Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Couverture sanitaire universelle et accès universel

David B Evans a, Justine Hsu a & Ties Boerma a

a. Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, CH-1211 Genève 27, Suisse.

Correspondance à adresser à David B Evans: e-mail: evansd@who.int.

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 2013;91:546-546A. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.125450 [PDF]

La couverture sanitaire universelle a été fixée comme objectif général possible pour la santé dans le programme de développement pour l’après 2015.1 Qu’il s’agisse d’un moyen ou d’une fin en soi et qu’il s’agisse d’un objectif mesurable sont des sujets qui ont fait l’objet d’un débat animé.2 Dans ce même numéro du Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, Joseph Kutzin affirme que la couverture sanitaire universelle non seulement conduit à améliorer la santé et la protection financière des ménages, mais est aussi utile en soi.3 Dernièrement, l’attention s’est portée sur ce que devrait être cet objectif exactement: couverture universelle ou accès universel? Cet éditorial est consacré à cette question.

La couverture sanitaire universelle est l’objectif selon lequel tous les individus ont accès aux services de santé dont ils ont besoin sans risquer des difficultés financières en raison de paiements directs qui ne seraient pas abordables.4 Elle suppose une couverture par des services de santé de qualité – depuis la promotion de la santé jusqu’à la prévention, au traitement, à la réadaptation et aux soins palliatifs – ainsi que la couverture par une forme quelconque de protection contre le risque financier. Un troisième aspect est l’universalité – la couverture doit concerner tout le monde. Bien que de nombreux pays soient loin de réaliser la couverture sanitaire universelle, tous les pays peuvent prendre des mesures dans ce sens.3,4 L’amélioration de l’accès en est une.

La couverture sanitaire universelle est instaurée lorsque les gens obtiennent effectivement les services de santé dont ils ont besoin et bénéficient d’une protection contre le risque financier. L’accès, d’autre part, est la possibilité ou la capacité de remplir ces deux conditions. C’est pourquoi, la couverture sanitaire universelle n’est pas possible sans accès universel, mais les deux choses ne sont pas synonymes.

L’accès a trois dimensions:5,8

  • L’accessibilité physique. On entend par là l’offre de services de santé de qualité à portée raisonnable de ceux qui en ont besoin et l’existence d’heures d’ouverture, de systèmes de rendez-vous et autres aspects de l’organisation et de la prestation des services qui permettent aux gens de se procurer les services dont ils ont besoin.
  • L’accessibilité financière. Il s’agit de mesurer la capacité des gens à payer les services sans difficultés financières. Ce facteur tient compte non seulement du prix des services de santé mais également des coûts indirects et d’opportunité (par exemple coûts des transports pour les établissements de santé et des congés pris). Ce facteur est influencé par le système plus large de financement de la santé et par les revenus des ménages.
  • L’acceptabilité, qui est fonction de la volonté des gens d’utiliser les services. L’acceptabilité est faible lorsque les patients perçoivent les services comme inefficaces ou lorsque des facteurs sociaux et culturels tels que la langue ou l’âge, le sexe, l’appartenance ethnique ou la religion du dispensateur de soins les découragent de consulter.

Si l’on veut atteindre la couverture sanitaire universelle, les services doivent être accessibles physiquement et financièrement et acceptables pour les patients.

La condition d’accessibilité physique des services est remplie lorsque ceux-ci sont disponibles, de bonne qualité et situés à proximité des gens qu’ils desservent. Pour que les services soient disponibles, il faut que les intrants requis pour les produire (bâtiments, matériel, personnels de santé, produits de santé, technologies, par exemple) soient également disponibles et de bonne qualité.

L’accessibilité financière peut être améliorée en réduisant les paiements directs, grâce à des systèmes de prépaiement sous régime d’assurance et de partage des coûts – par exemple l’utilisation des recettes publiques et/ou des cotisations d’assurance maladie pour financer les services de santé – ou par des incitations favorisant la demande telles que les versements d’allocations ou bons délivrés sous conditions. L’accessibilité sociale et culturelle peut être améliorée en faisant en sorte que les agents de santé et le système de santé d’une manière plus générale traitent tous les patients et leur famille avec dignité et respect.

La prise en compte des déterminants sociaux plus larges de la santé permettrait également d’améliorer l’accès aux services de santé; on réduira en particulier les différences d’accès en luttant contre la pauvreté et les inégalités de revenu. Les progrès en matière d’éducation permettront d’élever le niveau de revenu moyen, de rendre les services de santé plus abordables et d’inculquer aux gens les connaissances nécessaires pour exiger et obtenir les services de santé dont ils ont besoin.

Les efforts déployés dans ce domaine aideront à réduire les inégalités de revenu et à améliorer l’accessibilité financière des services et l’accès à ceux-ci, ce qui, à son tour, aidera à atténuer les différences de couverture des services de santé et de protection contre le risque financier.

Ces mesures ne pourront cependant pas, à elles seules, garantir que tous les individus obtiendront les services de santé dont ils ont besoin. Même si les services existent et si les gens y ont accès, ils peuvent ne pas les utiliser. Ils peuvent ne pas savoir par exemple qu’ils souffrent d’une affection qui doit être traitée (hypertension, par exemple), ou comment les services de promotion de la santé ou de prévention peuvent leur être utiles, ou qu’il existe différents types de services de santé ou de plans de protection contre le risque financier. Ou bien, ils peuvent ne pas être conscients que la santé d’autres personnes peut être affectée par leurs décisions en matière de soins de santé (par exemple s’ils ne se font pas traiter pour une maladie transmissible).

Fondamentalement, la couverture sanitaire universelle consiste à pouvoir obtenir de facto des services de santé de qualité sans crainte de difficultés financières. Elle ne peut être instaurée que si, dans les services de santé, des systèmes de protection contre le risque financier sont accessibles, d’un coût abordable et acceptables. Mais l’accès universel, bien que nécessaire, n’est pas suffisant.

La couverture s’appuie sur l’accès en garantissant que les services sont effectivement fournis. C’est pourquoi la couverture sanitaire universelle et l’accès universel aux services de santé sont des idées complémentaires. Sans accès universel, la couverture sanitaire universelle devient un objectif irréalisable.


Références

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