Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

L’élimination de la maladie du sommeil se heurte à la difficulté du diagnostic

Veerle Lejon a, Jan Jacobs b & Pere P Simarro c

a. Institut de Recherche pour le Développement, UMR 177 IRD-CIRAD INTERTRYP, Campus International de Baillarguet TA A-17/G, 34398 Montpellier Cedex 5, France.
b. Département des sciences cliniques, Institut de Médecine tropicale, Anvers (Belgique).
c. Lutte contre les maladies tropicales négligées, Organisation mondiale de la Santé, Genève (Suisse)

Correspondance à adresser à Veerle Lejon: veerle.lejon@ird.fr

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2013;91:718. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.126474

La maladie du sommeil ou trypanosomiase humaine africaine (THA) est une maladie mortelle due à Trypanosoma brucei gambiense et T. b. rhodesiense; elle est transmise par les mouches tsé-tsé présentes en Afrique subsaharienne. On détecte près de 80% des cas en République démocratique du Congo. La lutte contre l’infection à T. b. gambiense, à l’origine d’une maladie chronique, repose avant tout sur la détection des cas, suivie du traitement.

La prévalence de cette forme de THA a grandement baissé grâce à des campagnes intensives basées sur le dépistage actif par des équipes mobiles se rendant dans les zones de forte incidence pour tester la population. Cette approche «verticale» ne peut plus être maintenue et n’est plus rentable compte tenu de la baisse de l’incidence; une solution proposée a été d’intégrer les activités de lutte contre la THA dans le système de santé «horizontal».1 Toutefois, des difficultés d’ordre organisationnel, logistique et technique, liées en particulier au diagnostic, pourraient compromettre le but désormais fixé, à savoir l’élimination.2

Les signes et symptômes de la maladie du sommeil sont variés, non spécifiques et ressemblent à ceux de beaucoup d’autres maladies, parmi lesquelles le paludisme, l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), la tuberculose, la toxoplasmose, l’encéphalite virale, la brucellose, le lymphome et la fièvre typhoïde. Il en résulte que le diagnostic doit se fonder sur des analyses de laboratoire, mais aucune des techniques disponibles pour diagnostiquer la THA en laboratoire n’a les caractéristiques du test idéal, c’est-à-dire peu coûteux, facile d’emploi, rapide, précis, ne nécessitant pas d’équipements spéciaux et disponible là où on en a besoin.3

Le test d’agglutination sur carte, qui décèle les anticorps dirigés contre T. b. gambiense, convient particulièrement bien aux campagnes de dépistage de masse, mais ce n’est pas un test individuel et il est peu stable à la chaleur. Comme sa spécificité est limitée, il faut une confirmation parasitologique. Bien que les préparations à l’état frais de ponctions de ganglions lymphatiques et les gouttes épaisses colorées au Giemsa puissent être facilement examinées au microscope au niveau des soins de santé primaires pour détecter les parasites, ces tests n’ont pas la sensibilité nécessaire.3

Les techniques par concentration sont plus sensibles, mais elles sont coûteuses, dépendent de l’électricité et d’un équipement spécialisé qui manque souvent dans les établissements de soins primaires, où la plupart des tests se limitent à l’examen de la goutte épaisse. En conséquence, la THA peut très bien échapper au diagnostic.

On a de plus en plus recours aux tests de diagnostic rapide (TDR) pour diagnostiquer l’infection à VIH et le paludisme. Bien que leur sensibilité et leur spécificité pour l’infection à VIH dépassent en général les 98%, leur spécificité peut être ramenée à 39%4 chez les patients ayant une THA et l’on ne peut pas entièrement exclure des faux positifs en appliquant des algorithmes de tests en série.

De même, les TDR du paludisme peuvent avoir une spécificité réduite à 11% chez les patients ayant une THA.5 Cela pose alors un risque supplémentaire, puisqu’on part du principe que les TDR du paludisme sont suffisamment précis pour se substituer à la microscopie. De plus, le remplacement des examens au microscope par les TDR élimine la possibilité d’une détection fortuite des trypanosomes dans le sang. Il y a donc un risque important de diagnostiquer par erreur le VIH ou le paludisme au lieu de la maladie du sommeil et ce risque est encore plus élevé en cas de co infection.

La compétence du système de santé en matière d’analyses de laboratoire constitue un problème supplémentaire, comme ont semblé l’indiquer les rapports sur les examens des gouttes épaisses au microscope. Lors des évaluations externes de la qualité de la recherche du paludisme au microscope dans les laboratoires de diagnostic en République démocratique du Congo, seuls 49% des établissements ont reconnu les trypanosomes6 et moins de 20% ont produit de bonnes colorations au Giemsa.7

Cela illustre bien la difficulté de fournir des diagnostics in vitro et des réactifs de qualité.8 Dans les centres de santé, les examens en routine de gouttes épaisses pour diagnostiquer le paludisme avaient un taux de faux positifs de 66%. Pour le diagnostic de la THA, on peut s’attendre à un niveau similaire, voire inférieur, de la qualité.

L’intégration de la lutte contre la maladie du sommeil dans le système de santé se heurte à divers facteurs, dont les limitations inhérentes aux tests actuels. Les systèmes de santé doivent être renforcés pour raccourcir les retards ou temps d’attente du diagnostic. Il faudrait assurer l’approvisionnement en consommables ayant une qualité de base8 et organiser des cours de recyclage en microscopie et en gestion de laboratoire, de même que des évaluations externes régulières de la qualité pour maintenir les compétences et aider à surveiller les performances des tests et des utilisateurs finals.7

De plus, lorsqu’on utilise des TDR pour diagnostiquer d’autres maladies dans les zones où la THA est endémique, il faut garder à l’esprit la baisse de spécificité observée chez les patients ayant une THA et le risque d’erreurs de diagnostic. Les algorithmes devront être adaptés en conséquence. Enfin, des TDR pour la détection des anticorps spécifiques de T. b. gambiense sont en cours d’élaboration. Ils faciliteront le dépistage de la THA dans les centres de santé primaires, même si la confirmation parasitaire continuera d’être nécessaire, notamment parce que les médicaments actuels pour traiter la THA ont des effets secondaires et sont difficiles à administrer.


Références

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