Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Ukraine: le traitement de substitution des opioïdes risque de s’essouffler

L’Ukraine a fait des progrès dans l’introduction du traitement de substitution des opioïdes depuis 2004, mais la couverture reste insuffisante alors que la consommation de drogues injectables favorise la propagation de l’épidémie de VIH dans le pays. Reportage de Gary Humphreys.

Irina Sukhoparova s’est rendu compte pour la première fois que sa fille se droguait alors que Tatiana avait une vingtaine d’années. Après l’éclatement de l’Union soviétique en 1991, lorsque l’Ukraine a accédé à l’indépendance, de petites quantités d’héroïne ont commencé à entrer en contrebande dans le pays à travers la mer Noire, cette frontière sud très poreuse.

Irina Sukhoparova
OMS
Irina Sukhoparova

Puis, au cours des années 1990, une industrie illicite a commencé à se développer et à produire de grandes quantités d’une autre drogue opioïde – un liquide fabriqué à partir de tiges de pavot cultivé en Ukraine. «C’était très dur pour moi, et Tatiana était très malade. J’ai vraiment eu l’impression que le sort s’acharnait sur nous,» raconte Irina Sukhoparova en évoquant la dépendance de sa fille à cet opiacé d’origine locale fortement dépendogène.

«Nous nous sommes débattues avec différents types de traitements pendant six ans, y compris la détoxication et la psychothérapie, mais sans beaucoup de succès. Puis en 2005, Tatiana a lu un article sur le programme de traitement de substitution des opioïdes dans le journal. C’était un programme pour 145 personnes, et nous avons réussi à ce que Tatiana en profite.»

En prenant de la buprénorphine, un opioïde produisant moins d’effets euphorisants mais à durée d’action plus longue, Tatiana a réussi à surmonter les pénibles symptômes de sevrage causés par l’interruption de la prise de liquide extrait des tiges de pavot dans un environnement clinique propice. La buprénorphine, un médicament que l’on prend une fois par jour (généralement sous la forme d’un comprimé qui se dissout sous la langue), réduit le besoin d’opioïdes et bloque les effets de l’utilisation d’opioïdes illicites, permettant ainsi d’éviter les problèmes liés aux aiguilles souillées et à la préparation peu hygiénique du liquide à base de tiges de pavot. Et, en Ukraine, ce traitement est gratuit.

Les résultats ont été spectaculaires. «Après seulement deux ou trois mois de traitement, Tatiana a commencé à retrouver l’apparence qu’elle avait avant de se droguer et a été d’une manière générale en bien meilleure santé», se souvient sa mère.

Tatiana a été l’une des premières patientes à participer au premier programme de traitement de substitution des opioïdes dans le pays, un programme conforme aux normes thérapeutiques internationales, y compris aux lignes directrices de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS).

«Après cette expérience, j’ai souhaité que d’autres parents puissent aussi bénéficier du traitement de substitution des opioïdes», a déclaré Irina Sukhoparova qui a créé en 2008 Nadia i Dovira (« Espoir et Confiance »), une association qui s’est donné pour but de venir en aide aux parents de consommateurs de drogues injectables et de leur faire prendre conscience qu’il s’agit d’une maladie curable.

Depuis l’année 2004, au cours de laquelle les premiers programmes pilotes ont été lancés en Ukraine, des programmes de traitement de substitution des opioïdes ont vu le jour dans d’autres parties de l’ancienne Union soviétique, y compris au Bélarus, en Géorgie et en République de Moldova, mais, dans la plupart de ces pays, l’idée de traiter la dépendance aux opioïdes par ce moyen s’est heurtée et se heurte encore à une résistance.

