratégie de prévention efficace ni de système de suivi, c’est en partie à cause de la pénurie de soins de santé primaires. Ces derniers doivent être placés au centre de nos préoccupations. Le système de santé, bien que certains éléments structurels essentiels lui fassent encore défaut, a désormais une base solide sur laquelle il est possible de construire. Je fais partie de ceux qui pensent que la crise a offert à la Grèce de nouvelles perspectives.

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