Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Éthiopie: redonner espoir aux femmes de milieu rural souffrant de fistule obstétricale

Grâce aux travaux de Catherine Hamlin, le monde connaît mieux le problème des fistules obstétricales. La gynécologue obstétricienne australienne s’entretient avec Fiona Fleck.

Catherine Hamlin
Catherine Hamlin

Catherine Hamlin a consacré sa vie à réparer par la chirurgie les fistules obstétricales en Éthiopie. Diplômée de l’Université de médecine de Sydney en 1946 à l’âge de 22 ans, elle s’est ensuite spécialisée en gynécologie-obstétrique. Avec son mari, maintenant décédé, le Dr Reg Hamlin, ils sont arrivés pour la première fois en Éthiopie pour former des sages femmes en 1959, mais ont rapidement pris conscience du problème que posaient les fistules obstétricales chez les femmes en milieu rural.
Après avoir exercé la chirurgie réparatrice de nombreuses années dans des hôpitaux éthiopiens, ils ont cofondé l’hôpital spécialisé d’Addis-Abeba en 1974. C’est aujourd’hui un centre mondial de compétences qui forme des chirurgiens du monde entier. Le Dr Hamlin a été reconnue au niveau international pour ses travaux et a fait œuvre de pionnier en ce qui concerne les techniques chirurgicales de réparation des fistules. Elle a recueilli de nombreux témoignages de reconnaissance et, en 2010, a reçu une distinction pour l’œuvre d’une vie du Président éthiopien ainsi que la citoyenneté éthiopienne en 2012. Elle raconte sa vie dans un livre: The hospital by the river: a story of hope.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2013;91:724-725. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.031013

Q: Qu’est-ce qu’une fistule obstétricale?

R: Il s’agit d’une affection qui survient chez la femme lorsqu’à l’accouchement, le travail se prolonge pendant quatre ou cinq jours. La tête de l’enfant fait pression sur le bassin si longtemps qu’un trou peut se former entre le vagin et la vessie, ou entre le vagin et le rectum, ce qui provoque une incontinence urinaire ou fécale. On peut éviter ce traumatisme en accouchant la femme par césarienne. Mais en Éthiopie, il n’y a pas assez de médecins dans les campagnes pour pratiquer cette opération. Les femmes qui présentent une fistule obstétricale sont exclues de la société, leur mari les quitte, elles n’ont plus d’amis, en raison de l’odeur provoquée par les fuites urinaires ou de matières fécales. Les femmes qui vivent avec cette affection des mois voire des années ont souvent des pensées suicidaires. La réparation de ce traumatisme leur redonne souvent espoir et une nouvelle vie.

Q: Lorsque vous êtes arrivée en Éthiopie la première fois, vous n’aviez jamais vu de fistule obstétricale de votre vie. Comment avez vous appris à pratiquer une opération devenue obsolète dans les pays développés?

R: On avait écrit sur les fistules obstétricales. Nous connaissions plusieurs médecins qui les réparaient. Nous avions même un bon ami en Angleterre qui se rendait en Inde pour opérer et nous l’avons contacté. Nous avions également des manuels, des dessins illustrant l’opération elle-même, réalisés par l’extraordinaire Professeur Pasha Naguib Marfouz, du Caire, qui nous a beaucoup aidés. Nous lui parlions mais nous n’avons pas réussi à le rencontrer; en revanche nous avons beaucoup appris de ses manuels. Nous sommes des gynécologues, nous avons donc l’habitude de pratiquer des opérations pour d’autres affections, telles que l’incontinence à l’effort, aussi connaissions-nous bien l’anatomie et nous avons très vite appris la technique. Nous avons commencé par les petites fistules que n’importe quel gynécologue peut réparer sans beaucoup de formation et, petit à petit, nous nous sommes attaqués à des cas plus difficiles.

Q: Quelle était la vie d’un chirurgien en Éthiopie dans les années 1960? Quels étaient les problèmes auxquels vous étiez confrontés pour trouver du personnel qualifié ou des fournitures médicales adéquates?

R: Nous travaillions dans un hôpital très semblable à ceux auxquels nous étions habitués en Australie. Nous n’avons pas trouvé la situation rudimentaire. L’Hôpital Princess Tsehai avait de bons médecins, qui avaient été formés à l’Université américaine de Beyrouth car il n’existait pas de formation en médecine à l’Université d’Addis-Abeba jusqu’en 1966. Par contre il y avait une bonne école de soins infirmiers avec des enseignants venant de l’étranger, aussi les infirmières étaient-elles bien formées.

Q: À cette époque, dans les années 1960 et 1970, vous étiez novateurs dans votre domaine, mais comment vous teniez-vous au courant des progrès de la médecine avant l’arrivée de l’informatique?

