Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Fondation Bill & Melinda Gates: de la prise de conscience à l’action

Regina Rabinovich gère un portefeuille supérieur à 1 milliard de dollars de subventions liées aux travaux sur les maladies infectieuses à la Fondation Bill & Melinda Gates. Elle évoque avec Sarah Cumberland les difficultés et des succès relatifs aux activités consacrées à la santé mondiale.

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 2011;89:400–401. doi:10.2471/BLT.11.030611

Courtesy of the Bill & Melinda Gates Foundation

Regina Rabinovich dirige le service des maladies infectieuses du Programme de santé mondiale de la Fondation Bill & Melinda Gates. Avant de rejoindre la Fondation en 2003, Mme Rabinovich a occupé divers postes liés à la conception de vaccins au National Institute of Allergy and Infectious Diseases (Institut national pour l’Allergie et les Maladies infectieuses des Etats-Unis d’Amérique). En 1999, elle devient Directrice de l’initiative pour un vaccin antipaludique du Programme PATH, projet financé par la Fondation pour faire progresser la mise au point d’un vaccin contre le paludisme. Elle est titulaire d’un diplôme de médecine de la Southern Illinois University (Université de l’Illinois du Sud) et d’une maîtrise de santé publique de la University of North Carolina (Université de la Caroline du Nord) à Chapel Hill.

Q: L’argent pour traiter autant de problèmes de santé publique dans le monde étant limité, comment la Fondation Gates décide-t-elle où allouer les fonds?

R: La Fondation Gates prend un problème en main, que ce soit le paludisme, la pneumonie ou le VIH, et élabore une stratégie suffisamment longue pour recenser les problèmes et les solutions potentielles. Nous examinons qui sont les partenaires et où nous pouvons intervenir pour obtenir le plus grand impact. La consultation peut prendre plusieurs mois: il s’agit de faire le point sur ce que le monde tente pour résoudre ce problème et sur ce que la Fondation peut entreprendre pour atteindre l’objectif. Nous devons adopter des décisions difficiles au sujet de ce que nous faisons et de ce que nous ne finançons pas.

Q: Pouvez-vous citer un exemple de la manière dont la Fondation travaille sur les projets existants?

WHO/R Barry

R: L’un des premiers projets de la Fondation en Chine a concerné l’Institut de Produits biologiques de Chengdu qui avait mis au point un vaccin contre l’encéphalite japonaise dix ans auparavant. Il existait déjà plusieurs vaccins, mais celui-ci est un vaccin vivant atténué à dose unique qui a prouvé son innocuité et qui peut être utilisé dans les pays en développement. Cette société produisait et exportait déjà le vaccin mais elle avait besoin d’aide dans la préparation des données cliniques pour obtenir une présélection de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) autorisant son achat par l’UNICEF (Fonds des Nations Unies pour l’Enfance) et la GAVI [anciennement Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination]. La Fondation Gates est entrée en lice et a contribué à financer des études pour ajouter des données au dossier clinique et accélérer les processus de production de la société. Nous nous sommes appuyés sur la Fondation Rockefeller qui avait investi dans la recherche initiale au cours de la décennie précédente. Comme dans de nombreuses autres situations, nous n’agissons pas seuls. Tous nos projets appartiennent à un nombre limité de personnes. Nous sommes une organisation qui accorde des subventions. Nous travaillons dur mais ne faisons concrètement rien. Ce sont nos partenaires qui font tout le travail!

Q: Si la Fondation Gates ne fait concrètement rien, dans quelle mesure «donne-t-elle le ton»? Quel est le degré d’indépendance dont vos partenaires bénéficient pour établir leurs projets et les exécuter comme ils l’entendent?

R: En tant qu’organisation qui accorde des subventions, nous ne mettons pas en œuvre les projets. Nous n’avons pas de laboratoires – les projets relèvent des universités et des sociétés. Nous n’achetons pas de produits de base – l’UNICEF et les pays le font. Nous n’administrons pas de vaccins – les pays le font. Nous n’élaborons pas de politiques pour les pays – c’est le travail de l’OMS. Toutefois, par rapport à d’autres bailleurs de fonds, nous participons davantage à la formulation des propositions ainsi qu’à la négociation de produits et de délais tout en veillant à ce que les ressources correspondent à la tâche attendue. Nous souhaitons que notre contribution ait l’impact le plus large possible. La santé mondiale étant répartie entre plusieurs disciplines, il nous arrive de réunir des partenaires pour forger de nouvelles alliances. Cela peut, il est vrai, créer des tensions, mais c’est à notre personnel qu’il incombe de créer de la valeur ajoutée. Sur le long terme, nous serons jugés sur les résultats de notre financement.

