Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Du système Semashko à un nouveau modèle de santé: un chemin difficile pour la Fédération de Russie

Dans la Fédération de Russie, les soins de santé font aujourd’hui l’objet d’une attention beaucoup plus grande et d’un financement bien plus important qu’auparavant. Igor Sheiman, spécialiste russe de l’économie de la santé, s’entretient avec Fiona Fleck.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2013;91:320-321. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.030513

Avec l'aimable autorisation du Professeur Igor Sheiman
Le Professeur Igor Sheiman

Igor Sheiman est professeur à la Faculté d’économie de l’Université d’État de Moscou. Il est également professeur invité de la Boston University (États-Unis d’Amérique) et de la Universidad de Deusto à Bilbao (Espagne). Ces 20 dernières années, il a été étroitement associé à l’élaboration de la politique de santé et de la réglementation en matière de financement de la santé dans la Fédération de Russie, dans le cadre de sa participation à des groupes d’experts de divers organismes publics. Il a travaillé dans de nombreux pays de l’ex-Union soviétique en tant que consultant pour l’OMS et la Banque mondiale, alors que ceux-ci étaient en transition. Il est l’auteur de neuf ouvrages et d’environ 200 articles sur le financement de la santé et les politiques sanitaires.

Q: Le système centralisé de santé «Semashko» a permis de réaliser d’immenses progrès sur le plan de la santé de la population dans l’ex-Union soviétique qui, d’une certaine façon, était l’un des premiers pays à mettre en place un mécanisme proche de la couverture universelle pour les services de santé de base. Quel était le secret de la réussite de ce système?

R: J’attache beaucoup d’importance au rôle qu’a joué le système Semashko pendant les premières décennies du pouvoir soviétique. Ce système fournissait un niveau de soins acceptable, dont on avait besoin pour soigner les maladies courantes et qui permettait d’assurer une couverture complète des soins de santé pour la population. Il a assez bien fonctionné jusque dans les années 1970; à partir de cette époque, de nouvelles technologies médicales sont apparues et la population a commencé à demander des soins de meilleure qualité. Le modèle Semashko était conçu comme un système de soins à plusieurs niveaux, avec un réseau très différencié de prestataires de services, dans lequel chacun des cinq niveaux correspondait à la gravité de la maladie (niveaux du district, du quartier et hôpitaux municipaux, régionaux et fédéraux); tous ces niveaux étaient reliés entre eux par un système bien étudié d’orientation. Au cœur de ce modèle se trouvait le médecin de district, qui était chargé de dispenser les soins médicaux à la population et d’assurer la coordination de ces soins dans le secteur dont il était responsable. Ce modèle permettait de coordonner les activités d’autres services médicaux et il était très efficace d’un point de vue économique: les coûts étaient faibles, la couverture sanitaire pouvait être universelle et chacun en bénéficiait gratuitement.

Q: Pourquoi les progrès réalisés en matière de santé ont-ils ralenti dans les années 1970? Que s’est-il passé?

R: Dans les années 1970, nous sommes passés du modèle Semashko à un modèle privilégiant la spécialisation pour les soins ambulatoires. Le rôle du médecin de district a beaucoup diminué. Aujourd’hui, la tendance à la spécialisation est allée si loin qu’elle en est devenue absurde. De plus, les médecins de district ont perdu la responsabilité qu’ils avaient concernant les patients inscrits à leurs cabinets. De ce fait, il semble que le système n’ait plus de direction, les patients devant trouver eux-mêmes leur chemin dans un univers de technologies médicales, et le public n’a plus confiance dans les médecins de district. Selon les études réalisées, seulement 14% de la population a une bonne opinion de ces médecins. Souvent, les patients ne passent pas par eux et vont directement consulter des spécialistes, ce qui a en fait créé une demande en matière de spécialistes qui n’est pas satisfaite. Nous avons toujours, en principe, une couverture universelle; mais, bien que la majeure partie des services soient censés être gratuits, les patients les paient souvent eux-mêmes – surtout parce que le volume des prestations médicales n’est pas vraiment lié aux ressources financières disponibles.

Q: La fin de l’Union soviétique a provoqué l’effondrement économique de la Fédération de Russie. Ces dernières années, on a accusé ce qu’il est convenu d’appeler le «traitement de choc» conseillé par les économistes de la Banque mondiale d’être responsable du net recul de l’espérance de vie dans les années 1990. La transition économique aurait-elle dû être assurée d’une manière différente et, rétrospectivement, cette critique est-elle justifiée?

