世界卫生组织简报

乳腺癌之谜

几十年来,乳腺癌发病率在富裕国家比贫穷国家上升得快。科学家开始更多地了解其原因,但仍存在尚未得到解答的疑问。Patrick Adams报道。

《世界卫生组织简报》2013;91:626-627. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020913

近40年前,美国前第一夫人贝蒂•福特向全世界宣布她已被确诊患乳腺癌,将接受根治性乳房切除术以消除肿瘤。福特公开宣布其诊断情况的勇敢决定打破了对乳腺癌的沉默,促使数百万妇女接受筛查。这使美国乳腺癌检出率大幅度上升。该现象被研究人员称作“贝蒂•福特波动”。

相比之下,过去三十年间美国和其它富裕国家乳腺癌发病率上升现象则不仅仅是由于人们的认识提高和接受筛查的人数增加。而且,虽然乳腺癌易感基因BRCA1和BRCA2的变异确实会大大增加女性患乳腺癌的风险,但只有不到10%的乳腺癌患者携带遗传性突变基因。

对于是否存在其它形式的遗传性乳腺癌,还需要进一步研究。大部分乳腺癌患者都没有已知的遗传性危险因素,这使科学家疑惑这到底是怎么一回事。

一些东南亚国家和非洲国家的乳腺癌发病率比发达国家要低五倍。那么,是不是发达国家妇女的生活方式使她们更有可能罹患乳腺癌呢?

这种发病率差距是不是因为穷国的乳腺癌检出率更低呢?换句话说,是不是穷国的真实疾病负担比现有数据所表现出来的要高?

牛津大学流行病学家和癌症专家Tim Key博士说:“不能说有哪些人群从基因上就对该病免疫,因为我们知道,如果人们从穷国移居富国,一两代人之后,他们的发病率就和西方人一样了。这和人们的生活方式有关。”

Key认为,肥胖和饮酒显然与此有关。他说:“肥胖妇女血液中[荷尔蒙]雌激素的含量更高,因为脂肪细胞会产生雌激素。”而雌激素会刺激大部分乳腺癌肿瘤的生长。酒精也与血液中荷尔蒙含量升高有关,可能就是由于这个原因饮酒也会增加女性患乳腺癌的风险。有几项最近的研究表明,增加锻炼有助于控制体重并可能通过其它机制减少患乳腺癌的风险。

从生活方式上讲,生育状况或许可以解释全球在乳腺癌风险方面的巨大差异。Key说:“非洲一些地方乳腺癌发病率低,因为当地女性在年轻的时候就开始生儿育女,一生会生育多个孩子并且对其进行长时间母乳喂养。”他认为,这些地方的乳腺癌发病率低可能部分上是由于当地妇女的乳腺组织发生了结构性变化,而且干细胞数量减少了。但也有可能是因为生育可以降低女性雌激素水平,从而降低患乳腺癌的风险。

母乳喂养被认为可能有助于预防乳腺癌
世卫组织/Anuradha Sarup
母乳喂养被认为可能有助于预防乳腺癌

纽约西奈山医疗中心的Philip Landrigan博士是一位儿科医生和流行病学家,他还是牵头研究环境危害影响的专家。他说:“女性一生经历的月经周期越多,患乳腺癌的风险就越大。每次怀孕都意味着减少9到10次月经周期。而且,我们知道,进入青春期越早的女性一生经历的月经周期越多,而现在女童进入青春期的时间比一代人以前早了一到两年,这让我们非常担心。”

Landrigan补充说,饮食结构可能与此有关;有研究表明,超重或肥胖的女童一般进入青春期更早。

荷尔蒙替代疗法和口服避孕药都是雌激素来源,而且均有研究证明是患乳腺癌的危险因素。

Landrigan和其他科学家特别担心被称为内分泌干扰素的化学品。内分泌干扰素出现在包括止汗剂、防晒霜、化妆品和食品包装材料乃至农药和牙具在内的许多物品中,可以模仿、扩大、改变甚至阻碍雌激素的效果。而雌激素可以发挥的作用就包括调节乳腺发育的顺序和时机。

