Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

La couverture maladie universelle au Gabon

Au Gabon, le système d’assurance-maladie couvre la quasi-totalité des citoyens mais sa survie dépend de la maîtrise des dépenses de santé. Par Gary Humphreys.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2013;91:318-319. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020513

Une infirmière pèse un enfant à l’occasion d’un examen de routine au Gabon
OMS
Une infirmière pèse un enfant à l’occasion d’un examen de routine au Gabon

Michel Mboussou, qui dirige la Caisse nationale d’assurance-maladie et de garantie sociale (CNAMGS), du Gabon, a toutes les raisons d’être heureux.

Depuis qu’il est directeur général de la CNAMGS, Michel Mboussou a assisté à l’extension progressive de l’assurance-maladie aux différentes catégories socio-économiques de la population du pays.

À sa création en 2008, la CNAMGS couvrait les populations les plus défavorisées, dont les étudiants et les personnes âgées. En 2011, la couverture a été étendue aux travailleurs du secteur public. À partir de cette année, les travailleurs du secteur privé, autrefois affiliés à la Caisse nationale de sécurité sociale, qui est en voie de liquidation, bénéficient également de ce régime d’assurance. “Nous avons commencé à affilier les travailleurs du secteur privé en mars et le processus sera probablement terminé cette année”, dit M. Mboussou.

Lorsque le Gabon aura achevé la dernière phase du déploiement de l’assurance-maladie – cette année ou l’année prochaine –, un grand pas aura été franchi après quatre décennies de tentatives aléatoires pour répondre aux besoins sanitaires des 1,5 million d’habitants du pays.

Au moment de l’indépendance, en 1960, le gouvernement a promis des soins gratuits et accessibles pour l’ensemble des citoyens mais l’offre de soins restait insuffisante pour les plus défavorisés.

Ces efforts ont été favorisés au niveau mondial par la Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires, en 1978, et plus récemment, en 2011, lorsque les pays se sont engagés à élargir l’accès aux soins de santé et à diminuer le recours au paiement des soins par les patients, sur la voie de la couverture sanitaire universelle.

Au départ, l’affiliation des pauvres à l’assurance-maladie a été lente mais, en 2011, 471 118 d’entre eux – sur les 546 125 qui y avaient droit d’après le recensement national de 2008 – étaient couverts. “ça semblait trop beau pour être vrai. Au début, les gens ne croyaient pas qu’on s’occuperait d’eux”, dit “Élodie” (le prénom a été changé), une jeune fille de 20 ans qui étudie à l’Université Omar Bongo Ondimba de Libreville, la capitale.

Personnes attendant à la réception de la caisse d’assurance-maladie et de garantie sociale à l’Hôpital d’Instruction des Armées Omar Bongo Ondimaba
CNAMGS
Personnes attendant à la réception de la caisse d’assurance-maladie et de garantie sociale à l’hôpital de Libreville

«Mais aujourd’hui, les choses ont changé parce qu’il y a eu beaucoup de publicité et que le bouche-à-oreille fonctionne», explique-t-elle. Élodie a parlé à tous ses amis de soins dentaires dont elle avait bénéficié. «Je n’ai payé que CFA 15 000 (US $180) pour des soins qui m’auraient coûté normalement CFA 90 000. »

Les pays à revenu faible ou intermédiaire, notamment en Afrique subsaharienne, ont des difficultés à étendre la couverture aux couches les plus pauvres de la société.

Jusqu’à présent, seuls quelques pays d’Afrique sont parvenus à offrir le même niveau de couverture à toute la population dans le cadre d’un régime d’assurance-maladie. Le Ghana, par exemple, finance son système grâce à une taxe de 2,5% sur la valeur ajoutée, à des primes d’assurance et à une subvention complémentaire provenant de fonds publics. Le Gabon finance l’assurance-maladie des plus défavorisés grâce à un prélèvement de 10% sur le chiffre d’affaires hors taxes des entreprises de téléphonie mobile et à un prélèvement de 1,5% sur les transferts d’argent à l’étranger. Ces prélèvements sont connus sous le nom de redevance obligatoire à l’assurance-maladie (ROAM).

«Ces prélèvements sont un immense succès»,affirme le Dr Inoua Aboubacar, spécialiste de la santé publique au Bureau de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) au Gabon, en précisant que les ressources globales de la CNAMGS ont presque quadruplé, passant de CFA 12,5 milliards (US $25 millions) en 2008 à un peu plus de CFA 47 milliards en 2011, dont CFA 17,5 milliards ont été obtenus par le biais de ce système de prélèvement.

«C’est en grande partie grâce à ces prélèvement que nous avons pu commencer à étendre l’assurance-maladie aux pauvres», explique Michel Mboussou. Cette extension a également été possible du fait que, les tentatives précédentes ayant pour la plupart échoué, la CNAMGS a dû repartir de zéro.

Le transfert des travailleurs du secteur public affiliés à la Caisse national de garantie sociale avant sa liquidation a aussi été relativement facile car il s’agissait d’une unité fonctionnelle distincte, gérée bien entendu par l’État.