R: Par des revues médicales, des amis de passage et nos médecins formés à l’étranger. Des gynécologues australiens venaient travailler à l’Hôpital Princess Tsehai et plusieurs médecins travaillant dans d’autres disciplines également, y compris un médecin anglais et un chirurgien tchèque.

Q: La chirurgie des fistules est complexe; elle fait appel à la fois à l’urologie, à la chirurgie plastique, à la chirurgie colorectale et à la gynécologie. Comment parveniez-vous à fournir des soins tertiaires aussi sophistiqués dans un pays en développement où les soins primaires sont souvent considérés comme prioritaires?

R: Nous n’avons pas commencé par les cas difficiles, nous avons commencé par les cas que nous pouvions traiter. Une fois ceux-ci opérés avec succès, nous sommes progressivement passés aux plus difficiles. Comme vous le dites, cette chirurgie fait appel à l’urologie et à beaucoup d’autres domaines de la médecine en dehors de la gynécologie, mais nous pouvions parler à nos collègues, aux urologues, qui nous aidaient. Un urologue venait par exemple régulièrement d’Angleterre et nous lui réservions les opérations d’urologie. Il a aussi pu former plusieurs de nos médecins éthiopiens à cette opération particulière. Nous avions beaucoup de visiteurs. Nous pouvions également compter sur un bon chirurgien éthiopien, qui était le filleul de l’Empereur Haile Selassie et qui avait fait ses études à Édimbourg.

Q: L’un de vos collègues a dit un jour: «il n’est pas facile de trouver un chirurgien qui soit à la fois suffisamment qualifié pour pratiquer la chirurgie des fistules obstétricales mais qui soit également motivé pour travailler dans les pays pauvres». Qu’est-ce qui vous a motivée toutes ces années?

R: Mon mari était aussi motivé que moi. Nous sommes venus ensemble avec le même désir d’aider les habitants d’un pays en développement et c’était notre motivation. Je crois que c’est la foi qui nous a guidés. En fait, j’adore mon travail et j’aime les gens. Je n’ai jamais eu l’impression d’être marginalisée ou que quelque chose me manquait. À l’époque, Addis-Abeba était une ville très intéressante, nous étions de nombreux médecins au sein d’une importante communauté d’expatriés.

Q: Vous avez été invités par le gouvernement à travailler à Addis Abeba pour un contrat de trois ans en 1959 et vous n’avez plus quitté le pays. Comment avez-vous pu continuer à travailler pendant les années troublées de la révolution, du conflit et de la guerre?

R: Nous avons effectivement traversé une mauvaise période mais nous ne pouvions pas partir. Qui aurait fait fonctionner l’hôpital? Qui se serait occupé de ces femmes? On nous appelait pour nous dire: «Le dernier avion part demain soir, êtes-vous prêts?». Mon mari et moi nous répondions: «Non, nous ne partons pas, nous restons». Le professeur de pathologie était un Anglais, avec sa femme ils sont restés chez nous quelque temps; nous habitions dans l’enceinte de l’hôpital. Nous avons essuyé des coups de feu et des balles entre autres. Un jour, une balle a atterri dans notre salon. La directrice de l’école anglaise m’avait appelée pour me dire: «Voulez-vous venir vous abriter dans les locaux de l’Ambassade britannique?» Moi j’ai répondu «Non, je reste à l’hôpital», puis la balle a traversé le toit et est venue se planter là où j’étais assise sur le canapé, je lui ai alors dit «Je pense que vous m’avez sauvé la vie, en me levant pour répondre à votre coup de téléphone j’ai évité une balle.» Ce n’était qu’une balle perdue, elle ne me visait pas. Nous étions limités dans nos mouvements et nous ne pouvions pas quitter Addis-Abeba sans une autorisation, nous devions traverser des points de contrôle et nous avions des coupons pour acheter du pain. Le plus difficile était de se procurer de la nourriture pour les patientes. Mais nous n’avons jamais renvoyé de patientes, toutes ces années difficiles, l’hôpital a toujours été plein. Je ne pense pas que nous ayons jamais été en réel danger.

Q: Pourquoi, parce que vous dispensiez des services de santé?

R: Oui, et parce que nous ne faisions pas de profit. Notre hôpital dépendait d’œuvres caritatives, ce qui allait entièrement à l’encontre des idées communistes. Un jour, nous avons vu arriver à l’hôpital, vers la fin du régime, une quantité de soldats blessés dans des bus et l’on nous a ordonné de les soigner. Mon mari, très habilement, a répondu qu’il n’avait pas d’appareil de radiographie (ce qui était vrai alors, nous en avons un depuis). Certains soldats devaient avoir des fractures, aussi a-t-il déclaré: «Vous feriez mieux de vous rendre à l’hôpital pour lépreux, ils en ont un là-bas». C’étaient véritablement des temps troublés. Nous n’avons jamais arrêté de travailler et nous pouvions compter sur notre personnel éthiopien très loyal et heureux d’être là. Mais tout le monde avait peur car il y avait des espions, même dans l’enceinte de l’hôpital, aussi nous devions faire attention à ce que nous disions. Puis mon mari est décédé en 1993 alors que la révolution venait de se terminer.