关于内分泌干扰素对人类健康的影响,自50年前滴滴涕造成的环境危害为人所知并在多国被禁用以来一直存在争议。但是,对于滴滴涕对乳腺癌风险的影响,流行病学数据比较混杂。

世卫组织国际癌症研究机构流行病学家Kurt Straif博士也是该机构长期以来关于人类致癌风险评价系列专著的负责人,该系列是全世界最全面的致癌风险目录。Straif博士说:“这是确定致癌风险领域的挑战之一。”

“一般认为,能够说明导致人类患癌症的最强有力的证据是表明人类接触和人类患癌症之间存在因果关系的流行病学研究。考虑到一些癌症的潜伏期长,很有可能在首次接触后20年都没有证据表明癌症风险上升。”确实,现有约30份有关滴滴涕和乳腺癌风险研究中的大部分都有这个局限性,不论这些研究是手术组织的病例对照比较研究,还是跟进时间不到14年的前瞻性研究,或是对中老年妇女血清样本的回顾性研究。

2007年,Barbara Cohn博士和公共卫生研究所儿童健康和发展项目的同事发表了他们研究1959至1967年(美国滴滴涕使用高峰阶段)采集的年轻女性血液样本的成果。他们发现,儿童期和青春期早期接触滴滴涕会造成50岁以前患乳腺癌的风险增加五倍。

Landrigan本人对美国儿童接触铅的情况进行的研究为美国在1970年代禁止含铅漆并最终禁止含铅汽油提供了科学依据。他说:“这真是非常重要。该研究具有里程碑意义。我们从动物毒理实验中得知许多化学品都会增加动物患乳腺癌的风险。但这项研究首次很好地证明了对人类的致癌风险。

一个世卫组织专家小组对多篇论文进行了审查,其中包括Cohn和同事的研究成果。该专家小组在其2011年报告《滴滴涕室内残余喷洒的人类健康影响》中称,接触滴滴涕“一般与乳腺癌无关”,“虽然有一些证明存在相互关联的研究,但绝大多数研究认为不存在关联。”

但还没有一项研究是在疟疾流行的撒哈拉以南非洲和亚洲国家进行的。这些地方普遍使用喷洒滴滴涕的方式灭蚊。

国际癌症研究机构的Straif说:“有关昼夜颠倒的倒班工作造成乳腺癌的证据比化学品引起乳腺癌的证据更为确凿。”

他还补充说,导致正常睡眠习惯被破坏的倒班工作目前被列为“国际癌症研究机构2A类致癌物”,也就是说对人类很可能有致癌性。

最近发表的论文进一步支持两者之间存在因果关系。Straif说:“考虑到现代社会中倒班工作很常见,这可能对整个人群而言都属于危险因素。”

破坏正常睡眠习惯的倒班工作可能是导致乳腺癌的一个因素
世卫组织/Pallava Bagla
破坏正常睡眠习惯的倒班工作可能是导致乳腺癌的一个因素

牛津大学的Key认为:“滴滴涕等化学品可能很重要,但这一点还没有得到证明。需要进行更多研究。对于想减少自身风险的女性而言,她们自己就可以控制而且肯定会有效的做法就是控制体重、减少饮酒。”

但是,乳腺癌基金会和其它积极行动者认为美国在如何预防乳腺癌的研究方面投入不够,呼吁对化学品实施预防性监管。

设在旧金山的乳腺癌基金会定期出版名为《证据状况》的全面报告。Janet Gray博士是该报告2008和2010年版主笔。她说:“大部分资金都花在了寻找治疗方法上。”

她还说:“我也想找到治愈方法。但如果可能的话,我更想预防该病。至关重要的是,我们要开始考虑接触环境化学品和构成公共卫生问题的疾病之间的关联。我们的目标应该是减少接触并预防疾病的发生。”

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