R: Malheureusement, le «traitement de choc» dans le domaine économique était inévitable. L’ancien système de contrôle de la société avait vraiment atteint ses limites: l’économie planifiée et la gouvernance centralisée ne pouvaient plus garantir ne serait-ce qu’une amélioration minime du niveau de vie. Le début des réformes économiques, en 1992, a été précédé par un effondrement total de l’économie. Cet effondrement a précipité la mise en œuvre de réformes de «choc» de grande ampleur. Certains éléments de cette réforme auraient pu être mis en œuvre d’une meilleure façon, par exemple la privatisation. Mais, dans une situation économique aussi désespérée, les options étaient limitées. On exagère le rôle de la Banque mondiale, sur un plan tant positif que négatif, puisque la réforme avait été conçue par les autorités de l’époque et appliquée par elles.

Q: Dans le secteur de la santé, la réforme du financement a-t-elle amélioré la situation?

R: On peut comparer le système de financement de la santé dans les années 1990 à une belle voiture dont le propriétaire aurait oublié de remplir le réservoir. Des relations contractuelles, de nouvelles méthodes de règlement des soins médicaux, des systèmes de détention de fonds et autres innovations en matière de financement de la santé ont été mis en œuvre dans un contexte de grave sous-financement, ce qui n’a pas beaucoup réduit les conséquences négatives de la situation économique générale sur la santé de la population.

Q: Quels ont été les résultats des réformes des années 1990?

R: Il n’y a pas eu de grandes réformes dans le secteur de la santé. Il y a eu un changement de modèle de financement: nous sommes passés d’un financement par le budget de l’État à un modèle d’assurance-maladie obligatoire. Cela a permis de tempérer la réduction globale du financement des soins médicaux. Grâce à la mise en place de primes d’assurance fixes, le pays a franchi la crise de la transition du début des années 1990 avec des pertes relativement moins élevées en matière de financement de la santé que dans d’autres secteurs sociaux. Mais on avait trop misé sur le système d’assurance obligatoire et, finalement, les primes n’ont pas entraîné d’accroissement important du financement de la santé publique. Et ce nouveau mode de financement n’a pas non plus beaucoup contribué à l’édification d’un système plus rationnel de prestations de services.

Q: Alors que vous étiez à la tête d’une équipe de spécialistes chargés de conseiller les pouvoirs publics sur la réforme du système de santé au milieu des années 2000, vous avez déclaré que le système de santé souffrait d’une insuffisance de financement et d’une répartition inefficace des ressources, que 30%, selon les estimations, des consultations hospitalières étaient inutiles et que 80 à 90% des patients/des maladies pouvaient être traités au niveau primaire. Ces aspects se sont-ils améliorés?

R: Les soins de santé primaires demeurent aujourd’hui insuffisants. Ces cinq à six dernières années, les pouvoirs publics ont pris d’importantes mesures pour améliorer l’infrastructure et les équipements dans ce domaine. Ils ont augmenté les salaires des médecins de district et des médecins généralistes. Des modifications plus profondes ont eu lieu dans les soins secondaires. Selon le maire de Moscou [Sergei Sobyanin], le niveau technique des hôpitaux de Moscou n’est pas inférieur au niveau moyen des hôpitaux en France ou au Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, mais la structure des soins n’a pas changé. Les soins aux patients hospitalisés prédominent, représentant environ 60% de l’ensemble du financement de la santé, et cette proportion n’évolue pas. Les études réalisées dans nos universités montrent qu’une proportion importante de patients viennent à l’hôpital sans s’être rendus auparavant dans les centres de soins primaires, que les tests diagnostiques sont répétés inutilement (au centre de soins et à l’hôpital), et que les médecins hospitaliers ont une opinion négative sur la valeur des soins dispensés au niveau primaire. De plus, la coordination entre les centres de soins primaires et les hôpitaux est mauvaise, de sorte que la continuité des soins est très insuffisante. Le système de prestations de services doit donc encore être transformé en profondeur.

Q: Parmi les mesures que vos collègues et vous-même ont préconisées, combien ont-elles été appliquées?

R: Très peu. Premièrement, la hausse des salaires ne s’est pas accompagnée d’investissements sérieux, de la part des médecins de district, pour améliorer leurs compétences et leurs fonctions de coordination. Les concepts inhérents au modèle Semashko traditionnel – comme l’importance des soins de santé primaires, le suivi constant des patients atteints de maladie chronique, une approche préventive et la continuité des soins – ont pratiquement disparu. Deuxièmement, le passage à un modèle dans lequel le médecin généraliste joue un grand rôle, que nous avons préconisé, se fait très lentement. Le ministère de la Santé reconnaît que ces médecins sont nécessaires dans les zones rurales, mais met en doute le recours généralisé à ces derniers en milieu urbain. Le modèle du médecin de district, dont les fonctions thérapeutiques et coordonnatrices sont très limitées, demeure le plus répandu. Troisièmement, les méthodes de paiement des prestataires de soins sont encore essentiellement fondées sur un remboursement a posteriori des consultations, des journées d’hospitalisation, etc. Les hôpitaux bénéficient d’incitations financières qui les poussent à accueillir plus de patients. La proportion d’admissions inappropriées demeure élevée et la durée moyenne du séjour hospitalier reste inutilement longue – environ deux fois plus longue que la durée moyenne dans l’Union européenne.

