Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Un nouveau test modifie la donne pour diagnostiquer la tuberculose

Un nouveau test diagnostique de la tuberculose, y compris dans sa forme résistante la plus courante, est déployé à un rythme record, l’Afrique du Sud est à la pointe de ce progrès. Le défi consiste maintenant à traiter les nouveau cas. Reportage de Claire Keeton.

Une technologie moléculaire, mise au point à l’origine pour détecter le bacille du charbon dans les services postaux des États-Unis d’Amérique, révolutionne le diagnostic de la tuberculose, en particulier dans les pays où cette maladie est une cause courante de décès chez les personnes infectées par le VIH. Le Xpert MTB/RIF, un test rapide d’amplification de l’acide nucléique totalement automatisé, est le premier progrès majeur en matière de diagnostic de la tuberculose depuis l’avènement de l’examen des expectorations au microscope, il y a plus de 100 ans.

Mais, contrairement à celui-ci, dont la sensibilité est faible chez les sujets séropositifs pour le VIH, ou à la mise en culture des expectorations, qui prend trois à six semaines pour donner les résultats de base et encore plus longtemps pour obtenir les résultats des tests de sensibilité aux médicaments, ce nouvel essai permet de détecter en moins de deux heures Mycobacterium tuberculosis et la résistance à la rifampicine, un médicament antituberculeux courant.

Quelque 77 pays déploient le nouveau test, mais aucun ne l’a adopté avec autant d’enthousiasme que l’Afrique du Sud. Jusqu’à présent, ce pays s’est procuré 288 machines Xpert et plus d’un million de cartouches, ce qui représente 59% de l’approvisionnement mondial.

Le Dr Aaron Motsoaledi, ministre de la Santé sud-africain, qualifie cette nouvelle technologie de «bazooka contre la tuberculose», décrivant par une image militaire le potentiel du test pour aider le pays à combattre l’épidémie. «Avec la précocité du traitement, rendue possible par l’utilisation de ce nouveau système, nous avons une meilleure chance de juguler cette épidémie. La tuberculose est responsable de 80% des décès chez les séropositifs», précise-t-il.

Le Dr Aaron Motsoaledi, ministre sud-africain de la Santé, parle avec un technicien travaillant sur les machines Xpert.
National Health Laboratory Service, Afrique du Sud
Le ministre sud-africain de la Santé parle avec un technicien travaillant sur les machines Xpert.

Le Dr Motsoaledi a fait lui-même le premier test au laboratoire du Prince Mshiyeni Hospital dans la province du KwaZulu-Natal en mars 2011. «À mesure que la campagne pour cette technologie s’étend, des gens se sont présenté à nous en nous réclamant "le test tant vanté par le ministre pour la tuberculose"», explique le professeur Wendy Stevens.

Responsable des Programmes prioritaires nationaux au National Health Laboratory Service de Johannesburg, le professeur Stevens supervise le déploiement. «Jusqu’à présent, nous avons 152 machines en fonctionnement et avons atteint 60–70% de la couverture nationale; nous visons à mettre en route 136 nouvelles machines d’ici fin 2013.»

Pour faire ce nouveau test, les patients donnent un échantillon d’expectorations (les sécrétions excrétées par les poumons au moment de la toux) comme ils le feraient pour les méthodes de diagnostic au microscope ou en culture. L’échantillon est ensuite mélangé à un réactif, puis mis dans la cartouche qu’on insère ensuite dans un module de la machine. Les résultats apparaissent sur un écran d’ordinateur.

En Afrique du Sud, les machines Xpert ont 4, 8, 16 et jusqu’à 48 modules. Le pays installera bientôt la nouvelle version à 80 modules pouvant faire jusqu’à 320 tests par jour et qui est qualifiée de machine à « haut débit» dans le jargon industriel.

Une technicienne insère une cartouche contenant l’échantillon dans la machine Xper.
FIND
Une technicienne insère une cartouche contenant l’échantillon dans la machine Xpert.

«En un an, le budget est passé de zéro à 21,5 millions de dollars (190 millions de rands), couvrant l’équipement, les cartouches et la formation. Désormais, des fonds sont engagés jusqu’en 2016, ce qui couvre le budget annuel nécessaire pour tester chaque Sud-Africain», explique le professeur Stevens.

Depuis l’introduction du nouveau test en Afrique du Sud, le taux de diagnostic chez les sujets symptomatiques vus dans les centres de soins de santé primaires à pratiquement doublé, passant de 9 à 16% environ. Environ 7% des cas confirmés sont résistants à la rifampicine.

Dans le passé, de nombreux patients étaient perdus de vue et les sujets séropositifs mouraient en attendant les résultats des tests. «désormais, nous posons le diagnostic et démarrons le traitement avant que la personne ne meure», déclare le Dr Francesca Conradie, présidente de la Southern African HIV Clinicians’ Society.

La tuberculose pharmacorésistante représente un défi majeur, notamment parce qu’il faut traiter les patients avec des médicaments de seconde intention coûteux, qui ont davantage d’effets secondaires et doivent être pris pendant 24 mois pour obtenir la guérison. Lorsque ces patients sont aussi infectés par le VIH, leur probabilité de survie est faible.