Le transfert des travailleurs du secteur privé affiliés à la Caisse nationale de sécurité sociale a été plus compliqué, en partie parce qu'il a également impliqué un transfert délicat de la responsabilité des soins hospitaliers et il a concerné tous les acteurs en dehors des pouvoirs publics - à savoir les employés du secteur privé, le principal groupe de cotisants – qui n’étaient pas tous convaincus que cette décision était judicieuse.

La CNAMGS a pour slogan «La solidarité a un sens» mais, ici, la solidarité ne se rapporte pas à une financement croisé car la caisse est divisée en trois fonds distincts. Le fonds qui couvre les pauvres est financé par la redevance obligatoire à l’assurance-maladie (ROAM), celui qui couvre les travailleurs du secteur public, par les cotisations payées par les employeurs du secteur public et celui qui couvre les travailleurs du secteur privé, par des charges salariales et patronales.

Le terme «solidarité »fait référence au fait que tous les groupes couverts par la CNAMGS – les travailleurs du secteur public, les travailleurs du secteur privé et les pauvres – ont droit aux mêmes prestations (soins en ambulatoire, consultations, soins infirmiers, soins de santé essentiels pour les mères et une large gamme d’actes médicaux en milieu hospitalier).

Cependant, le système de remboursement n’est peut-être pas conforme à ce principe de solidarité. La CNAMGS ne rembourse à 100% que les soins de santé des mères. Le coût des autres actes médicaux pris en charge est remboursé à 80% et à 90% dans le cas des affections chroniques, les 20% ou les 10% restants étant à la charge du patient. Cette participation aux frais empêche évidemment les pauvres d’accéder aux soins les plus coûteux.

Ces inconvénients ne doivent toutefois pas faire oublier le progrès que représente la Caisse nationale d’assurance-maladie. «Aujourd’hui, certaines personnes viennent se faire soigner alors qu’auparavant elles ne seraient pas venues», dit le Dr Océane Andeme (le nom a été changé), qui travaille dans un hôpital public de Libreville qui accueille de très nombreux patients. «Je reçois des ouvriers du bâtiment, les femmes de ménage et même des chômeurs», ajoute-t-elle.

L’extension de l’assurance-maladie devrait avoir un impact significatif sur l’état de santé des pauvres dans les années à venir. Mais il est clair que, quel que soit son succès, la CNAMGS devra aussi faire face à des problèmes de viabilité financière dans les prochaines années, notamment compte tenu de la forte augmentation du coût des soins.

«Il est certain qu’il faut maîtriser les coûts et s’efforcer davantage de réduire la participation aux frais, ou moduler cette participation en fonction des moyens financiers du patient», dit Riku Eloivainio, économiste de la santé au Siège de l’OMS à Genève. «Mais la CNAMGS représente un progrès immense car, en définitive, ceux qui désormais en bénéficient ont accès plus facilement aux services de santé et sont en meilleure santé et moins pauvres», ajoute-t-il.

Les dépenses liées aux prestations offertes aux familles (allocations familiales et soins de santé pour les mères), par exemple, sont passées de CFA 1,3 milliard (US $2,6 millions) en 2008 à CFA 9,5 milliards en 2011 et celles liées aux soins généraux pour les pauvres sont passées de CFA 447 millions en 2009 à CFA 6,3 milliards en 2011.

«La hausse des dépenses s’explique évidemment par l’augmentation du nombre de pauvres qui se sont affiliés à la Caisse mais, entre 2010 et 2011, les dépenses ont triplé alors que le nombre d’affiliations de pauvres n’a augmenté que de 7%», observe le Dr Inoua Aboubacar Aboubacar, de l’OMS.

L’augmentation des dépenses est peut-être aussi due au fait que la CNAMGS verse des honoraires, de sorte que ni le médecin ni le patient n’est incité à maîtriser les dépenses et que certaines des prestations proposées sont superflues.

Le versement d’honoraires présente une autre difficulté. En effet, les opérations de facturation et de comptabilité exigent des moyens considérables qui, au Gabon, étaient jusqu’alors utilisés pour allouer les ressources budgétées – une tâche relativement simple.

Michel Mboussou admet que le versement d’honoraires présente des difficultés mais il affirme que la CNAMGS ne prévoit pas d’abandonner ce système dans l’immédiat et que des médecins employés par la CNAMGS sont envoyés dans tout le pays pour éviter les prestations superflues dans les grands hôpitaux. Mais qu’en est-il des hôpitaux régionaux plus petits et des dispensaires où il n’y a pas de médecins de la Caisse? Michel Mboussou espère que la menace «d’excommunication» de la CNAMGS suffira à aligner les prescriptions et les services sur les meilleures pratiques.

En outre, le paiement d’honoraires n’entraîne pas seulement la prestation de services superflus mais aussi l’établissement de fausses factures et la surfacturation. Ces problèmes ont été considérés comme graves pour la Caisse nationale et, quand de telles fraudes ont été découvertes par le service chargé de les combattre, des sanctions ont été prises.

À ce sujet aussi Michel Mboussou est relativement serein. «La CNAMGS n’est pas le premier système d’assurance-maladie à être confronté à ces problèmes», dit-il, «et nous disposons déjà de mécanismes pour y faire face. Il suffit de faire appliquer les règles.»

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