Q: Dans votre livre, vous dites que votre travail est important mais qu’il est plus important de prévenir les fistules que de les guérir. Pourquoi ne fait-on pas davantage pour prévenir ce terrible traumatisme de l’accouchement?

R: Dans les villes d’Éthiopie, vous ne voyez jamais de fistules obstétricales parce qu’il y a des médecins. C’est bien sûr la réponse. Les gynécologues savent quoi faire. Les hôpitaux de campagne sont presque totalement dépourvus de médecins; beaucoup ont quitté le pays. Nous devrons augmenter les salaires et améliorer les conditions de vie des médecins en milieu rural. Notre école de sages-femmes a été créée pour prévenir le problème des fistules. Mais nous aurions pu envoyer des sages-femmes dans tout le pays, à qui auraient-elles pu adresser une femme à qui il fallait pratiquer une césarienne? Il aurait fallu créer des salles d’opération dans tous les centres de soins prénatals et apprendre aux sages-femmes à pratiquer des césariennes; mais beaucoup d’autres problèmes peuvent se poser, il ne suffit pas de faire une incision et de sortir l’enfant. La femme peut perdre beaucoup de sang ou présenter une éclampsie. La sage-femme doit pouvoir s’adresser à un gynécologue en cas de problème.

Q: Les agents de vulgarisation sanitaire peuvent-ils aider?

R: Ils font du bon travail. Ils repèrent souvent les femmes qui peuvent présenter des problèmes lors de l’accouchement (accouchement dystocique) et les adressent aux centres de santé. Mais parfois il n’y a qu’un médecin généraliste qui ne peut pas pratiquer une césarienne. Certains cependant le font mais, faute de formation adéquate, parfois, en clampant les artères pour éviter l’hémorragie, ils peuvent par erreur clamper l’urètre. Nous devons ensuite réparer les dégâts.

Q: S’agit-il d’un problème récent?

R: Oui, désormais de nombreux généralistes gèrent des hôpitaux, mais dans la plupart de cas, s’ils ne pratiquent pas de césariennes, les femmes continuent de mourir.

Q: Les choses vont-elles dans le bon sens compte tenu de la campagne de lutte contre les fistules mise en place depuis 2003, de la publication des lignes directrices de l’OMS pour la prise en charge clinique des fistules obstétricales et de la publication par la Fédération internationale de Gynécologie et d’Obstétrique, l’International Society of Obstetric Fistula Surgeons et d’autres des premières lignes directrices sur la chirurgie réparatrice des fistules obstétricales?

R: On a sans doute davantage pris conscience du problème des fistules obstétricales et l’on sait mieux les traiter aujourd’hui, mais ces initiatives n’apportent pas une grande différence en Éthiopie en ce qui concerne la prévention. Je sais que la situation s’est améliorée au Kenya et en République-Unie de Tanzanie. Le problème des fistules obstétricales peut être évité grâce à de meilleurs moyens de transport en milieu rural pour permettre aux femmes sur le point d’accoucher d’être évacuées, et grâce à de bons services de soins de santé maternelle. L’Éthiopie est un pays où les communications sont difficiles. C’est un très beau pays de contrastes, à la fois montagneux et désertique et la population est énorme. Lorsque nous sommes arrivés elle était de 20 millions d’habitants, elle dépasse désormais les 90 millions.

Q: Dans votre livre, vous racontez que vous devez quémander les dons pour continuer à faire tourner vos hôpitaux et que vous auriez besoin d’un financement durable?

R: C’est parce que nous avons tant à faire maintenant. L’argent arrive mais nous avons besoin de 4,5 millions de dollars (US $) par an pour financer l’hôpital et l’école de sages-femmes d’Addis-Abeba et cinq hôpitaux dans les principales provinces du pays où les femmes de milieu rural se rendent. C’est beaucoup d’argent.

Q: Vous parlez aussi de vos efforts pour trouver un successeur, avez-vous progressé?

R: Oui, il faut être très motivé pour faire ce travail. Nous avions un médecin qui dirigeait notre centre de Yirgalem dans le sud du pays. C’est maintenant notre directeur médical, il est extrêmement compétent et a peu de chances de s’en aller. Nous versons de bons salaires mais nous avons besoin d’argent pour fidéliser les médecins. Notre directeur médical est excellent mais nous avons du mal à lui trouver un logement à Addis-Abeba, car les loyers sont terriblement élevés.

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