Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Il faut davantage de sages-femmes pour améliorer la survie de la mère et du nouveau-né

La fidélisation des sages-femmes, en particulier dans les zones rurales, est un défi majeur pour de nombreux pays, qui menace de réduire à néant le fruit du dur labeur et des ressources investis dans leur formation. Reportage de Priya Shetty.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2013;91:804-805. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.021113

«Elles sont souvent logées dans les pires conditions d’insalubrité, sans eau courante, et ces conditions ne concernent pas uniquement les zones rurales isolées. Pire encore, l’insécurité règne parfois, en particulier pour celles qui effectuent des services de 24 heures.» Frances McConville, experte des soins obstétricaux à l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) (Genève), ne décrit pas un bataillon, mais bien des sages-femmes dans certaines des régions les plus pauvres et instables du monde.

Des  sages-femmes étudient en Somalie
UNFPA
Des sages-femmes étudient en Somalie

En un sens, ces agents de santé sont des soldats sur la ligne de front des soins de santé; elles livrent bataille pour faire en sorte que les femmes survivent à leur accouchement et que les nourrissons puissent naître en sécurité même dans les zones les plus marginalisées.

Les soins obstétricaux, une discipline si ancienne qu’on y fait référence dans les parchemins de l’Égypte et de la Rome antiques, font l’objet d’une attention accrue et attendue de longue date, au niveau mondial. Des décennies de négligence vis-à-vis du rôle des sages-femmes, qu’elle soit due à la surmédicalisation des soins pendant la grossesse ou à un manque de ressources, ont laissé en héritage des taux de mortalité maternelle et infantile élevés dans les pays en développement.

Bien que ces taux aient baissé ces dernières années, des progrès plus marqués sont toujours nécessaires en Asie et en Afrique subsaharienne, où moins de 50% des naissances se déroulent en présence de personnel qualifié.

Aujourd’hui, des initiatives à plusieurs niveaux (local, public et international) convergent pour placer les sages-femmes au centre des programmes de santé génésique dans des pays comme l’Éthiopie ou la Somalie. Mais, pour que ces efforts puissent porter leurs fruits, les investissements dans les soins obstétricaux doivent être durables, et couvrir davantage que la formation initiale.

Le rapport intitulé La pratique de sage-femme dans le monde 2011: naissances réussies, vies sauvées, publié en 2011 par le Fonds des Nations Unies pour la population (UNFPA), a présenté une vue d’ensemble de la profession de sage-femme dans le monde et, selon Frances McConville, s’est avéré «incroyablement révélateur».

L’analyse des 58 pays qui y est présentée a montré qu’il manquait environ 350 000 sages-femmes, dont au moins un tiers dans les pays les plus pauvres.

Les efforts menés au niveau régional pour améliorer les soins obstétricaux ont progressé avec la création, cette année, de la Confédération africaine des associations de sages-femmes, dont la vocation est de plaider en faveur d’une éducation plus poussée et d’une meilleure réglementation pour les sages-femmes.

Les soins obstétricaux suscitent l’attention depuis que la santé maternelle et la santé infantile se trouvent au cœur de deux objectifs du Millénaire pour le développement (OMD). Mais il y une autre raison à cela: le monde fait face à une grave pénurie d’agents de santé. En 2006, l’OMS a estimé que le monde avait besoin de 4,2 millions d’agents de santé supplémentaires, 1,5 million d’entre eux pour les seuls pays d’Afrique.

Il est encore plus important d’accroître le nombre d’agents de santé qualifiés à présent que les pays tendent vers la couverture sanitaire universelle. La délégation des tâches, processus de plus en plus répandu qui consiste à redistribuer les tâches de sorte que les médecins et infirmiers ne soient pas surchargés, a également généré une demande plus importante en termes de personnel ayant des compétences en obstétrique, explique Frances McConville.

En Inde, une sage-femme donne des conseils à une jeune mère sur l'allaitement.
ICM/Liba Taylor
En Inde, une sage-femme donne des conseils à une jeune mère sur l'allaitement.

Les experts du domaine estiment pourtant que la profession, si ancienne qu’elle soit, est éminemment mal comprise. «Le rôle des sages-femmes n’est pas simplement d’attraper des nouveau-nés», déclare Petra ten Hoope-Bender, directrice de la santé génésique, maternelle, infantile et de l’enfant à l’Instituto de Cooperación Social Integrare, un institut de recherche en Espagne.

L’impact des sages-femmes ne porte pas uniquement sur l’issue de la grossesse, comme on le pense souvent, explique-t-elle, mais englobe les soins du nouveau-né, l’allaitement maternel, la planification familiale, et parfois également le dépistage du cancer du col et du cancer du sein.

Néanmoins, «dans les pays en développement en particulier, les sages-femmes se trouvent souvent au bas de l’échelle du système de santé», indique Petra ten Hoope-Bender. Selon elle, les sages-femmes devraient être au cœur de la continuité des soins, qu’il s’agisse de dépister une infection à VIH, la tuberculose et le paludisme, ou de détecter les signes précoces d’une maladie non transmissible par le biais de bilans prénatals de routine, comme la mesure de la tension artérielle ou le dépistage du diabète.

Du fait des liens existants avec les maladies infectieuses et chroniques les programmes de soins obstétricaux pourraient chercher des financements auprès des programmes de lutte contre l’infection à VIH ou la tuberculose, par exemple, suggère le Dr Luc de Bernis, conseiller principal en matière de santé maternelle auprès de l’UNFPA, qui supervise la préparation de l’édition 2014 du rapport La pratique de sage-femme dans le monde.