«Avant, on traitait souvent les patients en ignorant qu’ils avaient une tuberculose résistante à la rifampicine et on leur administrait les médicaments classiques de première intention, alors bien moins efficaces, avec de surcroît le risque de générer de nouvelles résistances. Dans les pays employant le nouveau test diagnostique, cela ne devrait plus se produire», explique le Dr Karin Weyer, Coordonnateur à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) de l’unité Laboratoires, diagnostic, résistance aux médicaments.

«Le test Xpert réduit les possibilités, de sorte que nous pouvons dépister les patients ayant une tuberculose sensible, les traiter comme il convient – ils représentent la très grande majorité – et identifier rapidement ceux qui ont une résistance à la rifampicine et ont besoin de médicaments supplémentaires, y compris de seconde intention », confirme le Dr Weyer ajoutant que l’introduction du nouveau test diagnostique ne signifie pas que les pays doivent se passer des services de microscopie et de culture qui, explique-t-elle, «sont encore nécessaires pour suivre le traitement et rechercher les résistances à d’autres médicaments que la rifampicine.»

Bien que l’Afrique du Sud ait pris de loin la tête pour la mise en œuvre du nouveau test, les derniers chiffres de l’OMS concernant le déploiement à l’échelle mondiale montrent que la Chine, l’Inde, les Philippines et la Fédération de Russie, qui cumulent selon les estimations 60% des cas résistants, ont commandé des machines Xpert, comportant au total 404 modules, et 131 820 cartouches MTB/RIF.

Avec la confirmation rapide des cas résistants, le prochain défi consistera à développer l’accès aux médicaments de seconde intention pour les traiter, nous informe le Dr Weyer. Avec ses collègues, elle a tiré des enseignements importants du déploiement des dépistages du VIH au début des années 2000, lorsque de nombreux cas ont été confirmés avant que les traitements antirétroviraux ne soient largement accessibles.

«Il en a résulté une campagne fructueuse pour l’accès au traitement et désormais, une décennie plus tard, l’écart en matière d’accès au traitement du VIH n’est plus si grand, dit le Dr Weyer. Nous devons prévoir les quantités de médicaments qui seront nécessaires et établir des capacités cliniques suffisantes pour éviter une situation dans laquelle les patients se retrouvent sur de longues listes d’attente à cause d’un décalage entre le rythme des diagnostics et les capacités de traitement.»

Alors que l’OMS joue un rôle essentiel dans le déploiement de cette technologie, au niveau de l’élaboration de la politique et des lignes directrices, c’est la Fondation pour des outils diagnostiques nouveaux et novateurs (FIND), une structure à but non lucratif basée à Genève qui travaille à l’amélioration des diagnostics dans les pays pauvres, qui a reconnu la première le potentiel de cette technologie pour la lutte antituberculeuse.

Le système Xpert a été mis au point en 2002 par Cepheid Inc, société basée à Sunnyvale (États-Unis d’Amérique) pour rechercher le bacille du charbon après une série d’attaques dans les services postaux en 2001.

La Fondation FIND a pris contact avec Cepheid Inc et a passé un accord de co-développement avec la société qui a ensuite adapté la technologie au diagnostic de la tuberculose, en partenariat avec l’Université de Médecine et de Dentisterie du New Jersey et avec un financement des US National Institutes of Health et de la Fondation Bill et Melinda Gates.

Au cours des négociations par l’intermédiaire de FIND, Cepheid Inc. a accepté d’accorder au secteur public un tarif préférentiel pour le test Xpert MTB/RIF dans 145 pays. Au départ, une diminution du prix des machines et des cartouches de 75% a été convenue, de sorte que la cartouche revenait à 18 dollrs (US $) l’unité, soit beaucoup moins que dans le secteur privé (60–80 US $).

Mais, même avec cette concession, le test restait hors de portée pour les pays pauvres, ce qui a conduit les autorités américaines (USAID et PEPFAR), la Fondation Bill et Melinda Gates et UNITAID, organisation pour le financement de la santé, à entrer en jeu. Il en a résulté un accord avec Cepheid Inc en août 2012 pour une réduction de 40%, ramenant le prix des cartouches à 9,98 dollars pour les 145 pays.

UNITAID a également donné 5,9 millions de dollars pour acheter 200 machines et 1,4 millions de cartouches Xpert MTB/RIF dans 21 de ces pays ayant une forte charge de la tuberculose, de la tuberculose multirésistante et de la co-infection tuberculose-VIH. Le projet TBXpert, supervisé par le département OMS Halte à la tuberculose, prévoit de déployer le nouveau test dans ces pays avec des fonds supplémentaires pour la mise en œuvre provenant de donateurs internationaux au cours des trois prochaines années, précise le Dr Weyer.

«Xpert est une technologie brillante, qui change absolument la donne, et je ne pense pas qu’on en restera là , se félicite le Dr Conradie.

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