Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Un nouveau traitement redonne espoir aux toxicomanes d’Afrique de l’Est

La République-Unie de Tanzanie est le premier pays continental d’Afrique subsaharienne à lancer un programme national de distribution de méthadone dans le cadre de la lutte menée contre les épidémies jumelles d’héroïnomanie et d’infection par le VIH. Un reportage de Fumbuka Ng'wanakilala.

Dans l’héroïne, c’est d’abord l’odeur qui l’a attirée. Cette mère de trois enfants, qui vit dans un quartier pauvre de la capitale commerciale de la Tanzanie, Dar es-Salaam, vendait cette drogue hautement dépendogène pour un petit ami dealer. «J’ai commencé à avoir très envie de cette odeur d’héroïne et ai petit à petit commencé à en prendre», raconte cette femme, qui a souhaité qu’on l’appelle «Espérance». Consciente des dangers de transmission du VIH associés au partage des seringues, elle achetait celles-ci en pharmacie et les cachait pour son usage personnel, mais des amis les ont trouvées. «Ils les utilisaient puis les remettaient soigneusement en place là où je les cachais», explique-t-elle. «C’est ainsi que j’ai fini par attraper l’infection [à VIH].»

Fumbuka Ng'wanakilala

Souhaitant désespérément mettre fin à cette dépendance qui ravageait sa vie, Espérance avait pour seule possibilité de traitement, dans le cadre du système de santé de son pays, le sevrage brutal en hôpital public ou privé. Elle a versé 70 000 shillings tanzaniens (US $44) pour passer par un brusque état de manque, si insupportable qu’une semaine plus tard elle recommençait à s’injecter de l’héroïne. Puis, en 2011, des agents menant des actions de proximité dans son quartier ont commencé à parler d’une nouvelle clinique dans le plus grand hôpital spécialisé du pays, l’hôpital national Muhimbili de Dar es-Salaam.

La clinique participait à un nouveau programme de distribution de méthadone, premier programme en Afrique continentale subsaharienne pour traiter la dépendance à l’héroïne. L’État insulaire de Maurice a lancé un programme de ce type au niveau national en 2006.

À la différence de la méthode de l’abstinence, le programme tanzanien fournit aux patients un traitement de substitution par la méthadone et les autres soins dont ils peuvent avoir besoin, dans le cadre d’un ensemble complet de services à l’intention des consommateurs de drogues injectables. La méthadone est un médicament qui n’est pas pris par voie intraveineuse mais sous forme de sirop, supprimant ainsi les risques liés à l’injection d’une drogue illicite de qualité inconnue et probablement douteuse au moyen de seringues souillées. Elle agit en bloquant les effets des autres opioïdes, mettant ainsi fin au manque ressenti.

Le Dr Jessie Mbwamboa joué un rôle essentiel pour que la méthadone soit distribuée à l’hôpital national Muhimbili, où elle travaille en tant que spécialiste principale en psychiatrie. Elle explique que le programme de distribution de méthadone a vu le jour grâce aux travaux entrepris par le Département de Psychiatrie et de Santé mentale que l’hôpital héberge, notamment par le Professeur Gad Kilonzo, et qu’il s’est appuyé sur les compétences de Douglas Bruce, professeur assistant de médecine de la Section des Maladies infectieuses de la Yale University School of Medicine et principal consultant en matière de réduction des risques pour la Pangaea Global AIDS Foundation.

Le programme tanzanien, qui est financé par le Plan d’urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida, vise à répondre à la progression constante de la consommation de drogues par voie intraveineuse, d’héroïne essentiellement, qui a contribué à la propagation de l’épidémie de VIH dans le pays. «Avant une étude rapide visant à évaluer la situation, qui a été menée dans cinq zones au début des années 2000, on présumait généralement que la consommation de drogues par voie intraveineuse n’était pas un réel problème dans notre pays et qu’il s’agissait d’une pratique réservée aux étrangers», rappelle le Dr Mbwambo.