L’une des autres raisons pour lesquelles les soins obstétricaux ont été laissés sur la touche, déclare Petra ten Hoope-Bender, est la focalisation sur les soins obstétricaux d’urgence et les naissances en établissements de santé, mis au centre des efforts qui tendent à la réalisation des OMD.

Mais, assure-t-elle, «lorsque les soins obstétricaux sont en place, les besoins en interventions d’urgence sont largement moindres, puisque les problèmes qui nécessitent une action rapide sont gérés en amont ou pris en charge avant de se transformer en complications engageant le pronostic vital».

La formation est aujourd’hui l’un des axes majeurs des soins obstétricaux et, pour les femmes des pays pauvres, la nouvelle génération de sages-femmes ne saurait arriver trop tôt. C’est un point essentiel en Somalie, où une femme n’a qu’une chance sur 16 de survivre au-delà de sa période de procréation.

Selon Achu Lordfred, conseiller principal en matière de santé génésique et maternelle auprès de l’UNFPA dans les pays d’Afrique orientale, «du fait de la grave pénurie de personnel de santé qualifié ayant des compétences en obstétrique, la plupart des femmes donnent naissance en présence d’accoucheuses traditionnelles. Mais en cas de complications, soit elles meurent, soit elles développent des maladies débilitantes, comme une fistule obstétricale, ou perdent leur enfant.»

Depuis 2007, l’UNFPA a ouvert sept écoles de sages-femmes en Somalie; à ce jour, elles ont formé 125 sages-femmes, alors que deux écoles supplémentaires doivent ouvrir d’ici la fin de l’année.

L’Éthiopie enregistre aussi des progrès en termes de formation. Depuis 2008, le nombre de sages-femmes a augmenté de 3000 à 4700, constate Dorothy Lazaro, spécialiste des soins obstétricaux à l’UNFPA Éthiopie. Cette augmentation s’explique par les efforts déployés par le gouvernement pour créer un plus grand nombre d’instituts de formation aux soins obstétricaux, tout en veillant à ce que le contrôle de la qualité reste une priorité.

L’Éthiopie teste actuellement des dispositifs d’encadrement par des sages-femmes plus expérimentées, visant à garantir que les jeunes diplômées disposent des bonnes compétences pratiques, explique Dorothy Lazaro.

À l’échelle mondiale, seules 30% des sages-femmes en activité ont mené à bien une formation de trois ans; 25% seulement, parmi celles qui ont été pleinement formées, satisfont aux critères de compétence de la Confédération internationale des sages-femmes; et seules 15% des infirmières qui assument des fonctions de soins obstétricaux disposent des compétences essentielles au sens de la Confédération internationale des sages-femmes, selon le rapport La pratique de sage-femme dans le monde 2011.

«Ces données montrent que, bien que l’on observe des progrès significatifs en ce qui concerne la couverture des accouchements par du personnel qualifié, les sages-femmes ne sont actuellement pas assez nombreuses pour prodiguer les soins de qualité dont les femmes ont besoin», affirme Frances McConville.

Accroître la formation est une première étape importante, mais il est difficile de fidéliser les sages-femmes, en particulier dans les zones éloignées. À titre d’exemple, indique Petra ten Hoope-Bender, en République-Unie de Tanzanie, un an après avoir reçu leur diplôme, environ 50% des femmes n’exercent plus la profession de sages-femmes.

Il n’est pas nécessaire que les mesures incitatives soient de nature pécuniaire, fait observer Mwansa Nkowane, responsable technique dans le domaine des soins infirmiers et obstétricaux à l’OMS. Les principaux facteurs qui entrent en ligne de compte à l’heure de fidéliser les sages-femmes comprennent: la décence des logements, les transports, les possibilités d’évolution professionnelle et l’accès aux écoles.

De plus amples recherches sur les bienfaits des sages-femmes serviront également de pivot à l’amélioration des soins obstétricaux, déclare Petra ten Hoope-Bender, membre d’un groupe de chercheurs travaillant actuellement à la première série consacrée à ce sujet par la revue The Lancet.

Peu de recherches quantitatives ont été menées sur l’impact des soins prodigués par les sages-femmes, une grande part de cet impact étant de nature qualitative (c’est-à-dire mesuré à l’aune de l’expérience éprouvée par chaque femme autour de l’accouchement), explique le Dr de Bernis.

Dans de nombreux environnements pauvres en ressources, les naissances ont souvent lieu uniquement en présence d’accoucheuses traditionnelles. Lorsqu’il est fait appel à des sages-femmes, dans l’optique de sécuriser les accouchements et de réduire les risques de complications, les accoucheuses traditionnelles peuvent en concevoir un sentiment d’exclusion et une forme d’antagonisme peut prendre forme à l’égard des sages-femmes, selon lui.

Néanmoins, de plus en plus de données suggèrent que les accoucheuses traditionnelles peuvent jouer un rôle essentiel et améliorer la santé maternelle, si elles travaillent en harmonie avec les sages-femmes. En Indonésie, par exemple, elles se voient offrir une compensation financière si elles orientent les femmes enceintes vers des sages-femmes.

Une unité locale dirigée par des sages-femmes pourrait offrir un rôle aux accoucheuses traditionnelles, en leur permettant de s’acquitter de tâches basiques sous la direction d’une sage-femme. «Ainsi, les hôpitaux ne reçoivent que des femmes qui nécessitent un traitement pour cause de complications lors de la grossesse ou de la naissance», conclut Petra ten Hoope-Bender.

Il est capital de comprendre que la grossesse n’est pas une maladie, ajoute Frances McConville. «Les soins obstétricaux sont souvent mis dans la même catégorie que les soins infirmiers, étant donné que la plupart des sages-femmes débutent leur formation comme infirmières, mais il existe une distinction importante entre une personne malade recevant un traitement et une femme saine donnant naissance.»

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