Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Assurance-maladie à base communautaire: rappelez-moi pourquoi sommes-nous là?

Amal Shafik a & Bart Criel b

a. Institut de Santé publique, Université de Heidelberg, Heidelberg, Allemagne.
b. Département de Santé publique, Institut de Médecine tropicale, Anvers, Belgique.

Correspondance à adresser à Amal Shafik: amalshafik@gmail.com

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2011;89:622-622. doi: 10.2471/BLT.11.089755

Lorsque l’on réfléchit aux problèmes que pose une assurance-maladie à base communautaire, on pourrait se croire dans un film. Le commandant en chef d’une armée, qui a perdu de nombreuses batailles et des milliers de vies de soldats, demande à son lieutenant: «Rappelez-moi: pourquoi sommes-nous là?» Bataille après bataille, la guerre est devenue une fin en soi et le but ultime, qui était de parvenir à la paix et à la stabilité a été oublié. En d’autres termes, les moyens sont devenus une fin.

De même, s’agissant des régimes d’assurance-maladie à base communautaire, la multitude d’exigences logistiques que supposent la mise en place, la gestion et le maintien de ces systèmes semble avoir pris le pas sur l’objectif originel – la santé et le bien-être d’une communauté particulière et de ses membres. En outre, la mise en place d’une assurance-maladie à base communautaire dans les pays à faible revenu, notamment en Afrique subsaharienne est trop rigide: elles sont souvent conçues de façon standardisée et manquent de la souplesse nécessaire pour s’adapter aux conditions locales.

L’histoire de l’assurance-maladie à base communautaire remonte à la Conférence d’Alma-Ata en 1978, lorsque les ministres de la santé se sont engagés à réformer les systèmes de santé et à étendre les soins de santé primaires universels aux pauvres. Ils n’y sont pas parvenus faute de ressources et de volonté politique. Par la suite, l’Initiative de Bamako en 1987 a encouragé l’introduction du paiement par l’usager et d’une participation de la communauté et de la gestion par celle-ci des soins primaires en Afrique pour parvenir à une couverture universelle.1 Ces politiques ont cependant dû être progressivement abandonnées car le paiement par l’usager excluait des soins les populations les plus vulnérables.

L’assurance-maladie à base communautaire – une assurance volontaire, à but non lucratif, reposant sur une éthique d’aide mutuelle – est apparue comme une alternative au paiement par l’usager. 2,3 Elle a principalement pour but de combler les écarts en matière d’accès et de protection sociale entre les personnes bénéficiant de systèmes classiques d’assurance et celles qui doivent payer les soins de leur propre poche. La Banque mondiale prétend que le financement de la santé à base communautaire est efficace pour protéger de nombreuses populations à faible revenu contre le coût de la maladie.4

Après deux décennies d’expérimentation de divers modèles d’assurance-maladie à base communautaire, une question revient fréquemment, à savoir si ces régimes restent fidèles à leur objectif initial de service à la communauté. La réponse à cette question dépendra de ceux qui évaluent leur efficacité – ceux qui gèrent les caisses ou les bénéficiaires? Les régimes mis en place et gérés par la communauté ayant pour but de desservir cette même communauté, ne devrait-il pas s’agir des mêmes personnes? Malheureusement, ce n’est pas toujours le cas.

Les critères de performance des caisses privées d’assurance à but commercial sont parfois appliqués aux régimes d’assurance-maladie à base communautaire, en ignorant le plus souvent des différences essentielles telles que la finalité, la logique qui sous-tend la gestion de la caisse et le cadre de valeurs de référence sur lequel s’appuient les décisions relatives à l’efficacité et à l’efficience. Le succès ou l’échec devraient être évalués, au moins en partie, au moyen d’outils et de résultats différents. C’est dans ce sens que nous devrions réexaminer la notion d’antisélection dans le contexte de l’assurance-maladie à base communautaire.

Le terme «antisélection» est généralement utilisé pour décrire les cas dans lesquels les clients éventuels connaissent mieux leur état de santé et leur niveau de risque que les assureurs. On peut citer par exemple un système de prépaiement auquel ont principalement souscrit des femmes en âge de procréer pour recevoir des soins de maternité dans une communauté en République démocratique du Congo.5,6 S’il peut être utile de maîtriser l’antisélection pour contribuer à la durabilité financière, son utilisation comme principe opérationnel pour guider la prise de décisions sur la façon de gérer les systèmes peut en fait détourner les régimes d’assurance-maladie à base communautaire de leur intention première qui était de servir la communauté dans un esprit de solidarité.

L’assurance à but commercial considère l’antisélection comme un risque important qui doit être maîtrisé, sinon éliminé, au moyen d’une stratégie consistant généralement à exclure ou à décourager les personnes présentant des risques du point de vue des soins de santé – et donc des coûts – plus élevés. De nombreux régimes d’assurance-maladie à base communautaire ont utilisé certaines de ces méthodes, notamment les délais d’attente et les clauses contractuelles relatives à l’assurance ménage, pour contrer l’antisélection. Si ces méthodes peuvent avoir contribué à financer certains dispositifs, elles ont également contribué à accroître les souffrances des malades et/ou à exclure les personnes les plus défavorisées d’un système de couverture abordable.

Cela est donc en contradiction avec le but même et le cadre des valeurs de l’assurance-maladie à base communautaire, qui consiste fondamentalement à étendre la protection financière. Si les caisses doivent être économiquement viables, se polariser sur l’antisélection c’est prendre les problèmes à l’envers. Au contraire, l’accent devrait être mis sur des mécanismes de financement novateurs tels que les primes subventionnées par l’État pour les plus pauvres, comme cela se fait au Ghana et au Rwanda. Cela doit être fait de façon très prudente de façon à ne pas perturber la dynamique de solidarité locale.

Les économistes de la santé devraient se concentrer sur la mise au point d’un modèle commercial différent pour les régimes d’assurance-maladie à base communautaire pour leur permettre de rester fidèles à leur objectif premier tout en demeurant financièrement viables et durables. Il est essentiel de relever ce défi si l’on veut aller vers l’assurance-maladie universelle mais on ne devrait jamais perdre de vue le bien-être et la participation de la communauté quelle que soit l’intervention envisagée. N’oublions jamais pourquoi nous sommes là!


Références

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