Cette étude a permis de remettre en cause cette idée largement répandue, tandis que les récits de pratiques terrifiantes telles que le «flash-blood», consistant pour le toxicomane à s’injecter de l’héroïne puis à transmettre une seringue contenant son propre sang à un second consommateur, qui n’a pas les moyens de s’offrir sa propre dose, ont brusquement révélé les conséquences que l’épidémie de toxicomanie pourrait avoir sur la prévalence du VIH.

Il n’existe toujours pas d’estimations officielles du nombre de consommateurs de drogues par voie intraveineuse dans ce pays d’Afrique de l’Est qui compte quelque 45 millions d’habitants, mais on cite fréquemment un chiffre approximatif situé entre 25 000 et 40 000 personnes. Le Dr Mbwambo avance prudemment le chiffre de près de 15 000 toxicomanes par voie intraveineuse vivant dans la seule ville de Dar es-Salaam, la plupart d’entre eux consommant de l’héroïne.

D’importantes quantités d’héroïne ont commencé à arriver sur la côte est de l’Afrique à la fin des années 1990, lorsque les contrebandiers ont modifié leurs voies traditionnelles d’acheminement terrestre depuis l’Asie pour adopter la voie maritime passant par l’Océan indien. Selon l’Office des Nations Unies contre la drogue et le crime, l’Afrique de l’Est est «attrayante pour les trafiquants de drogues internationaux qui savent tirer rapidement parti de l’inexistence ou de l’inefficacité des contrôles aux frontières (terrestres, maritimes ou aériennes), des insuffisances de la coopération régionale ou transfrontières ainsi que des graves lacunes des systèmes de justice pénale.»

Les personnes qui s’injectent des drogues illicites courent un risque élevé de contracter l’infection à VIH et d’infecter d’autres personnes. Les estimations actuelles pour la République-Unie de Tanzanie indiquent une prévalence du VIH de 5,6% dans la population générale mais, selon le Dr Mbwambo, certaines études montrent que 42% des toxicomanes par voie intraveineuse de Dar es-Salaam sont positifs pour le VIH. «Une étude portant sur les résidus de sang provenant des seringues utilisées pour l’injection de drogues a permis de constater que 57,4% du contenu des seringues était positif pour le VIH», indique-t-elle, notant que la forte prévalence du VIH parmi les consommateurs de drogues a, à son tour, de graves répercussions pour la population dans son ensemble.

Une organisation non gouvernementale, composée de jeunes volontaires luttant contre les conduites à risque (Youth Volunteers Against Risky Behaviours), a relevé le défi. Travaillant à partir d’un petit bureau situé à Kinondoni, une banlieue pauvre où vivent de nombreux toxicomanes, ils mènent des actions de proximité dans la communauté en se rendant là où se rassemblent les toxicomanes, pour leur fournir des aiguilles et des seringues stériles, et des kits leur permettant de nettoyer leur matériel d’injection.

Ils informent aussi les toxicomanes des possibilités de traitement gratuit de l’héroïnomanie et orientent ceux qui le souhaitent et peuvent bénéficier du traitement par la méthadone vers la clinique de l’hôpital Muhimbili. «La grande majorité des toxicomanes ont des relations tendues avec leur famille et leur communauté du fait de leur addiction», précise Salama Kibao, qui fait partie des 13 travailleurs sociaux du district aidant les toxicomanes et leur famille, et leur donnant des conseils en cas de besoin. «Nous continuons à travailler avec eux lorsqu’ils suivent le traitement par la méthadone pour les aider à reconstruire leurs vies brisées.»

L’hôpital Muhimbili a été choisi comme premier lieu de mise en place du programme national de distribution de méthadone parce qu’il disposait du personnel le plus compétent, de capacités pharmaceutiques et de laboratoires; il devait cependant être modernisé pour remplir cet objectif et cette modernisation passait par la construction d’une pharmacie sécurisée contre le vol.

L’objectif initial pour l’établissement était de traiter environ 175 patients mais, finalement, ils ont été trois fois plus nombreux à s’inscrire et, en novembre 2012, plus de 600 personnes bénéficiaient du traitement. Les patients sont âgés de 16 à 52 ans et la plupart sont issus de milieux défavorisés. Une seconde unité de traitement par la méthadone a ouvert ses portes à l’hôpital de Mwananyamala à Dar es-Salaam en septembre l’an dernier et devrait accueillir jusqu’à 1200 patients. Ensuite, l’objectif est d’ouvrir trois nouvelles unités de traitement dans la même zone d’ici à fin 2013.