Q: Que fait-on pour remédier à cette situation?

R: Ces dernières années, un degré de priorité beaucoup plus élevé a été accordé à la santé, pour ce qui est du financement et de l’attention dont elle fait l’objet. Le ministère de la Santé a mis en place de nouvelles activités de prévention et de promotion de la santé, qui commencent juste à donner des résultats en termes d’amélioration de la situation sanitaire. Entre 2006 et 2012, l’espérance de vie a progressé (de 66,6 ans à 70,3 ans) et la mortalité du nourrisson a reculé, passant de 10,2 décès pour 1000 naissances d’enfants vivants à 7,3 décès. Mais le système de santé dans son ensemble manque encore cruellement de financement et engendre des coûts élevés. Des disparités structurelles demeurent. Par conséquent, la nécessité d’obtenir des financements supplémentaires et d’accroître le nombre de médecins est une caractéristique constante du système actuel de santé.

Q: Le pays a-t-il réussi à passer d’un système de soins de santé fragmenté à un modèle intégré? Dans un rapport datant de 1996, vous déclariez que le système de soins était «axé sur la maladie et engendrait de grosses dépenses au lieu de mettre l’accent sur l’amélioration de la situation sanitaire et la maîtrise des coûts». Cela a-t-il changé?

R: Le système de santé russe est toujours l’un des plus coûteux d’Europe. Il utilise divers éléments qui produisent des coûts, mais, contrairement aux pays d’Europe occidentale, ces coûts ne se sont pas «matérialisés» puisque la proportion de fonds publics qui lui sont alloués représente seulement 3,5% du produit intérieur brut, contre 6 à 10% en Europe de l’Ouest. Les principales raisons en sont les suivantes: faible importance des médecins assurant les soins de santé primaires, spécialisation excessive des soins ambulatoires (par exemple, seuls 16% de l’ensemble des médecins sont des médecins de district ou des médecins généralistes dans la Fédération de Russie, contre 30 à 48% en Europe de l’Ouest), insuffisance des soins de réadaptation et faible différenciation entre la prise en charge des maladies aiguës et les soins hospitaliers à long terme (d’où la durée moyenne importante des séjours hospitaliers) et faible interaction entre les différents services de santé. Toutes ces raisons font que le système nécessite des financements supplémentaires.

Q: Depuis les réformes des années 2000, le paiement des soins par les patients eux-mêmes est-il moins fréquent?

R: Non, cette forme de paiement progresse plus vite que les dépenses publiques en matière de santé, en raison notamment de la hausse du coût des médicaments, qui ne sont pas subventionnés. De plus, la demande en matière de médecine privée progresse, surtout pour les soins ambulatoires. En général, les services privés ne font que remplacer des services déjà disponibles dans le secteur public. La part des dépenses du secteur privé dans les dépenses totales de santé est d’environ 40%, contre 15% en moyenne dans les pays de l’OCDE. À l’heure actuelle, une classe moyenne relativement aisée est en mesure de payer des services de santé privés, mais cela risque de changer avec la mise à disposition de nouvelles technologies coûteuses. L’assurance médicale privée se développe, mais ne couvre pas aujourd’hui plus de 5% de la population.

Q: Vous avez étudié l’expérience en Allemagne de l’Est en matière de réforme du secteur de la santé au début des années 1990. Quelles leçons en avez-vous tirées pour la Fédération de Russie?

R: Dans l’Allemagne de l’Est du début des années 1990, les polycliniques traditionnelles du système Semashko ont été transformées en cabinets médicaux indépendants. Par la suite, ce processus s’est en partie inversé et les médecins privés ont commencé à coopérer entre eux dans le cadre de cabinets regroupant plusieurs confrères, qui fonctionnaient en quelque sorte sur le modèle de la polyclinique. Cette expérience nous a semblé intéressante, dans la Fédération de Russie et dans d’autres pays de la période post-soviétique. Certains pays ont adopté le modèle des cabinets médicaux indépendants, mais nous ne l’avons pas fait et je ne crois pas que c’était une erreur.

Q: Pourquoi?

R: Le modèle de la polyclinique permet d’intégrer les différentes spécialités, mais son point faible est que tous les médecins gagnent à peu près le même salaire et, de ce fait, ne sont pas très motivés. Les pouvoirs publics de notre pays prévoient de mettre en place des échelles de salaires très différenciées et d’importants crédits additionnels ont été alloués à cette fin jusqu’en 2018. Autrement dit, le modèle de la polyclinique a un grand potentiel, mais les avantages en découlant sur le plan de l’organisation ne pourront pas se matérialiser tant que les médecins ne bénéficieront pas également d’incitations économiques.

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