Q: La Fondation a-t-elle financé des projets qui n’ont pas réussi?

R: Nous essayons de tirer des enseignements des erreurs que nous commettons – il s’agit là d’un élément essentiel de notre stratégie annuelle et de l’examen de notre programme. Soyons clairs, toutefois, en disant qu’un échec ne signifie pas nécessairement l’absence de succès. Nous faisons des investissements qui sont risqués parce qu’ils pourraient éventuellement générer des résultats importants.

Q: Comment avez-vous vu évoluer la santé mondiale durant votre carrière?

R: Il y a eu un regain d’intérêt et les chercheurs fondamentaux ont commencé à lancer les universités dans l’étude de la science et de la technologie liées à la santé mondiale. À l’avenir, nous aurons besoin de diversifier davantage les acteurs et de faire appel non seulement à des professionnels issus des écoles de santé publique, mais également à des titulaires de maîtrises en gestion des entreprises (MBA) dotés d’une expérience en gestion et finance, des ingénieurs et des développeurs de logiciels. Les problèmes que nous rencontrons en matière de santé publique n’exigent pas seulement des compétences en sciences et en santé publique, mais aussi des disciplines permettant de trouver des solutions propices à un impact sur le terrain. Nous avons également constaté l’engagement actif de l’industrie pharmaceutique, y compris l’expansion de fabricants de grands volumes de produits de qualité, qui reconnaissent leur rôle concernant la recherche de solutions et qui accélèrent celles-ci pour répondre aux besoins mondiaux. Par exemple, l’approvisionnement en médicaments contre le VIH/sida, l’engagement concernant la mise au point d’un nouveau schéma thérapeutique associé contre la tuberculose et la fabrication à grande échelle de combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA). Si nous repensons au stade où nous étions en 1995, nous avons été témoins d’une révolution en matière de santé mondiale.

Q: Pourquoi y a-t-il eu un regain d’intérêt porté à ces questions?

R: Nous pourrions attribuer cet intérêt pour la santé mondiale en partie au développement des technologies de l’information. Il y a vingt ans, il était très difficile de visualiser ce qui se passait à Tombouctou. Aujourd’hui, il vous est possible d’avoir une vidéoconférence avec les habitants, et vous pouvez «tweeter» votre message au monde entier. La technologie nous permet de visualiser directement au quotidien les problèmes qui affectent le reste du monde. Ce qui a amené les citoyens, notamment aux États Unis d’Amérique, à avoir une meilleure connaissance du monde alentour. Lorsque j’ai commencé à parler aux gens du paludisme, ceux ci étaient horrifiés d’apprendre qu’un million d’enfants en mouraient chaque année. Ils pensaient que le paludisme avait été éradiqué parce que les États-Unis ne sont pas touchés. Certains croyaient qu’il existait un vaccin ou qu’il s’agissait d’une maladie tropicale rare. Les gens en dehors de la communauté des maladies infectieuses n’avaient aucune idée que, non seulement le paludisme avait un tel impact, mais aussi qu’il était curable et évitable. À partir du moment où vous trouvez une solution à un problème, les gens se sentent capables de s’intéresser à la question.

Q: Est-ce que le fait de donner aux gens les moyens d’agir fait partie intégrante de la philosophie de la Fondation Gates?

R: Cela remonte aux racines de la création de la Fondation: Bill et Melinda Gates avaient lu un document sur le vaccin antirotavirus auquel leurs enfants avaient eu accès. Ils se sont rendu compte que les enfants les plus pauvres du monde, qui comptaient des taux de mortalité beaucoup plus élevés, n’avaient pas accès, eux, à ce vaccin. Une grande part des travaux de la Fondation tient à une question d’opportunité, à savoir entrer en scène au bon moment. Nous n’avons pas mis au point les vaccins antirotavirus ou antipneumococciques originaux. Ces outils existaient déjà. Nous avions déjà des données sur l’efficacité des moustiquaires imprégnées d’insecticide et des CTA contre le paludisme bien avant que ces méthodes ne soient mises en œuvre. Ce qui était nécessaire, c’était un financement pour soutenir les politiques gouvernementales et pour les mettre en œuvre au niveau des pays.