À l’échelle mondiale, les pays qui reconnaissent la dépendance à l’égard des drogues illicites comme une pathologie sont peu nombreux et ceux qui dispensent des traitements et des soins efficaces aux consommateurs le sont encore moins. «Nous estimons qu’environ 10% seulement des personnes qui en auraient besoin bénéficient du traitement de substitution des opioïdes», dit le Dr Nicolas Clark, médecin à l’Unité de prise en charge des toxicomanies à l’OMS à Genève. En outre, la stigmatisation liée à la dépendance à l’égard de la drogue continue à être un obstacle majeur à la demande de soins.

Le Dr Sergey Dvoriak, Directeur de l’Institut ukrainien de la Politique de santé publique et l’un des premiers défenseurs du traitement de substitution des opioïdes en Ukraine, est l’une des personnes que irina Sukhoparova souhaite remercier pour la guérison de sa fille.

Psychiatre de formation, le Dr Dvoriak s’est intéressé à la réadaptation des toxicomanes pendant qu’il travaillait aux États Unis d’Amérique en 1986. De retour en Ukraine, il a créé l’un des premiers centres de réadaptation des toxicomanes d’Europe de l’Est, le Centre Stupeni («étapes») en 1991. Le Dr Dvoriak s’est rapidement rendu compte, toutefois, que la réadaptation ne suffisait pas et que la fourniture d’un traitement efficace aux personnes qui s’injectaient des drogues illicites en Ukraine était essentielle pour contenir l’épidémie de VIH dans le pays.

En 2005, il a participé à l’établissement de l’Institut ukrainien de la Politique de santé publique, une organisation à but non lucratif créée par des médecins et des psychologues afin de concevoir et de mettre en œuvre des méthodes fondées sur des données factuelles pour le traitement des toxicomanies et la réadaptation des consommateurs de drogues, y compris ceux vivant avec le VIH.

Le travail de cet Institut comprend, outre des activités de recherche fondamentale et de recherche appliquée, un soutien à des programmes de promotion de l’autoprise en charge et de réadaptation sociale, professionnelle et psychologique des patients. «L’Institut travaille aussi sur d’autres problèmes de toxicomanie et d’abus d’alcool, mais l’addiction aux opioïdes est notre priorité parce que la majorité des consommateurs de drogues injectables en utilisent et parce qu’il s’agit d’une maladie curable», déclare le Dr Dvoriak.

Comme n’importe où ailleurs, il est impossible de savoir exactement combien de personnes s’injectent des drogues illicites en Ukraine, un pays de quelque 45 millions d’habitants.

Une enquête, réalisée en 2006 par le chercheur ukrainien Olga Balakireva et ses collègues, indiquait qu’il pourrait y avoir jusqu’à 560 000 utilisateurs dans ce pays d’Europe de l’Est alors que, selon l’International HIV/AIDS Alliance d’Ukraine, ils étaient entre 278 000 et 387 000 en 2010, dont une proportion effrayante d’environ un quart de moins de 18 ans.

Non seulement le problème de la consommation de drogues injectables en Ukraine constitue un véritable fléau social conduisant à la paupérisation des usagers, qui se tournent vers le crime et la prostitution pour se procurer de quoi payer leur prochaine dose, et à l’éclatement des familles, mais c’est aussi le principal facteur de propagation de l’épidémie de VIH dans le pays. La prévalence de l’infection à VIH parmi les consommateurs de drogues injectables atteint environ 21,5%, et quelque 45% du nombre total des 221 806 cas enregistrés d’infection à VIH, ont contracté le virus en s’injectant des drogues selon le Centre du sida du ministère ukrainien de la Santé.

De nombreuses études ont attiré l’attention sur les méthodes risquées qu’utilisent les consommateurs pour se procurer des opioïdes illicites en Ukraine. Parfois, le liquide à base de tiges de pavot est acheté sous la forme de seringues préremplies auprès de dealers qui sont souvent des utilisateurs eux-mêmes, ou auprès de dealers qui laissent les usagers aspirer directement le liquide du récipient dans leurs propres seringues, de sorte qu’au cours d’une même journée, plusieurs aiguilles et seringues recyclées peuvent être utilisées pour extraire le liquide d’un récipient, ce qui accroît le risque de transmission d’infections par des virus comme celui de l’hépatite ou le VIH.