L’unité de Muhimbili emploie deux infirmières, deux travailleurs sociaux, huit médecins et quatre pharmaciens; elle fournit quotidiennement de la méthadone aux patients et, dans le même temps, les médicaments qui permettront de traiter d’autres problèmes de santé tels que le VIH, la tuberculose, les traumatismes et les affections dentaires. Le personnel veille au respect des doses, conformément aux normes de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) et à d’autres normes internationales. Les patients, quant à eux, doivent s’engager à respecter un schéma thérapeutique qui prévoit notamment de s’abstenir de toute consommation d’alcool ou de drogues illicites.

«Ce modèle intégré de traitement est celui que nous recommandons dans toutes les régions du monde confrontées aux épidémies combinées de dépendance aux opioïdes, de VIH et de tuberculose », déclare le Dr Nicolas Clark, un médecin de l’unité chargée de la prise en charge des toxicomanies à l’OMS à Genève. «Le taux de réussite de cette approche thérapeutique est très élevé». Selon le Dr Clark, l’énorme potentiel d’une telle approche est largement sous-exploité: «Chez les consommateurs d’opioïdes, il est tout à fait possible de prévenir et de traiter le VIH et pourtant, à l’échelle mondiale, on estime que seulement 5% de ceux qui ont besoin d’un traitement contre le VIH en bénéficient.»

Fumbuka Ng'wanakilala

Il est trop tôt pour dire si le programme a effectivement réduit ou empêché l’infection à VIH chez les 15 000 toxicomanes par voie intraveineuse de Dar es-Salaam. Le Dr Mbwambo indique qu’il faudra au moins deux années de données pour en juger. Néanmoins, globalement, l’état de santé de ses patients s’est nettement amélioré et, ajoute-t-elle, ils ont réduit leur consommation d’autres drogues et d’alcool. Certains patients ont ainsi pu retourner au travail ou au lycée, ou s’inscrire à des cours de formation pour adultes. D’autres ont été embauchés pour repeindre les bâtiments de la clinique ou entretenir les jardins de l’hôpital.

Des difficultés demeurent évidemment, notamment celles que les patients rencontrent inévitablement pour se conformer au schéma thérapeutique convenu. Ils doivent se battre pour trouver un logement, un emploi et se former, ou pour poursuivre leur scolarité, ou tout simplement pour payer les frais de transport quotidiens pour se rendre de chez eux à la clinique, et vice versa, étant donné que bon nombre d’entre eux vivent en dessous du seuil de pauvreté.

La riposte de la Tanzanie à cette double épidémie ne fait que commencer. «Il faut que des campagnes publiques d’information soient organisées pour mettre en garde la population contre le danger des drogues illicites», prévient le Dr Mbwambo.

Le Dr Mbwambo est particulièrement préoccupée par le fait que moins de 50 des 606 patients bénéficiant du traitement de substitution par la méthadone à l’hôpital Muhimbili sont des femmes. «Les femmes sont une population qu’il est difficile d’atteindre et cela est préoccupant compte tenu des niveaux élevés d’infection par le VIH chez elles.» La prévalence du VIH chez les femmes consommatrices de drogues par voie intraveineuse serait trois fois supérieure à celle chez les hommes, bien que les raisons de cet écart ne soient pas entièrement connues. «Il faut trouver les moyens d’atteindre plus efficacement les femmes qui ont besoin des services de traitement par la méthadone», insiste le Dr Mbwambo.

Après avoir suivi pendant plus d’un an le traitement de substitution par la méthadone, Espérance a le sentiment de reprendre peu à peu sa vie en mains et elle n’a aucun doute quant à la valeur du traitement. «Certaines personnes prétendent que la méthadone n’entraîne qu’une dépendance supplémentaire. Je peux leur garantir que le traitement par la méthadone nous aide vraiment », dit-elle. Modifier les facteurs socio-économiques et géopolitiques qui sont à l’origine de l’épidémie de VIH et d’héroïnomanie dans le pays, pourra s’avérer autrement plus compliqué.

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