Q: La plupart de vos travaux ont trait à la mise au point et à l’administration de vaccins. À votre avis, quelles sont les principales difficultés dans ce domaine?

R: Il y a dix ans, on notait un ralentissement des programmes de vaccination. La couverture vaccinale systématique baissait et les pays les plus pauvres n’adoptaient pas les nouveaux vaccins, tels que le Hib [Haemophilus influenzae type b], les vaccins antipneumococciques et antirotavirus, que le reste du monde utilisait déjà. Nous assistions à un changement de la couverture vaccinale, celle-ci étant la plus faible dans les endroits où les vaccins auraient eu le plus fort impact. Aujourd’hui, les plans des pays relatifs à l’introduction de vaccins sont mis en œuvre à la suite d’un accroissement du financement, ce qui contribue directement à la diminution de la mortalité infantile. Naturellement, cette tâche est loin d’être achevée. Du côté de la vaccination systématique, la rougeole joue malheureusement le rôle du canari dans la mine d’or – en nous faisant savoir, rapidement, que nous prenons du retard. Des épidémies de rougeole sont prévisibles si le taux de couverture de la population par l’administration de deux doses n’est pas suffisamment élevé.

Q: Qu’en est-il des vaccins concernant des maladies que nous ne voyons pas dans les pays à revenu élevé?

R: Une autre difficulté à laquelle nous sommes confrontés est la mise au point et la livraison de vaccins pour des maladies qui existent principalement dans les pays pauvres. Par exemple: l’encéphalite japonaise, la méningite épidémique au Sahel et même la poursuite de la livraison d’anciens vaccins tels que celui contre la fièvre jaune. Ces maladies pouvant se présenter comme des épidémies, elles sont souvent prioritaires pour les pays d’endémie, même s’il est difficile de maintenir la vaccination entre les épidémies. L’élaboration du vaccin contre la méningite A dans le cadre du partenariat Organisation mondiale de la Santé (OMS)-PATH est un grand exemple de mise au point d’un produit qui réponde aux besoins des pays.

Q: Vous estimez que le projet contre la méningite A est l’un des points marquants de votre carrière jusqu’ici. Pourquoi?

R: La Fondation Gates a commencé à financer ce projet en 2001. Personnellement, j’ai trouvé gratifiant de faire partie de l’équipe qui a contribué à cette proposition (pendant que j’étais à PATH), depuis la négociation du budget projeté avec la Fondation jusqu’à la participation au groupe qui s’est rendu au Burkina Faso pour le lancement en décembre dernier. Ce groupe comprenait le Directeur général de l’OMS [Margaret Chan], Tachi Yamada [Président du Programme de santé mondiale à la Fondation Gates] et le Président du Burkina Faso. Un très grand nombre d’enfants étaient présents ce jour-là aussi. L’objectif consistait à vacciner la population cible, âgée d’un à 29 ans, en 10 jours, or cela a été accompli en 8 jours! J’ai été très impressionnée par la manière dont les pays eux-mêmes se sont réunis pour décider lesquels d’entre eux seraient les trois premiers à introduire cette vaccination, car l’approvisionnement en vaccins était limité à la première année. Maintenant, nous commençons à recevoir des données sur la façon dont la méningite A a régressé depuis le lancement. Jusqu’ici, on n’a compté que deux cas au Burkina Faso. Naturellement, nous devons attendre d’autres résultats car nous ne voulons pas annoncer prématurément que nous avons réussi. Ces pays mènent une très bonne surveillance dorénavant et constatent d’autres types de méningite mais pas de cas de méningite A alors que c’étaient des endroits qui étaient frappés tous les ans par des épidémies. Le monde rencontre de réelles difficultés en matière de santé mais heureusement nous disposons également de solutions réelles. Je crois que nous avons de bonnes raisons d’être optimistes.

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