Depuis la création de l’Institut, le Dr Dvoriak dit que le gouvernement ukrainien a accru son soutien à cette entreprise. En 2008, il a lancé une nouvelle série de programmes pilotes qui ont adopté une approche intégrée du problème et proposent simultanément un traitement pour l’infection à VIH et d’autres services de soins de santé lorsque ceux-ci sont nécessaires, parallèlement au traitement de substitution des opioïdes. Ces programmes pilotes qui ont commencé dans les régions de Dnipropetrovsk, Mykolaiv et Odessa, ainsi que dans la capitale, Kiev, se sont progressivement étendus et sont devenus des éléments clés du programme national de lutte contre le sida.

Yuri Kobyshcha
OMS
Yuri Kobyshcha

Même si tous les programmes de traitements de substitution des opioïdes du pays sont gérés par des organismes gouvernementaux, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme finance les approvisionnements en buprénorphine, le médicament qui a été utilisé pour lancer le programme, ainsi qu’en méthadone, un produit qui a été ajouté en 2007 et qui est maintenant le principal médicament utilisé pour ce traitement en Ukraine. Le Fonds mondial finance aussi la fourniture d’un soutien psychologique aux patients en voie de rétablissement par le biais d’organisations non gouvernementales locales.

Grâce à ces initiatives, le nombre de personnes bénéficiant du traitement de substitution des opioïdes a été multiplié par trois en trois ans, passant de 2504 au début de 2009 à 7090 recevant un traitement dans 143 établissements à la mi-2012, selon l’Institut de la Politique de santé publique.

Le Dr Dvoriak craint toutefois qu’en dépit de ce progrès modeste, mais indéniable, le programme de traitement de substitution des opioïdes ne soit en perte de vitesse. «Nous avons un soutien officiel de l’État, mais cela ne se traduit pas par un financement adéquat et durable pour assurer l’accès au traitement de substitution et une bonne couverture de celui-ci dans le pays», déclare-t-il.

Le Dr Yuri Kobyshcha, qui travaille pour le bureau de pays de l’OMS à Kiev, est du même avis. « Nous manquons de fonds pour le traitement de substitution des opioïdes », dit-il. «Nous dépendons des 1,5 million de dollars (US $) qui nous sont affectés chaque année par le Fonds mondial. Cela n’est pas tenable sur le long terme. »

«Les personnes vivant avec la tuberculose et le VIH ou celles souffrant de toxicomanies vivent souvent en marge de la société. Elles ont peur d’être stigmatisées si elles viennent se faire soigner», déclare-t-il, en ajoutant que ce n’est pas là le seul facteur dissuasif.

En 2010-2011, la surveillance policière des centres de traitement de substitution des opioïdes a été renforcée pour prévenir les détournements de méthadone et de buprénorphine, bien que ces produits y soient utilisés sous la supervision du personnel soignant et, à la différence de ce qui se passe dans certains pays, ne puissent pas être emportés à domicile.

Bien que la situation se soit légèrement assouplie depuis lors, ces obstacles ont eu pour résultat que le programme manque ses cibles, fait valoir Yuri Kobishcha de l’OMS. « Avec seulement 2,6% (7000) des consommateurs de drogues injectables recevant un traitement de substitution des opioïdes, l’objectif du programme national de lutte contre le sida visant à enrôler 20 000 d’entre eux dans ce programme d’ici la fin 2013 a peu de chances d’être atteint », dit-il.

«La police se montre très intransigeante vis-à-vis des substances illégales de sorte que les médecins ont peur de traiter les personnes qui s’injectent des drogues », explique le Dr  Dvoriak. Comme l’a déclaré un médecin «le traitement de substitution des opioïdes améliore la qualité de vie des patients mais elle complique la vie du personnel médical.»

Partager